Холецистэктомия виды доступов этапы оперативного лечения. Лапароскопическая холецистэктомия — ход операции. Какие встречаются осложнения после холецистэктомии

Пациент находится в положении лежа на спине. Пациент, операционная и весь инструментарий должны быть подготовлены к переходу к открытой операции, если возникнет такая необходимость. Хирург (1) стоит слева от пациента. Второй ассистент (2), задача которого - поддерживать лапароскоп, находится слева от хирурга. Справа от пациента стоят первый ассистент (3) и операционная медсестра (4), а справа от нее расположен инструментальный столик (5). Справа у головного конца операционного стола находятся телевизионный монитор (7), видеомагнитофон, блок управления телекамерой, осветитель и источник углекислого газа. Хирург (1) и второй ассистент (2) обращены лицом к телемонитору (7). Первый ассистент может наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева от головной части операционного стола (7). Анестезиолог находится в головной части стола (6). Некоторые хирурги предпочитают так называемую «французскую» позицию, когда больной находится в положении на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, между которыми располагается хирург.

Перед лапароскопией в брюшную полость необходимо инсуффлировать углекислый газ, используя иглу Veress с тупым обтуратором, снабженным предохранительной пружиной. Назначение тупого обтуратора - прикрыть срез иглы во время проведения ее через брюшину. Пациента укладывают в положение Trendelenburg с наклоном на 15-20", как показано на рисунке. Положение Trendelenburg при введении иглы Veress и наложении пневмоперитонеума не имеет большого значения. Но недостаточно опытным хирургам все же рекомендуется использовать именно эту позицию, чтобы свести к минимуму возможные осложнения. Пункцию иглой выполняют на уровне пупка, либо в его верхней или правой боковой складке.

Перед введением иглы в верхней пупочной складке производят разрез длиной 10 мм. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Подкожную клетчатку разъединяют пальцем или тупым инструментом. Двумя зажимами Backhaus захватывают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота по обе стороны от пупочной складки. Натяжение за эти зажимы вверх позволяет отделить переднюю брюшную стенку от внутренних органов брюшной полости. После этого через маленький разрез по верхнему краю пупка вводят иглу Veress, конец которой направлен вниз в сторону таза, как видно на рисунке. В момент проникновения иглы в брюшную полость отчетливо слышен щелчок защитного механизма иглы. Перед началом введения углекислого газа с помощью ранее описанных приемов необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости.

Для лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость обычно вводят четыре троакара: два диаметром 10-11 мм и два- диаметром 5 мм. Первый троакар диаметром 10-11 мм вводят через маленький разрез в верхней пупочной складке. Через этот канал вводят лапароскоп, предварительно удалив троакар. Затем в правый фланк по передней подмышечной линии вводят троакар диаметром 5 мм. Через него будет введен атравматический зажим для захватывания дна желчного пузыря и смещения печени кверху, что позволит хорошо видеть нижнюю поверхность печени и желчный пузырь. После этого по среднеключичной линии на расстоянии около 5 см от правой реберной дуги, вводят третий троакар диаметром 5 мм. Через этот канал вводят другой зажим, с помощью которого натягивают воронку, открывая треугольник Calot. И, наконец, в эпигастральной области на 4-5 см ниже мечевидного отростка и несколько вправо от срединной линии вводят четвертый троакар диаметром 10-11 мм. Через него будут вводить зажимы, крючки, шпатели, клипсы, ножницы, аспираторы-ирригаторы и т. д.

Введение первого троакара всегда опасно, потому что оно производится вслепую. С целью уменьшения вероятности ранения внутренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов рекомендуется поместить пациента в положение Trendelenburg с наклоном стола на 15-20°. Кроме того, как и при введении иглы Veress, зажимы Backhaus подтягивают вверх, чтобы увеличить расстояние между передней брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через разрез в верхней пупочной складке длиной 10 мм вводят первый троакар.

После введения первого троакара диаметром 10-11 мм удаляют обтуратор, присоединяют источник углекислого газа (В) и вводят лапароскоп (А), к которому подключены источник света (С) и камера (D). Затем изменяют позицию пациента из положения Trendelenburg с наклоном стола на 15-20° на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15-20° для смещения книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника. Кроме того, операционный стол наклоняют влево, чтобы сместить внутренние органы в сторону от операционного поля. Далее под видеолапароскопическим контролем обследуют брюшную полость и вводят три оставшихся троакара. Через переднюю подмышечную канюлю вводят атравматический зажим и захватывают им дно желчного пузыря. Для захвата воронки желчного пузыря через среднеключичный троакар диаметром 5 мм вводят еще один зажим. Диссектор проводят через эпигастральную канюлю диаметром 10 мм.

Атравматическим зажимом , введенным через переднюю подмышечную канюлю диаметром 5 мм, подтягивают желчный пузырь, смещая кверху печень, при этом нижний край печени и желчный пузырь становятся доступными обзору. Другим зажимом через среднеключичную канюлю диаметром 5 мм подтягивают вниз воронку желчного пузыря вниз, обнажая треугольник Calot.

Воронка желчного пузыря и пузырный проток выделены с помощью инструментов, проведенных через эпигастральный канал диаметром 10-11 мм. Пузырный проток выделен по периметру.

Пузырный проток перекрыт клипсой вблизи места его соединения с воронкой. Дистальнее клипсы микроножницами выполнен небольшой поперечный разрез передней стенки пузырного протока. Через этот разрез будет введен катетер для выполнения холангиографии.

В пузырный проток веден мочеточниковый катетер 4 F. Он зафиксирован клипсой таким образом, чтобы предупредить рефлюкс рентгеноконтрастного вещества, но не пережать его просвет. Катетер нужно вводить на глубину не более 3 см. Для того, чтобы облегчить выполнение интраоперационной холангиографии, разработано большое количество катетеров и клипс.

Все подготовлено для выполнения интраоперационной холангиографии с помощью катетера, направляемого специально разработанным для этих целей зажимом Olsen.

Катетер введен через пузырный проток с помощью зажима Olsen. Зажим Olsen отрегулирован по пузырному протоку для введения рентгеноконтрастного вещества. Перед инъекцией пациента нужно вывести из положения Trendelenburg. Дополнительно наклоняют операционный стол на 15° вправо, чтобы холангиографическоге изображение не накладывалось на позвоночный столб. Удаляют лапароскоп, для того чтобы избежать наложения других рентгеноконтрастных теней. Необходимо также изменить положение многоразовых металлических троакаров или использовать рентгенопрозрачные троакары. Когда приняты все эти меры предосторожности, под рентгенологическим контролем с усилителем изображения вводят 5 мл разведенного до 35% рентгеноконтрастного вещества. При этом контрастируется общий желчный проток и можно наблюдать функцию сфинктера Одди. Затем вводят еще 5 мл рентгеноконтрастного вещества для контрастирования оставшейся части общего желчного протока. Если проток расширен, необходимо ввести большее количество рентгеноконтрастного раствора.

Если при холангиографии обнаруживается нормальный проток без теней конкрементов и другой патологии, а раствор рентгеноконтрастного вещества свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, пузырный проток пересекают, предварительно наложив две клипсы на ближайшую к общему желчному протоку сторону. Пузырный проток необходимо пересечь вдоль пунктирной линии.

Необходимо избегать сильного натяжения желчного пузыря, чтобы не допустить разрыва пузырной артерии и кровотечения. Затем пузырную артерию пересекают в пределах треугольника Calot. Накладывают две клипсы проксимально и две - дистально, артерию пересекают вдоль пунктирной линии. Лигируют и пересекают артерию как можно ближе к желчному пузырю, если только она не видна так четко, как показано на рисунке, где ее пересекают дальше от желчного пузыря.

После пересечения пузырного протока и пузырной артерии начинают выделение желчного пузыря из его ложа с помощью инстументов для препарирования (крючков, шпателей и т.д.), подключенных к электрокаутеру. Выделение начинают от воронки и продолжают к телу и дну.

На рисунке изображено выделение тела желчного пузыря из его ложа. Очень осторожно производят гемостаз с помощью электрокаутера. Необходимо остановить истечение желчи из разорванных аберрантных желчных протоков.

Желчный пузырь почти полностью выделен, но его продолжают удерживать зажимом, что позволяет видеть ложе желчного пузыря. Для поиска кровоточащих участков и мест подтекания желчи ложе желчного пузыря орошают изотоническим раствором, который затем аспирируют. После этого указанные участки можно подвергнуть электрокоагуляции. Необходимо ограничивать орошение и аспирацию ложа желчного пузыря. Не рекомендуется производить ирригацию и аспирацию вблизи мест наложения клипс на пузырный проток и пузырную артерию из-за опасности их соскальзывания. Чтобы предупредить скопление жидкости в послеоперационном периоде, производят аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.

Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря , далеко зашедший . Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.

Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря

В операционной во время выполнения лапаро-скопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.

Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:

В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.

Лапароскопия жёлчного пузыря

Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями - лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.

Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.

Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:

• Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание - закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
• Малая травматичность оперативного вмешательства.
• Кратковременная госпитализация - 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
• Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
• Быстрое восстановление трудоспособности - в течение 20 дней.
• Следует отметить и ещё одно положительное качество методики - пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.

Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат - следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.

Недостатки лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.

Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.

Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность "всё пощупать руками".

Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.

Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: "разрежем - посмотрим".

Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря

Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:

• Тяжёлое общее состояние.
• Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
• Опухолевая природа заболевания.
• Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
• Повышенная кровоточивость.
• Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
• Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. "фарфоровый" жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
• Поздние сроки беременности.
• Наличие острого панкреатита.
• Перитонит - разлитое воспаление брюшной полости.

Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.

Дооперационное обследование

Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:

Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.

Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря

Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:

• за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
• в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
• после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
• для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
• утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом

Открытая холецистэктомия

Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических к лапароскопии.

Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.

Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.

И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.

Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?

Если камень в общем жёлчном протоке

Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.

В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии - интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.

До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром - синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.

Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:

• Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
• Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.

Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома - самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.

Читайте продолжение:

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.

Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

• Желчнокаменная болезнь.
• Острое и хроническое воспаление пузыря.
• Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
• Полипоз.
• Некоторые функциональные расстройства.

желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

• Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
• Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
• Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
• Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
2. Коагулограмму;
3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
5. Рентгенографию (флюорографию) легких;
6. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

• Нагноение послеоперационного шва;
• Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
• Истечение желчи;
• Повреждение желчных протоков во время операции;
• Аллергические реакции;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

а) Показание для холецистэктомии :
- Плановое : симптоматическая желчнокаменная болезнь.
- Альтернативные операции : лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : ультразвуковое исследование, гастроскопия, возможна внутривенная холангиография, рентгеноконтрастное исследование желудка (исключение язв и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
- Подготовка пациента : назогастральный зонд при остром холецистите или холедохолитиазе, периоперационная антибиотикотерапия при холецистите, холедохолитиазе, а также у пациентов старше 70 лет.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Желчеистечение, желчный свищ (0,5% случаев)
- Перитонит (0,1% случаев)
- Пропущенный камень (1% случаев)
- Повреждение желчного протока (0,3% случаев)
- Повреждение , двенадцатиперстной или ободочной кишки (0,1% случаев)
- Повреждение сосудов (воротной вены, печеночной артерии; 0,1% случаев)
- Абсцесс (0,2% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине (может потребоваться рентгенопрозрачный стол).

е) Доступ при холецистэктомии . Правый подреберный разрез, правый верхний поперечный разрез.

Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало

ж) Этапы холецистэктомии :
- Кожный разрез
- Диссекция треугольника Кало
- Обнажение пузырного протока
- Пересечение пузырного протока
- Пересечение пузырной артерии
- Ретроградная диссекция желчного пузыря
- Гемостаз ложа желчного пузыря
- Дренирование ложа желчного пузыря
- Антеградная («от дна») диссекция желчного пузыря

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Ход желчного протока очень вариабелен.
- Предупреждение: не путайте общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией.
- Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь, их необходимо перевязать с прошиванием.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента.
- При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ.

к) Послеоперационный уход после холецистэктомии :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 1 день, удалите дренаж на 2-3 день.
- Возобновление питания: жидкости перорально с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Оперативная техника холецистэктомии .

1. Кожный разрез . Сегодня открытая холецистэктомия является исключением. Тем не менее, определенные обстоятельства все еще требуют выполнения обычной открытой холецистэктомии (примерно 10% случаев) даже в эпоху лапароскопии. Лучше всего зарекомендовал себя поперечный разрез в правом подреберье. Традиционным доступом является правый подреберный разрез, но он дает менее благоприятный косметический результат.

2. Диссекция треугольника Кало . После вскрытия брюшной полости и введения двух печеночных ретракторов начинается диссекция под желчным пузырем в треугольнике Кало. Общий желчный проток и пузырный проток выделяются по направлению к желчному пузырю. Для этого рассекается покрывающая их брюшина, что позволяет ясно увидеть эти структуры.

3. Обнажение пузырного протока . После рассечения брюшины рекомендуется захватить желчный пузырь щипцами для тупфера и отвести его вентрально. Это способствует натяжению пузырного протока. Мелкие сопровождающие вены (часто впадающие в пузырный проток) пересекаются между лигатурами. Пузырный проток точно идентифицируется только тогда, когда общий печеночный проток будет четко виден выше места его слияния с пузырным протоком.

Идентификация основана на выявлении разницы диаметров протоков, прослеживании общего печеночного протока в краниальном направлении и отчетливой визуализации места слияния с пузырным протоком. Только после этого за пузырный проток можно провести зажим Оверхольта.

4. Пересечение пузырного протока . После уверенной идентификации пузырного протока его следует пересечь близко к общему желчному протоку между зажимами Оверхольта. Дистальная часть перевязывается с прошиванием; проксимальную часть можно просто перевязать. Если анатомическая ситуация неясна, или если есть признаки наличия камня в общем желчном протоке, то перед пересечением пузырного протока выполняется холангиография, чтобы рентгенологически увидеть общий желчный проток на всем его протяжении до двенадцатиперстной кишки.

Холангиография выполняется во всех случаях, когда интраоперационные данные не определенные или подозревается холедохолитиаз.

5. Пересечение пузырной артерии . Пузырная артерия обычно лежит в цефалическом направлении от пузырного протока, хотя бывают существенные отклонения, особенно связанные с ходом правой печеночной артерии и ее атипичным отхождением от общей печеночной артерии. Важно выявить ветвь, которая идет к желчному пузырю и перевязать ее в максимальной близости от него.

Перевязка выполняется между зажимами Оверхольта, с проксимальной стороны сосуд перевязывается с прошиванием.

6. Ретроградная диссекция желчного пузыря . После пересечения пузырного протока и пузырной артерии следующим этапом выполняется ретроградное отделение желчного пузыря от его ложа в печени, которое производится при осторожном потягивании за шейку пузыря в краниальном направлении. Фиброзные соединения с печенью пересекаются ножницами, а гемостаз выполняется диатермией. Отделение желчного пузыря от ложа может приводить к значительному кровотечению, особенно при тяжелых воспалительных изменениях, что потребует дополнительных мер для надежного гемостаза в паренхиме печени (швы, коагуляция и т.д.).

7. Гемостаз ложа желчного пузыря . Отделение желчного пузыря от его ложа производится постепенно ножницами и диатермией. Для того чтобы добиться надежного гемостаза ложа, необходимо потратить время. Это не всегда возможно при наличии тяжелых воспалительных изменений, и хирург может прибегнуть к местному прижатию и наложению гемостатических материалов (швы, тампонада марлевыми тампонами и т.д.).

8. Дренирование ложа желчного пузыря . После достижения гемостаза и повторного осмотра культей пузырного протока и пузырной артерии можно прибегнуть к дренированию подпеченочного пространства в тех случаях, когда это кажется необходимым. Идеальная холецистэктомия должна выполняться без дренажа. Дренажи показаны только в осложненных случаях.

9. Антеградная («от дна») диссекция желчного пузыря . В случаях плотных фиброзных сращений в области треугольника Кало лучшее представление об анатомии можно получить, выполняя антеградную диссекцию желчного пузыря (то есть, обнаруживая пузырный проток и пузырную артерию антеградно). Для этого желчный пузырь постепенно отделяется от ложа в печени, начиная от дна, в вентральном направлении, пока не будет полностью обнажен треугольник Кало. Здесь важно точно идентифицировать печеночный проток и правую печеночную артерию, чтобы избежать повреждения этих структур при выделении и отделении желчного пузыря.