Пластика пузырно-влагалищных свищей. Лечение пузырно-влагалищного свища

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.

Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:

• усовершенствование и оптимизация методов лечения;
• профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.

В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.

Материал и методы

С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.

Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.

При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.

Результаты и обсуждение

Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.

Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.

В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.

Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.

Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.

Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.

Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.

Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.

Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.

В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.

Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.

Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.

Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.

Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.

Общее заключение по вагинальному доступу

Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.

Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.

Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.

Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.

Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.

Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.

Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.

Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.

Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.

Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.

Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.

Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:

• уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
• мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
• комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).

Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических опера- ций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).

В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушер- ская травма. Затяжные роды, узкийтаз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.

Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злока- чественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев. Основными причинами их возникновения являют- ся несоблюдение установленных норм лучевой на- грузки и интервалов между сеансами, индивиду- альная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения. Все это приводит к нару- шению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.

В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетиче- ских материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Пузырно-влагалищный свищ

Среди мочеполовых свищей пузырно-влага-лищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.

Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.

Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.

В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов. Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.

В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.

После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.

Уретро-влагалищный свищ

Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.

Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения. При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.

Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.

Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10– 14 дней.

Мочеточникововлагалищный свищ

Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения.
Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.

Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника. В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит. При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед. после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.
Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%.

При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырноматочный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).

Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища.
Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной. Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.

Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.

Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов. Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивнопластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю

Определение

Пузырно-влагалищные свищи - наиболее часто встречающиеся приобретенные мочевые свищи. Наличие свища и предстоящее лечение часто вызывают значительное беспокойство. Свищ всегда возникает неожиданно, причиняет значительные неудобства, и, наконец, бывает следствием теургического вмешательства.

Причины

Удельный вклад тех или иных этиологических факторов пузырно-влагалищных свищей в разных странах неодинаков. Наиболее распространенная причина свищей в развитых странах - травмы мочевого пузыря во время гинекологических операций, обычно чрезбрюшинной гистерэктомии (75 %). Начальные этиологические факторы - влагалищная гистерэктомия и операции по поводу недержания мочи , например передняя кольпорафия. Родовая травма - редкая причина пузырно-влагалищных свищей.

В развивающихся странах, где акушерскую помощь оказывают в ограниченном объеме, пузырно-влагалищные свищи обычно возникают при длительных родах. Давление головки плода на переднюю влагалищную стенку и область треугольника мочевого пузыря приводит к некротическим изменениям. В отдельных случаях возникновение пузырно-влагалищных свищей обусловлено использованием акушерских щипцов или другого инструментария. Акушерские свищи часто имеют большие размеры расположены в дистальной части влагалища, но могут находиться и в его проксимальной части.

Другие причины пузырно-влагалищных свищей включают инструментальные исследования мочевых путей и половых органов, злокачественные новообразования органов малого таза (рак шейки матки и т. д.), воспалительные заболевания, лучевую терапию и травму.

Полагают, что причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии бывает непреднамеренное и нераспознанное рассечение стенки мочевого пузыря вблизи влагалищного свода, а также некроз ткани в области шва, захватывающего стенку как мочевого пузыря, так и влагалища.

Симптомы

Самая частая жалоба - постоянное выделение мочи из влагалища, хотя при небольших свищах подтекание мочи происходит периодически и зависит от положения тела.

При подозрении на пузырно-влагалищный свищ следует исключить другие причины подтекания мочи, включая недержание мочи при напряжении (уретральное), императивные позывы (пузырное) и парадоксальную ишурию.

У больных также отмечается рецидивирующий цистит, раздражение кожи промежности из-за постоянного мокнутия, грибковое поражение влагалища, изредка - боль внизу живота. При наличии пузырно-влагалищных свищей большого размера больные не в состоянии мочится, так как моча непрерывно поступает во влагалище.

Пузырно-влагалищные свищи после гистерэктомии или иных хирургических процедур являются после извлечения катетера из мочевого пузыря либо спустя 1-3 нед., когда из влагалища начинает выделяться моча.

Пузырно-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии, обычно расположенны высоко, на уровне влагалищного свода.

Пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии иногда проявляются через несколько месяцев или лет. Восстановительные операции в данном случае сопряжены со значительными трудностями из-за большого размера свищей, их сложности и сопутствующих нарушений мочеиспускания, обусловленных действием излучения на мочевой пузырь. При лучевом эндартериите в патологический процесс вовлек окружающие ткани, что ограничивает возможность реконструкции.

Диагностика

Проводится исследование анамнеза и физикальное исследование:

• чтобы уточнить расположение, размер и число свищей, всегда проводят осмотр влагалища с помощью зеркал;
• пальпация помогает обнаружить объемные образования и другую патологию органов малого таза. Эти данные учитывают при выполнении реконструктивных операций;
• оценивают степень воспалительных изменений в области свища, так как от этого зависят сроки хирургического вмешательства;
• для подтверждения пузырно-влагалищных свищей через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего или стерильное молоко и наблюдают за изменением цвета выделений из влагалища.

Проба с двумя красителями позволяет подтвердить наличие свища мочевого пузыря, а также исключить сопутствующий мочеточниково-влагалищный или уретровлагалишный свищ. Во влагалище помещают тампон. Больная принимает внутрь феназопиридин, а в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего. Если верхняя часть тампона окрашивается в желто-оранжевый цвет, это указывает на мочеточниково-влагалищный свищ. Синяя окраска средней части тампона свидетельствует о пузырно-влагалищных свищах, тогда как синее окрашивание нижней части позволяет предположить наличие уретровлагалищного свища.

Сдают общий анализ и посев мочи. При подозрении на злокачественное новообразование проводят цистоскопию с биопсией. Обращают внимание на расположение свища относительно мочеточников. Если устье мочеточника находится в области свища, при закрытии свища может потребоваться реимплантация мочеточников.

Отдельные небольшие свищи видны при рентгенографии только после полного заполнения мочевого пузыря, которое стимулирует сокращения детрузора. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют МРТ/КТ таза.

Профилактика

При своевременно поставленном диагнозе пузырно-влагалищных свищей первичное лечение состоит в катетеризации мочевого пузыря. Для профилактики инфекции и активации заживления назначают антибиотики, а местно - мазь с эстрогенами.

У больных с небольшими (менее 5 мм), неосложненными свищами положительные результаты получают при фульгурации свища и последующей катетеризации мочевого пузыря.

Иногда, помимо фульгурации и установки катетера, для закрытия свища дополнительно используют фибриновый клей, который одновременно служит матрицей для врастания здоровой ткани.

Свищ – патологический канал, сообщение, которое образуется по различным причинам между двумя рядом расположенными полыми органами или полостями. Относительно частая патология. Свищ во влагалище может быть врожденным заболеванием, в этом случае его лечение осуществляется еще в детском возрасте. У взрослых женщин подобные образования чаще всего травматического характера: следствие осложненных родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов прямой кишки и т.п. Как правильно бороться с недугом?

Читайте в этой статье

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

• несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
• крупный и гигантский плод;
• первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• неправильное предлежание плода;
• длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

• Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
• Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
• После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

• парапроктиты и проктиты,
• осложнения анальных трещин,
• дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

• злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
• недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
• травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
• химические или термические ожоги и т.п.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Свищи классифицируются по месту расположения их выходных отверстий, а также по тому, какие органы или полости участвуют в их образовании.

По тому, на какой высоте на задней стенке влагалища расположены устья, выделяют:

• низкие (не более 3 см от преддверия);
• средние (на высоте от 3 до 6 см);
• высокие (на расстоянии более 6 см).

По тому, какие органы малого таза сообщаются, выделяют:

• ректовагинальные – наиболее распространенные, находятся между прямой кишкой и влагалищем;
• цистовагинальные – участвует мочевой пузырь;
• уретровагинальные – соединяются с уретрой;
• уретеровагинальные – сообщаются с мочеточниками;
• тонкокишечновагинальные и толстокишечновагинальные – с петлями тонкого и толстого кишечника соответственно.

Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:

Симптомы наличия свища у женщины

Свищи формируются не сразу после родов или каких-то травм. На их образование необходимо время – от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. Но некоторые симптомы могут появляться сразу, например, при одновременном дефекте сфинктера прямой кишки женщина будет отмечать полное или частичное недержание каловых масс и газов сразу после травмы.

Все свищи, независимо от их происхождения, имеют приблизительно одинаковую клиническую картину. Основные симптомы следующие:

• Выделение газов из влагалища в обычном состоянии или при напряжении. Процесс может сопровождаться какими-то звуками или нет.
• Отхождение жидкого кала из влагалища. Твердые массы, как правило, не проходят, так как дефекты в большинстве случаев имеют небольшие размеры. Но и такое не исключено.
• Выделения мочи. Это может быть либо периодическое ее подтекание (если свищ расположен высоко), либо постоянное (при низком его нахождении).
• Вследствие постоянных выделений у женщины могут формироваться мацерации кожи промежности и внутренней поверхности бедер. В этих местах также может присоединяться инфекция, которая будет усугублять клиническую картину.
• Беспокоят постоянные воспалительные процессы во влагалище – кольпиты, и т.п. Возможно даже распространение на полость матки, маточные трубы и яичники с формированием гидросальпингсов, пиосальпингксов и абсцессов. Последние состояния могут сопровождаться повышением температуры тела, появлением слабости, вялости и других симптомов интоксикации. Они требуют хирургического лечения, иногда с удалением матки.
• Хронические постоянно рецидивирующие инфекционные процессы в мочевыделительной системе. Это могут быть , пиелонефриты, уретриты и т.д. Все зависит от месторасположения свища, его давности и размеров.
• Общей клинической картине может сопутствовать нарушение работы сфинктера прямой кишки с недержанием кала и газов. Особенно часто такое встречается при обширных разрывах и травмах после родов, при расхождении швов и т.п.
• Женщина вынуждена ограничивать половую жизнь вследствие всех подобных выделений и воспалительных процессов. Как итог, могут возникать проблемы в семейной жизни.
• Наряду со всем возникает психологический диссонанс, который может переходить во всякого рода психические травмы.

В клинической картине заболевания могут преобладать те или другие симптомы. Все зависит от того, как и где расположен свищ, какое содержимое через него проходит.

Диагностика проблемы

Заподозрить подобные состояния можно исходя из жалоб женщины. Также можно контролировать процесс заживления ран после операций и родов, проверяя, не образовались ли свищи.

Выбор метода исследования во многом будет зависеть от того, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные диагностические манипуляции следующие:

• Гинекологический осмотр. Изучение задней стенки влагалища – несложная процедура, при этом четко можно установить месторасположение свища.
• Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
• При необходимости – колоноскопия (полное исследование кишечника специальной техникой) или ирригоскопия (контрастирование с помощью выпитой внутрь бариевой взвеси и последующем рентгеновским воздействием). Проводятся для исключения болезни Крона, язвенного колита и т.п. Перфорации кишечника в местах их расположения очагов могут непосредственно приводить к образованию свищей.
• Фистулография — «окрашивание» свищевых ходов специальными контрастными растворами. Процедура помогает выявить все ходы и направления патологических сообщений.
• Цистоскопия – исследование мочевого пузыря и уретры. При необходимости выполняется урография и другие подобные.
• При подозрении на несостоятельность сфинктера прямой кишки проводится аноректальная манометрия, электромиография, сфинктерометрия и т.п.

Перечень обследования может изменяться, дополняться в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующих симптомов.

Операция – единственная возможность вылечить свищ

Консервативные мероприятия не приведут к закрытию свищевых ходов в 95% случаев. Единственное радикальное лечение – операция. Причем объем, методика и этапы могут значительно отличаться в зависимости от расположения свища и его вида. Точно также используются различные доступы для вмешательства:

• влагалищный,
• прямокишечный,
• промежностный,
• абдоминальный и другие.

Могут применяться следующие варианты оперативного лечения:

• Одноэтапная операция. При этом выбранном пути сразу удаляется свищевой ход и всевозможные условия для его рецидива. Параллельно может проводиться леваторо- и сфинктеропластика (при несостоятельности мышц, замыкающих задний проход). Данные операции в большинстве случаев имеют неклассическое исполнение, иногда необходимо проводить аутотрансплантацию – заимствование лоскутов тканей для закрытия дефектов.
• Двухэтапные операции. Выполняются, если водное или выходное отверстие свищевого хода имеет явные признаки воспаления, есть характерные для этого грануляции – разрастание тканей. В подобных ситуациях изначально проводится выведение колостомы. Суть метода заключается в том, что кишечная петля отсекается на определенном уровне и ее выводное отверстие прикрепляется к передней брюшной стенке. Таким образом кишечные массы не будут выходить через прямую кишку, а станут двигаться по колостоме в специальный резервуар, который крепится на передней брюшной стенке.
• Через 2 — 3 месяца воспаление в месте свища проходит на фоне лечения, можно проводить необходимые оперативные вмешательства. После этого дается еще определенное время для заживления. Как только появляется возможность, колостома удаляется, вновь восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Когда можно вернуться к нормальной жизни после лечения

То, когда женщина сможет вести свой обычный образ жизни, во многом зависит от метода лечения, которое она получила. Минимальные срок – 2 — 3 недели, максимальный – до года . В последнем случае речь идет об установке колостомы. Подобное лечение предусматривает как минимум три серьезные операции, в промежутках между которыми женщина может вести достаточно активный образ жизни.

Профилактика повторного появления свищей

• Следует своевременно лечить любые воспалительные заболевания влагалища, мочевыделительной системы и прямой кишки.
• Необходимо соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами для регулярного стула. Хронические запоры будут усугублять разницу давления в прямой кишке и влагалище, провоцируя рецидив свищей.
• После оперативного лечения разрешается даже планировать беременность, но метод родоразрешения – только кесарево сечение, так как при естественных высок риск разрыва рубцов и рецидива заболевания.
• Следует проводить профилактику слабости мышц тазового дна, например, упражнениями Кегеля.
• Необходимо лечить сопутствующие заболевания (болезнь Крона и т.п.), которые могут приводить к образованию свищей, иногда в другом месте.

Влагалищно-прямокишечные и другие виды свищей – неприятные и во многом меняющие образ жизни женщины и ее психологическое состояние заболевания. Правильный настрой на роды, четкое соблюдение всех рекомендаций во время них и грамотное ушивание ран – основа профилактики недуга. Также следует своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении проблем с прямой кишкой, органами мочевыделения. Во многом это помогает предотвратить образование патологических соустий.

Оптимальные сроки пластики

Диагностика свища

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Рис.8. Освежают края свищевого хода

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.