Гастропарез - задержка опорожнения желудка. Что задерживается опорожнение желудка? Гастропарез – серьёзный бизнес, хотя и «излечим»

Задержка опорожнения желудка относится к неспособности желудка правильно размалывать и ломать пищу, прежде чем она попадает в кишечник. Почти во всех случаях состояние возникает из-за повреждения нерва, который контролирует мышцы живота, называемые блуждающим нервом. Желудочные мышцы остаются частично или полностью парализованными, когда блуждающий нерв неактивен, что сильно влияет на пищеварение. Это состояние трудно поддается лечению, но поддержание специализированной диеты и прием лекарств, отпускаемых по рецепту, могут облегчить вздутие живота, спазмы, тошноту и другие симптомы.

Когда пища попадает внутрь, мышцы в желудке сбивают содержимое и размалывают твердые частицы на мелкие мягкие кусочки. Содержимое затем высвобождается в кишечник для извлечения питательных веществ и отходов процесса. Если блуждающий нерв поврежден или разорван, мышцы не могут помочь разрушить твердые тела. Пища очень медленно разрушается кислотами желудка, что приводит к задержке опорожнения желудка.

Врачи выявили несколько потенциальных факторов риска развития задержки опорожнения желудка. Долгосрочный диабет является наиболее распространенной причиной, так как болезнь медленно ухудшает блуждающий нерв и другие нервы в организме. У некоторых людей возникают проблемы с опустошением желудка после операции на желудке или пищеводе из-за непреднамеренного повреждения блуждающего нерва. Пациенты, которые принимают препараты, подавляющие нервные системы, для других расстройств находятся под угрозой. Редко, тяжелая бактериальная или вирусная инфекция желудка может надолго истощать мышцы живота.

Наиболее распространенными симптомами задержки опорожнения желудка являются частые приступы вздутия живота, абдоминальные судороги, тошнота и рвота, которые начинаются после еды и могут длиться в течение нескольких часов. Поскольку твердые вещества не могут быть немедленно обработаны, люди часто чувствуют себя полными после приема очень маленьких порций пищи. Если состояние не лечится, человек может испытывать значительную потерю веса и недоедание.

Врач может диагностировать это состояние, выполнив ряд специализированных тестов. Обычный тест, называемый исследованием опустошения желудка, включает в себя прием радиоактивного маркера, который можно проследить по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия также может быть полезна для проверки непереваренных твердых веществ в желудке. Врач обычно выполняет абдоминальный рентген, а также исключает другие возможные причины, такие как раковая опухоль или врожденный дефект.

Лечение отсроченного опорожнения желудка зависит от тяжести проблем пищеварения и сопутствующих симптомов. Большинство пациентов обращаются к клиническим диетологи, чтобы разработать индивидуальные планы диеты. Мягкие продукты, пищевые добавки, витамины и большое количество жидкостей обычно рекомендуются для предотвращения недоедания и облегчения пищеварения. Если диабет окажется основным фактором, пациенту может потребоваться начать или корректировать меры по лечению инсулина. Кроме того, врачи обычно назначают лекарства для борьбы с тошнотой и рвотой. Хирургия для расширения открытия желудка считается окончательным вариантом, если консервативные методы лечения неэффективны.

Опорожнение желудка происходит благодаря интенсивным перистальтическим сокращениям антрального отдела. В то же время опорожнению противостоит разная степень сопротивления привратника.

Интенсивные перистальтические сокращения в антральной части желудка во время его опорожнения. Насос привратника. Большую часть времени слабые ритмические сокращения желудка работают в основном для перемешивания пищи с желудочным секретом. Тем не менее, около 20% времени, пока пища находится в желудке, сокращения становятся более выраженными, начинаясь в средней части желудка и распространяясь по направлению к его нижней части.

При этом сокращения уже не такие слабые, как при перемешивании, а представляют собой стойкие перистальтические волны с сильными круговыми сокращениями, способными вызвать опорожнение желудка. По мере того как желудок постепенно становится все более пустым, эти сокращения перемещаются дальше вверх по телу желудка, поэтапно сдавливая пищу и добавляя эту пищу к химусу антральной части. Такие интенсивные перистальтические сокращения обычно создают давление, равное 50-70 см вод. ст., которое в 6 раз эффективнее обычного типа смешивающих перистальтических волн.

Если тонус привратника нормальный, то каждая стойкая перистальтическая волна выталкивает несколько миллилитров химуса в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, перистальтические волны помимо перемешивания желудочного содержимого также обеспечивают насосные действия, называемые насосом привратника.

Дистальным отверстием желудка является привратник . Круговой мышечный слой здесь становится на 50-100% толще, чем в предшествующих частях антрума, и он практически все время находится в слегка сокращенном состоянии, поэтому круговую мышцу привратника называют пилорическим сфинктером.

Несмотря на тоническое сокращение пилорического сфинктера , привратник обычно достаточно открыт для воды и другой жидкости, которые с легкостью переходят из желудка в двенадцатиперстную кишку. И наоборот, его сокращение обычно предотвращает прохождение частиц пищи, пока они не перемешаются с химусом до жидкой консистенции. Степень сокращения привратника повышается или снижается под влиянием нервных, рефлекторных и гуморальных сигналов, идущих от желудка и двенадцатиперстной кишки.

Частота опорожнения желудка регулируется сигналами из желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя сигналы, контролирующие переход химуса в двенадцатиперстную кишку, - более значимые, по частоте они не превышают ритм, при котором химус может перевариваться и всасываться в тонком кишечнике.

Эффект объема желудочного содержимого на частоту опорожнения. Увеличение объема пищи в желудке вызывает возрастание частоты его опорожнения. Но это возрастание происходит не по тем причинам, которые можно было бы ожидать. Это не повышение накопительного давления из-за увеличения объема пищи в желудке, поскольку при обычном колебании объема его повышение не вызовет значительного увеличения давления.

Тем не менее, растяжение стенки желудка вызывает местный миоэнтеральный рефлекс, что значительно активирует пилорическую помпу и в то же время расслабляет мышцы привратника.

Влияние гормона гастрина . Растяжение стенки желудка и наличие конкретных видов пищи в желудке, в особенности продуктов переваривания мяса, вызывает высвобождение из слизистой оболочки антрального отдела гормона, называемого гастрином. Это имеет потенциирущий эффект, обусловливающий секрецию желудочными железами высококислотного желудочного сока. Гастрин также обладает легким стимулирующим эффектом на моторную активность тела желудка. Наиболее важным представляется увеличение активности пилорической помпы. Таким образом, он также, вероятно, содействует и опорожнению желудка.

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой.Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

Задержка опорожнения желудка приводит к чувству его распирания, вздутию, затем - к тошноте и рвоте.

Возможные причины задержки опорожнения желудка

Механическая обструкция:

• Стеноз привратника: гипертрофический стеноз привратника взрослых, пептическая язва желудка, рак желудка, инородное тело.
• Опухоль двенадцатиперстной кишки.
• Заболевания поджелудочной.

Нарушения моторики желудка :

• Невропатия автономной иннервации: сахарный диабет, синдром Шая-Дрейджера.
• Инфильтрация стенок: амилоидоз.
• Сосудистые заболевания: склеродермия.
• Послеоперационные осложнения: ваготомия, обходной анастомоз по Ру.
• Побочное действие лекарственных средств: холинолитики, опиаты, трициклические антидепрессанты.
• Другие причины: вирусная инфекция (ЦМВ), травма (например, черепно-мозговая травма), дерматомиозит, беременность, миотоническая мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона, гипотиреоз, невротическая анорексия.

Диагностика опорожнения желудка

Механические обструкции можно выявить с помощью эндоскопии или рентгеноскопии с контрастированием барием. Для прямой оценки скорости выведения пищи из желудка и состояния его моторики применяют неинвазивные изотопные методики. Существуют отдельные типы изотопных меток для оценки скорости выведения жидкостей и твердой пищи. Есть сообщения о том, что можно выявлять случаи нарушения моторики желудка по сдвигам в его электрической активности [электрогастрография (ЭГГ)]. Однако широкого распространения ЭГГ в реальной клинической практике не получила - пока не разработаны ясные критерии характера изменений по данным ЭГГ, способных служить диагностическим критерием.

Ваготомия

После ваготомии нарушается процесс рецептивного расслабления мышц стенок желудка. В результате скорость выведения из желудка жидкостей, особенно гиперосмотических, существенно возрастает. В то же время выведение твердой пищи угнетается.

Тяжелые и трудно устранимые нарушения процесса опустошения желудка развиваются при диабетическом гастропарезе.

Опорожнение желудка и функциональная диспепсия

Достаточно большое количество клинических наблюдений указывает на то, что у 40% больных, страдающих функциональной диспепсией, выявляют нарушения моторики желудка. Однако насколько значимы эти нарушения в генезе симптоматики диспепсии и насколько эффективно будет применение при ней лекарственных препаратов, усиливающих моторную функцию желудка, до сих пор неясно. Существуют также данные, согласно которым задержки опорожнения желудка могут быть результатом вирусных инфекций, в частности инфицирования ЦМВ или HSV.

Лечение опорожнения желудка

Нужно отметить, что нарушения моторики желудка трудно поддаются лечению. К лекарственным препаратам, активирующим моторику желудка (прокинетикам), относят антагонисты рецепторов дофамина (метоклопрамид, домперидон), антибиотики-макролиды (эритромицин). Применение с этой целью холиномиметиков и ингибиторов холинэстеразы не получило широкого распространения, а применения эффективного прокинетика цизаприда из группы замещенных бензамидов следует избегать - он может вызвать развитие сердечной аритмии. В настоящее время проходят испытания новые препараты-прокинетики: прукалоприд и тегазерод.

После еды желудок в норме опустошается через 1,5-2 часа. Но у людей с гастропарезом (поражением мышц желудка) этот процесс занимает гораздо больше времени. Режим переваривания пищи меняется, и это может вызвать неприятные симптомы, такие как изжога, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие.

Гастропарез случается, когда нервы в области желудка повреждены или не работают по каким-то другим причинам. Диабет – одна из самых распространенных причин гастропареза. Другими факторами риска могут быть некоторые расстройства нервной системы (болезнь Паркинсона и инсульт) и приём лекарств (циклических антидепрессантов, антагонистов кальция, обезболивающих на основе опиатов). Гастропарез также может развиться после хирургической операции на желудке.

КАК НАЛАДИТЬ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Ешьте часто и небольшими порциями

Устранить вздутие можно, изменив стиль питания – вы уменьшаете объём порций и увеличиваете количество приёмов пищи до 4-6 раз в день. Это одно из непременных условий лечебной диеты Стол №5 , разработанной доктором Мануилом Исааковичем Певзнером.

Правильно пережевывайте пищу

Желудок – это орган, который фактически дожевывает пищу. То есть если вы плохо измельчили её зубами, желудку придётся затратить бОльше усилий. Чтобы облегчить его работу в условиях гастропареза, пережевывать еду следует особенно тщательно.

Не ложитесь сразу после еды

Пища надолго останется лежать в желудке мёртвым грузом, если вы завалитесь на диван сразу после трапезы. Более того – с вероятностью 90% вы ощутите изжогу, потому что позиция лёжа способствует забросу пищи обратно из желудка в пищевод. Не стоит браться и за тяжелые физические упражнение – они также могут спровоцировать жжение в груди, тошноту и даже рвоту. Идеально – прогуляться на свежем воздухе или заняться другой лёгкой активностью, которая не даёт нагрузки на область живота.

Избегайте определенных продуктов

Ряд продуктов при гастропарезе нужно избегать, потому что их сложнее переваривать и от этого симптомы могут ухудшиться.

• Жирная пища (жирное мясо и молочные продукты);
• Продукты с высоким содержанием клетчатки (яблоки, апельсины, инжир, ягоды, брокколи, цветная капуста, зелёная фасоль, цельнозерновые, орехи и семена, бобы и чечевица);
• Продукты, которые тяжело пережевывать (орехи, семена, кукуруза, попкорн);
• Алкоголь, поскольку он значительно снижает скорость эвакуации пищи из желудка.

Полезные продукты

Пациенту с гастропарезом лучше, конечно, проконсультироваться с диетологом и составить индивидуальный список разрешенных продуктов. Но, как правило, медики рекомендуют употреблять в пищу:

• Фруктовое или овощное пюре, консервированные персики и груши, фрукты и овощи, прошедшие термическую обработку, соки;
• Супы и бульоны;
• Картофель, в том числе сладкий;
• Пшеница и рис;
• Белый хлеб, крекеры, макароны;
• Нежирное мясо и молочные продукты, яйца;
• Мясо птицы без кожи;
• Морепродукты;
• Тофу;
• Тунец.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При гастропарезе нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка. Чтобы её восстановить, логично принимать препараты, нормализующие моторику пищеварительной системы – прокинетики. Но не все подряд.

Метоклопрамид, он же церукал, не используется практически нигде в Европе и США, потому что вызывает целый ряд побочных эффектов. В России он должен использоваться только на скорой помощи в экстренных ситуациях, но по факту многие врачи продолжают его назначать. Другой прокинетик – мотилиум (домперидон) – нельзя детям, кардиологическим больным, пациентам, принимающим много лекарств. Его пьют не дольше одной недели в ограниченной дозировке 30 мг. В Штатах мотилиум давно под запретом, а в Европе и России разрешен с ограничениями.

Сергей Вялов, член Российской гастроэнтерологической ассоциации

В ряду безопасных и вместе с тем действенных прокинетиков медики выделяют итомед . Препарат восстанавливает общее направление движения в желудочно-кишечном тракте и избавляет вас от изжоги и других неприятных симптомов гастропареза.