При болезни де тони дебре фанкони имеется. Синдром Фанкони: симптомы, диагностика и лечение. Формы и патогенез

Синдром Фанкони (полное название – де Тони-Дебре-Фанкони) – врожденная патология, которая выражается в серьезной дисфункции проксимальных почечных канальцев, а именно – нарушении вторичной абсорбции (всасывании в кровь) отфильтрованных почками веществ, которое приводит к глюкозурии (повышенному сахару в моче), фосфатурии (нарушению обмена фосфора и кальция), аминоацидурии (повышенному выведению аминокислот с мочой) и уменьшению концентрации гидрокарбонатов, регулирующих кислотность крови.

Синдром Де-Тони-Дебре-Фанкони

Синдром Фанкони очень редкое заболевание, в основном встречающаяся у детей, и по медицинской статистике ее частота соответствует 1 больному малышу на 350 тысяч новорожденных обоих полов.

У взрослых людей наблюдается крайне редко, развиваясь на фоне приобретенных патологий. Код патологии согласно МКБ-10: E72.О.

Причины

Характер и причины генетического порока синдрома Фанкони сегодня изучены недостаточно.

Предположено, что в основе патологии лежат или пороки транспортных белков почечных канальцев или генная мутация, искажающая функцию ферментов, регулирующих обратное всасывание глюкозы, аминокислот и фосфора.

Имеются данные исследований о точечных дефектах митохондрий, приводящих к неправильному функционированию канальцев почек.

Болезнь также связывают с непереносимостью фруктозы, хроническим отравлением токсинами (тяжелых металлов, ифосфамида, аминогликозидов), дефицитом витамина D, амилоидозом, недостаточностью целого ряда клеточных ферментов (пируваткарбоксилазы, фосфоенолпируваткарбоксикиназы и прочих), тирозинемией, метахроматической лейкодистрофией, галактоземией, цистинозом, гликогенозами.

По мнению других специалистов, синдром Фанкони может являться изолированной патологией – а именно – одной из тяжелых форм рахитоподобных патологий, имеющих наследственный характер.

Исследования подтверждают, что при синдроме Фанкони нарушен клеточный энергетический обмен с участием АТФ (аденозинтрифосфат) и межклеточный транспорт в канальцах главного элемента почки - нефрона.

Вследствие недостаточности функций ферментов происходят потери глюкозы, фосфатов, аминокислот, и канальцы почек испытывают дефицит энергии. При этом важные вещества уходят с мочой, приводя к дистрофическим изменениям костной ткани – рахиту.

Так как в медицине пока не пришли к однозначному выводу о причинах синдрома Факони, это состояние обозначают и другими терминами: «глюкофосфаминный диабет», «идиопатический ренальный синдром Фанкони», «D-резистентный рахит», «почечный нанизм с D-резистентным рахитом», «наследственный синдром Фанкони».

Формы и патогенез

Выделяют два вида синдрома Фанкони:

• наследственный (врожденный, идиопатический), который относится к первичной форме;
• приобретенный, который рассматривают как вторичную форму болезни.

Наследственный (генетический) вид специалисты связывают с дефектом X-хромосомы, который наследуется по доминантному и рецессивному типу, поэтому генетический прогноз его проявления у будущего потомства – задача не простая. Если патология относится к врожденному (первичная форма) типу, то она выявляется у ребенка в грудном периоде до года. Поэтому первичную форму называют «младенческой».

Степень генной мутации обуславливает и степень выраженности самого синдрома. Так, наследственный полный синдром Фанкони обнаруживает себя при наличии 3 базовых биохимических дефектов, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию, фосфатурию, неполный - при двух из них.

Обычно генетически обусловленная патология сопровождается другими врожденными недугами: цистинозом, синдромами Вильсона, Дента, Лоу, непереносимостью фруктозы, тирозинемией (неспособность организма эффективно расщеплять аминокислоту тирозин), галактоземией (дисфункция преобразования сахара в глюкозу), избыточной аккумуляцией гликогена.

Развитие синдрома Фанкони

Приобретенный синдром (вторичный), в отличие от врожденного, не сопровождается, а является следствием уже имеющихся патологий:

• тирозинемия I типа;
• цистиноз (нарушение обмена аминокислоты цистина с последующим поражением почек);
• непереносимость фруктозы;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• галактоземия;
• гликогеноз (аномальное скопление гликогена в тканях и органах) тип XI;
• наследственные патологии почек;
• (нарушение белкового обмена, приводящее к склерозу, атрофии, дисфункции органов);
• тубулоинтерстициальные (нефриты с поражением ткани, канальцев почек);
• гиперпаратиреоз (эндокринное заболевание, при котором нарушается нормальное содержание в крови кальция и фосфора);
• злокачественные образования: миелома, легких, поджелудочной железы, легких, болезнь легких цепей, ;
• глубокие ожоги.

Кроме того, синдром могут спровоцировать такие состояния:

• пересадка органа при низкой совместимости тканей;
• дефицит витамина D;
• отравление ураном, висмутом, ртутью, свинцом, кадмием;
• контакт с толуолом, малеиновой кислотой, лизолом;
• применение нефротоксичных фармакологических средств, таких как: Гентамицин, препараты платины, просроченные лекарства на основе тетрациклина, Диданозин, Цидофовир, медикаменты противораковой химиотерапии – Ифосфамид, Стрептозоцин.

Симптомы и признаки

При наследственной (врожденной) форме

Первичные симптомы проявляются в первые месяцы жизни, редко – после полутора лет.

Прежде всего, у новорожденного ребенка замечают следующие состояния:

• частое мочеиспускание (полиурия);
• повышенная жажда (полидипсия);
• длительные запоры;
• частые приступы беспричинной рвоты;
• астения (общая утомляемость), мышечная слабость;
• необъяснимые «скачки» температуры до 37,5 – 38 C;
• вздутый животик.

Как правило, в период, когда начинаются приступы рвоты и подъемы температуры малыша показывают педиатру. Опытный специалист должен определить, что сочетание беспокоящих родителей признаков не имеет отношения к ОРЗ, ОРВИ или энтеровирусной инфекции.

Грамотный детский врач способен вовремя распознать синдром Фанкони. А лабораторные исследования – подтвердить подозрения, если выявляют три (или два) базовых признака: глюкозурию, генерализованную гипераминоацидурию и гиперфосфатурию, характерных для этой патологии.

После слабовыраженных и достаточно неопределенных симптомов в последующие год – полтора четко фиксируются свойственные синдрому Фанкони симптомы:

1. Ранний нанизм (низкорослость), вызванный постоянным выведением из организма важнейших аминокислот, глюкозы, кальция, фосфатов. Первые полгода нормального роста и веса сменяются дефицитом массы тела (до 30%) и роста (от 2 до 21%).
2. Рахит, обусловленный массивным выведением кальция и фосфатов, становится заметным после 10 – 12 месяцев жизни, причем имеет характерные для синдрома Фанкони особенности: головка малыша обычно мало деформирована, но крупные кости ножек и ручек показывают существенные искривления - деформации по варусному типу, когда голени малыша искривляются «колесом», или вальгусному (в виде буквы «Х»). Искривляются и кости грудной клетки, позвоночника.
3. Задержка в умственном и физическом развитии.
4. Необщительность, пугливость, закомплексованность.
5. Полидипсия и полиурия могут прогрессировать и регрессировать, не проходя окончательно.
6. Умеренная мышечная гипотония, выражающаяся в замедленности, затрудненности движений, приводящая к тому, что дети 5 – 6 лет не способны ходить.
7. Боли в костях, умеренной интенсивности, мешающие ребенку ходить. Сильнее проявляются на уровне ног, таза и позвоночного столба. Походка, если ребенок ходит, становится «утиной», неуверенной.
8. Высокая вероятность переломов трубчатых костей из-за дефицита минералов в костной ткани.
9. Остеомаляция или размягчение костей из-за разрушения костной ткани в результате нехватки солей кальция и фосфора.
10. Сниженная иммунная защита к инфекциям, что проявляется в частых вирусных заболеваниях, отитах, пневмониях.
11. Параличи, вызванные нехваткой калия.
12. Офтальмологические патологии, такие как: пигментный ретинит, врожденная катаракта.
13. Развитие патологий нервной системы, ЛОР (ухо, нос, глотка, гортань) и ЖКТ-органов, сердечно-сосудистой системы, анатомические аномалии органов мочевой системы вследствие массивных нарушений обмена веществ.
14. В единичных случаях - эндокринные нарушения

При прогрессировании тубулярных расстройств (нарушение транспорта органических веществ, минералов, электролитов) к 10 – 12 годам у детей повышена вероятность развития хронической почечной недостаточности, что угрожает его жизни.

Видимые симптомы синдрома Фанкони у детей

У взрослых пациентов при развитии вторичной формы

Если приобретенный синдром Фанкони развивается у людей взрослых при других болезнях или патологических состояниях, то его проявления, часто сочетаются с проявлениями заболевания-провокатора.

Тем не менее, выявлены базовые признаки:

1. Увеличенный объем мочи в сутки (до 2 литров и более) и острая жажда, свойственные также пациентам раннего детского возраста.
2. Общая и мышечная слабость, боли в костях.
3. Высокая вероятность упорного повышения кровяного давления () на фоне дисфункции почек.
4. Остеомаляция (разрушение костей).
5. Ацидоз (повышение кислотности крови) по причине задержки продуктов окисления в организме, приводящий к гипокалиемии (дефициту калия).
6. Нефрокальциноз - высокое отложение солей кальция в почках с характерными для этого состояния лихорадкой, ознобом, тошнотой, сильнейшими болями в животе, паху, яичниках.
7. Гипокалиемия (низкое поступление калия), вызывающая тяжелые сердечные осложнения, включая угрожающие жизни аритмии.
8. Быстрое (при отсутствии лечения) формирование хронической недостаточности почек

У женщин

Наиболее неблагоприятный вариант течения синдрома Фанкони реализуется при его развитии у женщин в периоде постменопаузы. В это время, на фоне снижения продукции гормонов происходит естественное уменьшение плотности костной ткани (остеопения).

При сочетании этого состояния с увеличением хрупкости костей по причине нехватки минералов, высока вероятность тяжелых компрессионных переломов позвонков, шейки бедра и последующей инвалидностью.

Диагностика

Чтобы подвердить или опровергнуть диагноз, с помощью рентегографии проводят обследование костей и углубленные биохимические исследования крови и мочи.

Лабораторная

Выявляемые изменения в биохимии мочи и крови:

• увеличение активности щелочной фосфатазы;
• чрезмерное выведение из организма солей натрия, калия;
• протеинурию (появление белка в моче) при наличии легких цепей иммуноглобулинов, лизоцима, низкомолекулярных белков, бета 2-микроглобулинов;
• повышение клиренса (скорости фильтрации) мочевой кислоты с ее пониженным сывороточным содержанием
• падение активности ферментов энергообмена: сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы;
• повышение в крови количества молочной и пировиноградной кислоты.

Инструментальная

Диагностирование синдрома Фанкони предусматривает обязательное использование рентгенографии костей с целью выявления деформации скелета, конечностей, обнаружения признаков остеомаляции, остеопороза, а у детей – дополнительно – задержки роста костей в сравнении с нормой по календарному возрасту.

Наблюдаются следующие аномалии в костной ткани:

• грубоволокнистая, ячеистая структура с лакунами, слабой минерализацией, аномальных разрастаний в виде «шипов» в бедренных и берцовых костях;
• признаки эпифизиолиза (частичная или полная остановка роста кости в длину в несозревшем скелете, приводящее к асимметрии конечностей);
• переломы трубчатых костей (на поздней стадии) на фоне развития остеопороза, степень которого определяют с помощью рентгеноденситометрии;
• аккумуляция радиоизотопа в областях интенсивного роста кости.

В почках:

При электронном исследовании биопсии ткани почки (биопсии) выявляют характерное изменение формы канальцев в виде «шеи лебедя», истончение, атрофию (уменьшение объема) эпителиальной ткани при наличии повышенного количества митохондрий в ней, фиброз (аномальное разрастание) соединительной ткани.

Необходимые исследования:

Дифференциальная

Патологию следует отличать от всех изолированно протекающих болезней, которые способны провоцировать возникновение приобретенного синдрома Фанкони, приобретенных нездоровых состояний и интоксикаций.

Кроме того, у грудничков педиатр обязан дифференцировать состояние острой нехватки витамина D при синдроме Фанкони от его переизбытка при употреблении искусственных добавок или расстройстве кальциевого обмена.

Различия при гипервитаминозе D и синдроме де Фанкони у детей до года:

Специалисты, занимающиеся синдромом Фанкони и его осложнениями: нефролог, ортопед, гематолог, эндокринолог, уролог, офтальмолог, генетик.

Лечение

Рациональная, хорошо продуманная терапия способна уменьшить влияние на мозг, костную систему и органы чрезмерных потерь важнейших аминокислот, минералов, глюкозы и белка, выводимых в составе мочи.

Поэтому лечение при синдроме нацелено на следующие задачи:

1. Максимально возможная коррекция дефицита калия, бикарбонатов, изменений в кислотно-щелочном балансе крови для уменьшения ацидоза.
2. Терапия фосфат-диабета (D-резистентного рахита) с акцентом на недопустимости ограничения жидкостей.
3. Лечение основного заболевания, провоцирующего развитие приобретенного синдрома у взрослых.

Медикаментозное

Для смягчения потерь фосфора и кальция используют специальные препараты с витамином D, это l,25(OH)D3 и l(OH)D3.

Начальные дозы витамина D3 в сутки 10 – 15 тыс. ME. Повышение дозы проводят постепенно, увеличивая ее каждые 12 – 14 дней (под контролем пробы Сулковича и содержания в крови фосфора). При отсутствии признаков интоксикации и небольшом выведении кальция с мочой разрешается увеличивать дозу, доводя до 100 – 150 тыс. ME в сутки, и продолжать терапию до нормальных показателей в крови фосфора и щелочной фосфатазы. При стабилизации их значений повышать дозу далее не следует.

Терапия витамином D проводится несколькими курсами с целью предупреждения кризов прогрессирования рахитических деформаций в костях.

Оптимальным вариантом считают использование активных метаболитов D3 – Оксидевит (0,5 – 1,5 мкг в день), кальциотриол (Рокальтрол).

Включают препараты кальция (кальция глюконат в сутки до 1,5 – 2 грамм), фосфора (0,5 – 1 грамма в сутки), фитина.

Из неорганических фосфатов используют смесь Олбрайта, принимая его по 1 большой ложке 4 – 5 раз в сутки. Применяют фосфаты в виде раствора и таблеток в дозах, рассчитанных по 10 мг на килограмм веса, 4 раза в день (обязательно с препаратами витамина D во избежание гиперпаратиреоза).

При выраженном дефиците калия применяют Панангин, Аспаркам.

При любых назначениях постоянно отслеживают КОС или кислотно-основное состояние крови. В норме кровь имеет слабощелочную реакцию, а рН в диапазоне 7,35 – 7,45. При ацидозе, когда величина рН снижается ниже 7,35, кровь приобретает повышенную кислотность.

В этих случаях показано внутривенное вливание раствора натрия гидрокарбоната 4% или питье раствора (50 – 60 мл в день), в который входит лимонная кислота — 2 грамма, цитрат натрия – 3 г, цитрат калия – 3,3 г, вода 100 мл. В 1 мл такой ощелачивающей микстуры содержится по 1 ммоль натрия и калия. Высокая кислотность крови нейтрализуется также с помощью питьевой соды (бикарбоната натрия).

Некоторые специалисты на основе практических результатов рекомендуют Унитиол как средство, повышающее активность тиолзависимых ферментов.

При цистинозе назначают: Дитиотрентал из расчета 25 мг на килограмм веса пациента через 3 часа; Цистеамин в суточной дозе из расчета 90 мг/кг.

Имеются положительные результаты применения Пеницилламина, понижающего в крови концентрацию пировиноградной кислоты, уменьшающего степень выведения аминокислот и способствующего росту в организме резервов щелочи.

Хорошее влияние оказывают на работу канальцев почек гормональные анаболики, включая Метилтестостерон.

Лечение в стационаре показано при явно выраженных обменных нарушениях, включая гипо- и гипергликемию, деформациях скелета.

Профилактика

Современная профилактика врожденного синдрома Фанкони при наличии подобной патологии в семье заключается в предварительном генетическом консультировании. Риск развития болезни для так называемых сибсов, то есть, сестер и братьев - около 25%.

При вторичной форме синдрома его симптомы уменьшаются или полностью исчезают при активном лечении основной болезни или приобретенного патологического состояния.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от формы (первичная, вторичная) синдрома, тяжести проявлений, и начала лечения.

Например, симптоматика приобретенного синдрома исчезает при устранении причины-провокатора.

При врожденной патологии на фоне отсутствия отложений цистина в тканях течение болезни не несет серьезной угрозы жизни, в ином случае, особенно, без соответствующего лечения, гибель пациента прогнозируется до 10 – 20 лет от нарастающей недостаточности почек.

Однако, даже при тяжелых изменениях в почках: пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, почечной недостаточности, при раннем медикаментозном воздействии на патологический процесс и длительной терапии устанавливается определенное равновесие в гомеостазе, при котором прогноз нормального качества жизни на десятки лет – хороший.

В медицинской практике встречаются истории болезни, когда у детей 7 – 8 лет наследственный синдром Фанкони практически «купировался» с наступлением длительной ремиссии, явного улучшения состояния ребенка и даже – выздоровления.

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре-Фанкони) рассматривают как «большую» канальцевую дисфункцию, характеризующуюся нарушением реабсорбции большинства веществ и ионов (аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, увеличением экскреции бикарбоната) и системными метаболическими изменениями.

Синдром Фанкони включает множественные дефекты реабсорбции в проксимальных почечных канальцах, что ведет к глюкозурии, фосфатурии, генерализованной аминоацидурии и уменьшению концентрации гидрокарбонатов. Симптомы у детей включают гипотрофию, задержку физического развития и рахит, симптомы у взрослых - остеомаляцию и мышечную слабость. Диагноз основывается на выявлении глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии. Лечение включает возмещение дефицита гидрокарбонатов, а также лечение почечной недостаточности.

Код по МКБ-10

E72.0 Нарушение транспорта аминокислот

Эпидемиология

Синдром Фанкони встречается в различных регионах мира. Частота болезни составляет, по современным данным, 1 на 350 000 новорождённых. По-видимому, учитывают не только синдром Фанкони, но и развившийся в периоде новорождённости синдром Фанкони.

Причины синдрома Фанкони

Синдром Фанкони - врождённый или развивается в рамках приобретённых заболеваний.

Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта остаются малоизученными. Предполагают, что в основе лежит либо аномалия транспортных белков почечных канальцев, либо мутация гена, обеспечивающая неполноценность ферментов, определяющих реабсорбцию глюкозы, аминокислот и фосфора. Существуют данные о первичных нарушениях митохондрий при синдрома Фанкони. Генетический дефект определяет степень выраженности болезни. Различают полный и неполный синдром Фанкони, то есть могут быть все 3 основных биохимических дефекта или только 2 из них.

Факторы риска

Синдром Фанкони (болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони) чаще рассматривают как синдром, связанный с цистинозом, галактоземией, гликогенозами, тирозинемией, непереносимостью фруктозы, болезнью Коновалова-Вильсона, метахроматической лейкодистрофией, недостаточностью пируваткарбоксилазы, недостаточностью митохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы, воздействием токсических веществ (ифосфамида, аминогликозидов, просроченных тетрациклинов, тяжёлых металлов) или развивающийся в связи с такими приобретёнными болезнями, как амилоидоз, дефицит витамина D и др. Однако, по мнению ряда авторов, синдром Фанкони может быть самостоятельной болезнью, относящейся к наиболее тяжёлым рахитоподобным заболеваниям.

Патогенез

В отечественной литературе чаще употребляются термин «синдром Фанкони» или «Дебре-де-Тони-Фанкони синдром», также распространены термины: «глюкоаминофосфатдиабет», «глюкофосфаминный диабет», «почечный нанизм с витамин D-резистентным рахитом», «идиопатический ренальный синдром Фанкони», «наследственный синдром Фанкони». В зарубежной литературе наиболее распространены термины: «Renal Fanconi syndrome», «Fanconi syndrome», «primary de-Tbni-Debre-Fanconi syndrome», «Inherited Fanconi syndrome» и др.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают нарушение трансмембранного транспорта в проксимальных извитых канальцах нефрона. До сих пор не выяснено, структурный или биохимический дефект лежит в основе болезни. Рахитоподобные изменения развиваются либо в связи с сочетанным влиянием ацидоза и гипофосфатемии, либо только гипофосфатемии. По мнению ряда исследователей, в основе патологии лежит снижение внутриклеточных запасов АТФ.

Наследственный синдром Фанкони обычно сопутствует другим врожденным заболеваниям, особенно цистинозу. Синдром Фанкони может также сочетаться с болезнью Вильсона, наследственной непереносимостью фруктозы, галактоземией, болезнями накопления гликогена, синдромом Лоу и тирозинемией. Тип наследования варьирует в зависимости от ассоциированного заболевания.

Приобретенный синдром Фанкони может быть вызван различными медикаментозными препаратами, включая некоторые препараты для противоопухолевой химиотерапии (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусные (например, диданозин, цидофовир) и просроченный тетрациклин. Все эти препараты являются нефротоксичными. Также синдром Фанкони может развиться при трансплантации почки, множественной миеломе, амилоидозе, интоксикации тяжелыми металлами и другими химическими агентами или дефиците витамина D.

Симптомы синдрома Фанкони

Симптомы синдрома Фанкони разнообразны. У детей симптомы чаще напоминают фосфат-диабет . У взрослых наблюдают полиурию, гипостенурию, мышечную слабость, боли в костях. Возможна артериальная гипертензия, при отсутствии лечения - формирование хронической почечной недостаточности.

Как правило, первые проявления болезни манифестируют на первом году жизни ребёнка. Правда, у наблюдаемых нами 10 детей с болезнью до-Тони-Дебре-Фанкони первые симптомы появились после полутора лет жизни. Сначала обращают на себя внимание полиурия и полидипсия, субфебрилитет, рвота, упорные запоры. Ребёнок начинает отставать в физическом развитии, появляются костные деформации преимущественно нижних конечностей вальгусного или варусного типа. Развивается мышечная гипотония, и в 5-6 лет дети не могут самостоятельно ходить. При прогрессировании тубулярных расстройств к 10-12 годам жизни возможно развитие хронической почечной недостаточности. Кроме вышеперечисленных симптомов выявляют патологические изменения и со стороны других органов. Среди 10 упомянутых выше детей, находившихся под нашим наблюдением, у 7 были выявлены офтальмологические отклонения, у 6 - патология ЦНС, у 5 - патология сердечно-сосудистой системы и анатомические аномалии органов мочевой системы, у 4 - патология ЛОР-органов и ЖКТ, в единичных случаях - эндокринные нарушения и иммунодефицитные состояния.

Диагностика синдрома Фанкони

Для подтверждения диагноза необходимы рентгеноконтрастные исследования костей и расширенные лабораторные исследования крови и мочи.

Лабораторная диагностика синдрома Фанкони

В биохимическом анализе крови характерными признаками считают снижение содержания кальция (2 -микроглобулинов. Отмечают снижение концентрации натрия и калия в крови, повышение клиренса мочевой кислоты с уменьшением её содержания в крови. Чрезмерная потеря бикарбонатов с мочой приводит к выраженной картине метаболического ацидоза. Выявлено нарушение биоэнергетики в виде снижения активности ферментов энергетического обмена: а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы. При этом практически у всех больных отмечено нарушение пероксидации в виде повышения в крови содержания молочной и пировиноградной кислот.

Лабораторные анализы

• Генерализованная аминоацидурия.
• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией.
• Фосфатурия, гипофосфатемия, фосфат-диабет.
• Гипостенурия, полиурия.
• Канальцевая протеинурия (бета 2 -микроглобулин, лёгкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки).
• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперурикозурия.

Инструментальная диагностика синдрома Фанкони

В качестве обязательных инструментальных исследований в диагностике синдрома Фанкони широко используют рентгенографию костей скелета для обнаружения деформации конечностей и нарушений структуры костной ткани - остеопороза (как правило, системного) и отставания темпов роста костной ткани от календарного возраста ребёнка. Для костной ткани характерна грубоволокнистая структура, нередко обнаруживают эпифизиолиз. В дистальных отделах бедренных и проксимальных отделах большеберцовых костей обнаруживают ячеистую структуру костной ткани и шпороподобные образования. На поздних стадиях болезни выявляют остеопороз, возможны переломы трубчатых костей. Для определения степени выраженности остеопороза используют рентгеноденситометрию.

При радиоизотопном исследовании обнаруживают накопление радиоизотопа в костных зонах интенсивного роста больного.

При морфологическом исследовании биоптатов костной ткани структура костных балок нарушена, выявляют лакуны и слабую минерализацию кости.

При нефробиопсии отмечают своеобразную картину проксимальных канальцев (по форме напоминают «лебединую шею»), выявляют атрофию эпителия, фиброз интерстиция. Клубочки вовлекаются в процесс на самых конечных стадиях заболевания. При электронно-микроскопическом исследовании в эпителии выявляют большое количество митохиндрий.

Примеры формулировки диагноза

Синдром Фанкони. OMIM-134 600. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Вторичный гиперпаратиреоз. Системный остеопороз. Варусная деформация конечностей.

Гликогеноз I типа. Синдром Фанкони. Хроническая почечная недостаточность I степени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, при которых развивается синдром Фанкони. К ним относят следующие наследственные болезни:

• галактоземию;
• гликогеноз I типа;
• тирозинемию;
• цистиноз;
• несовершенный остеогенез;
• болезнь Коновалова-Вильсона;
• талассемию;
• врождённый нефротический синдром;
• почечный тубулярный ацидоз.

Кроме наследственных болезней дифференциальный диагноз проводят с приобретёнными патологическими состояниями:

• отравлениями тяжёлыми металлами, химическими веществами и лекарственными средствами, особенно с просроченным сроком действия;
• вторичным гиперпаратиреозом;
• тяжёлыми ожогами;
• множественной миеломой;
• сахарным диабетом.

Лечение синдрома Фанкони

Лечение синдрома Фанкони направлено на коррекцию гипокалиемии, проксимального почечного канальцевого ацидоза, других электролитных нарушений. Терапию фосфат-диабета осуществляют согласно общим правилам. Больным с синдромом Фанкони следует рекомендовать обильное питьё.

При вторичном синдроме Фанкони признаки его уменьшаются или совсем исчезают при успешной терапии основного заболевания.

Цели лечения

Немедикаментозное и медикаментозное лечение пациентов с болезнью Фанкони очень близко по сути, так как предусматривает коррекцию электролитных нарушений (устранение дефицита калия и бикарбонатов), сдвигов в кислотно-основном равновесии. Необходимо назначение и симптоматической терапии.

Диетотерапия

Поскольку необходимо ограничить выведение серосодержащих аминокислот, в качестве диетических средств подходит картофельная и капустная пища. Лечение активными препаратами витамина D целесообразно проводить при диете с ограничением соли, включением продуктов, оказывающих ощелачивающее действие: молока, фруктовых соков. Необходимо широко использовать препараты, содержащие калий, следует употреблять чернослив, курагу, изюм. При резко выраженном дефиците калия целесообразно добавлять панангин или аспаркам. Если резко выражен ацидоз, то одной диеты недостаточно, следует применять гидрокарбонат натрия, цитратные смеси.

Болезнь де Тони - Дебре - Фанкони (глюкоаминофосфат-диабет) представляет собой наиболее тяжелое заболевание среди Р. б. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует; встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией.

Полагают, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия). Это приводит к нарушению процессов энергообеспечения транспорта фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой, а также расстройству механизмов поддержания равновесия кислот и оснований. Развивающийся метаболический ацидоз и недостаток фосфорных соединений способствуют нарушению формирования костной ткани по типу остеомаляции и рахитоподобных изменений скелета. В ряде случаев выявляют морфологические изменения в почечных канальцах, нарушение функции паращитовидных желез, расстройства синтеза 1,25-диоксихолекальциферола.

В большинстве случаев первые признаки заболевания появляются во второй половине первого года жизни, развернутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни; реже наблюдается поздняя манифестация болезни - в 6-7-летнем возрасте. Начальные клинические проявления - повышенная жажда, полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году жизни выявляют отставание физического развития и костные деформациинижних конечностей (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей (рис. 3). Рентгенологически при этом определяют остеопороз системный различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от биологического возраста ребенка.

Характерными особенностями биохимических нарушений при болезни де Тони - Дебре - Фанкони являются снижение уровня кальция и фосфора в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз (рН - 7,35-7,25; ВЕ = -10-12 ммоль/л). Экскреция кальция с мочой обычно остается нормальной при повышенном клиренсе фосфатов мочи. Отмечают глюкозурию (20-30 г/л и выше), генерализованную гипераминоацидурию и нарушение функций аммониоацидогенеза - снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи > 6,0. При полиурии до 2 л и более в сутки удельная плотность мочи, как правило, высокая (1025-1035), что обычно связано с глюкозурией.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони - Дебре - Фанкони. Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике. При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, легкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Критериями диагностики являются выраженный дефицит массы тела и роста ребенка, задержка становления статико-моторных функций, рахитоподобные деформации скелета с характерной рентгенологической картиной нарушений структуры костной ткани, отмеченные особенности электролитных нарушений.

Дифференциальный диагноз проводят с рахитом, остеопатиями вследствие хронической почечной недостаточности; кроме того, большое значение имеет дифференцирование первичной болезни де Тони - Дебре - Фанкони с вторичным синдромом, обнаруживаемым при других наследственных и приобретенных заболеваниях (синдроме Лоу, ювенильном нефронофтизе, цистинозе, тирозинемии, галактоземии, гликогенозах, наследственной непереносимости фруктозы, гепатоцеребральной дистрофии, миеломной болезни, амилоидозе, синдроме Шегрена, нефротическом синдроме, при почечной трансплантации, гиперпаратиреозе, поражении почек солями тяжелых металлов, отравлении лекарственными веществами, в т. ч. витамином D, лизолом и т.д.). Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) в отличие от болезни де Тони - Дебре - Фанкони характеризуется отставанием в умственном развитии, двусторонней катарактой, глаукомой, гипорефлексией, а также рецессивным, связанным с полом типом наследования. Ювенильный нефронофтиз Фанкони, морфологической основой которого являются кисты в мозговом веществе почек на уровне собирательных трубочек и гиалиноз почечных клубочков, отличается ранним нарушением концентрационной функции почек (гипостенурией), нормохромной анемией, гиперазотемией; рахитоподобные изменения скелета присоединяются позже. Решающую роль в диагностике нефронофтиза Фанкони играет исследование биоптата почечной ткани.

Основные принципы лечения заключаются в коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранении дефицита калия и бикарбонатов. Особенности применения витамина D и его метаболитов для ликвидации нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза сводятся к необходимости проведения лечения повторными курсами (начальная суточная доза витамина D 25 000-30 000 ЕД, максимальная - 75 000-150 000 ЕД, доза оксидевита 0,5-1,5 мкг в сутки), т.к. при отмене препаратов часто наблюдаются рецидивы (так называемые метаболические кризы, прогрессирование остеопороза и рахитоподобных изменений костной ткани). В комплекс лечения включают препараты кальция, фосфора, витамины А, С, Е, группы В в возрастных дозах. Показано ограничение поваренной соли и включение в рацион продуктов, оказывающих ощелачивающее действие, а также богатых калием. В фазе ремиссии назначают массаж, соляно-хвойные ванны. Хирургическая коррекция при болезни де Тони - Дебре - Фанкони целесообразна только при развитии тяжелых костных деформаций и достижении стойкой клинико-биохимической ремиссии в течение 2 лет.

Человеческий организм – сложноорганизованная система. Каждый орган выполняет свою работу и при отклонениях от нормы приводит к нарушениям и сбоям всего организма.

Важным условием для нормальной жизнедеятельности и полноценного развития человека являются полноценная работа почек, основной которых является удаление шлаков из организма, выведение мочи и регуляция водно-солевого баланса в организме.

Нарушение в работе почек приводит к очень серьезным последствиям. Одним из заболеваний, свидетельствующих о сбоях в работе почек, является синдром Фанкони, или как его еще часто именуют болезнь Тони-Дебре-Фанкони.

Что за болезнь такая?

Синдром Фанкони это редкое нарушение функции канальцев почек, которое проявляется различной степени отклонением от стандартного обратного всасывания большинства веществ.

Такое нарушение работы почек сопровождается в первую очередь появлением сахара, и .

Также у больного отмечаются выраженные нарушения в обмене веществ. Подобные сбои в детском возрасте могут привести к серьезным нарушениям общего развития.

Для знатоков языков и интересующихся информацией о заболевании:

Этиология и причины патологии

Причины возникновения болезни Фанкони вызывают много спорных вопросов у работающих над их определением и конкретизацией специалистов.

В большинстве случаев возникновение этого состояния связывают с индивидуальной непереносимостью фруктозы, постоянным воздействием на организм человека вредных токсинов, хроническим недостатком витамина D, а также недостаточностью ряда клеточных ферментных систем.

Определенное число специалистов считает синдром Фанкони отдельным рахитоподобным заболеванием, которое передается исключительно по наследству.

В медицинской литературе можно встретить и другие названия этого состояния:

• D-резистентный рахит;
• идиопатический ренальный синдром Фанкони;
• глюкофосфаминный диабет;
• почечный нанизм с Д-резистентным рахитом.

Недостаток информации об этом состоянии возник, в частности, по той причине, что встречается всего один ребенок с таким диагнозом на 350000 малышей.

Врожденная и приобретенная формы болезни

Синдром Фанкони бывает врожденный и приобретенный. Врожденный связан с Х-хромосомой. Он может быть полным и неполным (в случае, когда в наличии 2 из 3 основных симптомов).

Причем точно сказать передастся ли по наследству это заболевание в дальнейшем нельзя.

Приобретенный синдром Тони Дебре Фанкони возникает у людей с болезнями почек, переданными по наследству. Известны случаи, когда такое состояние также развивалось после пересадки органа.

Одной из подтвержденных причин, вызывающих синдром у человека является отравление свинцом, кадмием, ртутью и ураном, следовательно в группу риска попадают работники некоторых предприятий химического производства.

Причиной развития вышеуказанного синдрома могут стать и медицинские препараты платины, гентамицин и лекарства тетрациклиновой группы, если их срок годности истек.

Клиническая картина

Дефицит фосфатов лежит в основе большинства симптомов синдрома Фанкони.

Это проявляется в низком росте, «утиной» походке, искривлении костей скелета, особенно позвоночника и костей голени.

Ребенку в таких случаях больно ходить (это объясняет малоподвижность больного). Костная ткань не содержит всех необходимых минералов, кости становятся хрупкими, и возникает опасность переломов.

Если синдром относится к врожденному типу, то он даст о себе знать рано, когда малышу еще не исполнилось и года.

Ребенок часто мочится, нередко температура поднимается до 38 градусов без видимых на то причин, отмечаются регулярные запоры и рвота.

Малыш растет и симптомы, связанные с дефицитом фосфора проявляются все ярче.

Шестилетние дети с таким диагнозом полностью утрачивают способность ходить, а к 12 годам может развиться , которая влечет серьезную угрозу жизни.

Нарушение обмена веществ губительно сказывается на всем организме, но особенно страдают зрение, нервная система, кишечник, иммунная система. Для органов мочеполовой системы такие нарушения чреваты дефектами в развитии.

У взрослых вторичный синдром Фанкони проявляется , болями в костях, мышечной и общей слабостью. Быстро развивается почечная недостаточность, возникают проблемы с артериальным давлением.

Постановка диагноза

Если у лечащего врача возникли предположения о наличии у пациента синдрома Фанкони, то в первую очередь ему назначаются специальные лабораторные анализы крови и мочи, а также рентгеноконтрастные исследования костей.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, самолечение и несоблюдение предписаний врачей значительно усугубляет состояние больного и может привести даже к летальному исходу.

Как предупредить опасность?

Профилактика синдрома относится в первую очередь к лицам находящимся в группе риска.

В первую очередь это новорожденные, у которых в семье были такие заболевания, люди, перенесшие пересадку органов и регулярно пребывающие в загрязненной токсинами обстановке (заводы, фабрики).

Профилактика заключается лишь в регулярном обследовании, которое поможет вовремя выявить заболевание и принять соответствующие меры по его излечению.

Синдром Фанкони – наследуемая патология почек у собак породы басенджи, именно у этих пациентов большинство ветеринарных врачей проводят диагностику данного заболевания. Тем не менее описано множество случаев возникновения синдрома у собак других пород как первичной патологии, так и на фоне различных заболеваний или при приеме некоторых препаратов. Синдром Фанкони описан и у кошек.

Анатомия и физиология почек

Как известно, структурной и функциональной единицей почек является нефрон. Он начинается с шарообразной структуры – капсулы Боумена, состоящей из наружного и внутреннего листков. Наружный листок является продолжением эпителия почечного канальца. Внутренний слой сформирован высокоспециализированными клетками – подоцитами. Подоциты имеют множественные отростки-ножки, соприкасающиеся с ножками соседних клеток и покрывающие таким образом капилляры клубочка. Кровь в капилляры поступает через афферентную артериолу, которая делится на множество тонких петель, объединяющихся затем в выносящую эфферентную артериолу. Между эндотелием капилляров и подоцитами находится базальная мембрана, являющаяся важным звеном фильтрационного барьера.

Формирование мочи начинается с процесса ультрафильтрации. Весь объем плазмы фильтруется примерно 100 раз за день. Основными составляющими почечного фильтра являются эндотелий капилляров клубочков, базальная мембрана и подоциты внутреннего слоя капсулы Боумена. Большая часть гломерулярного фильтрата образуется за счет высокого гидростатического давления артериальной крови и выборочной проницаемости почечного барьера. Вода и растворенные в ней вещества проходят через фильтр, а крупные белковые молекулы удерживаются в кровяном русле. Таким образом получается очень большой объем почечного фильтрата. Далее в почечных канальцах происходит обратное всасывание необходимых компонентов. Около 99 % натрия хлорида и воды адсорбируется. Структура почечных канальцев коррелирует с их функцией. Так, например, эпителий проксимального отдела почечных канальцев имеет хорошо развитую щеточную каемку (для увеличения площади поверхности) и большое количество митохондрий (энергетический запас клеток). Основная часть транспортных функций, происходящих в данных клетках, является энергозависимой, поэтому они очень чувствительны к ишемическому воздействию. Кроме того, эпителий почечных канальцев может подвергаться токсическому воздействию экскретируемых веществ. В проксимальных канальцах активно реабсорбируется большое количество натрия и хлоридов, а вода всасывается пассивно и таким образом абсорбируется 60–80 % почечного фильтрата, поступающего в проксимальный почечный каналец. Канальцы и перитубулярные капилляры находятся в тесной близости для наиболее быстрого удаления абсорбированного натрия и воды. Кроме натрия и воды, в проксимальном отделе канальцев абсорбируются глюкоза, аминокислоты, фосфаты кальция, мочевая кислота, белки и калий.

Далее находится петля Генле, которая спускается из коркового вещества в мозговое и затем возвращается обратно. Толстая нисходящая часть петли Генле выстлана простым кубическим эпителием, тонкая нисходящая и восходящая части – простым плоским эпителием, микроворсинки у этих клеток выражены слабее или не выражены совсем, они содержат меньшее количество митохондрий. Тонкая часть петли Генле, тесно оплетенная капиллярами (прямые сосуды – vasa recta), играет основную роль в концентрации мочи. Далее следует толстая часть восходящей петли Генле, выстланная простым кубическим эпителием, напоминающим эпителий проксимальных канальцев, но с менее выраженными ворсинками, которые располагаются в области коркового вещества. Клетки, примыкающие к афферентной артериоле, являются составной частью юкстагломерулярного аппарата. После петли Генле располагается дистальный извитой каналец, он достаточно короткий и структурно напоминает эпителий проксимального извитого канальца, но с менее выраженными ворсинками, зато со значительным количеством митохондрий (иногда превышающих количество митохондрий в эпителии проксимального канальца). Следом за дистальным канальцем находится соединительный каналец, далее – собирательная трубочка. Собирательные трубочки являются продолжением нефрона, но имеют отличное происхождение. Основной функцией этого отдела мочевыделительной системы является концентрирование мочи за счет абсорбции воды под действием антидиуретического гормона.

Патофизиология

Синдромом Фанкони называют состояние, при котором развивается снижение реабсорбции в проксимальном отделе извитых канальцев почек. В результате этого большинство продуктов, которые должны возвращаться в кровоток после фильтрации первичной мочи, выводятся из организма. Происходит потеря с мочой глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикарбоната, кальция, калия и других ионов. Нарушение всасывания бикарбоната приводит к состоянию, называемому почечным тубулярным ацидозом. Существует два типа почечного тубулярного ацидоза: проксимальный и дистальный.

При дистальном тубулярном ацидозе (тип 1) происходит нарушение закисления мочи. У таких пациентов часто развиваются нефролиты, происходит деминерализация костей, развивается гипокалиемия. Дефект проксимального отдела почечных канальцев приводит к нарушению реабсорбции бикарбонатов, такое состояние называют проксимальным тубулярным ацидозом (тип 2).

Пациенты с синдромом Фанкони также страдают потерей бикарбонатов, но, помимо этого, развивается потеря глюкозы, фосфатов, мочевой кислоты, аминокислот. Часто синдром Фанкони называют синдромом потери. При этом в моче отмечают повышенное содержание таких веществ, как глюкоза, натрий, калий, фосфор, бикарбонат и аминокислоты, в то время как в крови может отмечаться снижение этих показателей.

У животного с синдромом Фанкони часто обнаруживают глюкозурию при нормогликемии (если исключаются такие возможные причины, как лептоспироз и пиелонефрит), что является показанием для дальнейшей диагностики.

Существуют два различных типа синдрома Фанкони: врожденный и идиопатический. Врожденный синдром Фанкони встречается у собак породы басенджи.

Идиопатический синдром Фанкони описан у собак многих пород: бордертерьеров, норвежских элкхаундов, уиппетов, йоркширских терьеров, лабрадоров, грейхаундов, кокер-спаниелей некоторых окрасов, метисов (обычно имеются данные о единичных случаях).

Существует также приобретенный синдром Фанкони. Он развивается у собак при токсическом воздействии препаратов и различных веществ, поедании «китайских вкусняшек», при гипопаратиреозе, при болезнях печени, сопровождающихся накоплением меди.

У кошек описаны случаи возникновения приобретенного синдрома Фанкони при химиотерапии с применением хлорамбуцила.

Врожденный синдром Фанкони

Синдром Фанкони у басенджи – это наследственное заболевание, характеризующееся развитием недостаточности проксимального отдела канальцев почек. Впервые синдром Фанкони был описан в 1936 году швейцарским врачом Гвидо Фанкони. У собак первое описание синдрома Фанкони у басенджи датируется 1976 годом.

Синдром Фанкони басенджи вызван мутацией в гене FAN1 (Fanconi anemia-associated nuclease 1), который является частью семейства генов миотубуларин тирозинфосфатазы. Анемия Фанкони и синдром Фанкони вызваны мутацией в одном гене, но эти заболевания различны. При синдроме Фанкони мутация в гене FAN1 приводит к гиперчувствительности клеток проксимального отдела канальцев почек к минимальному количеству повреждающих веществ. Так как каждая индивидуальная собака может быть подвержена разному количеству различных повреждающих факторов, то и начало развития клинических симптомов может проявляться у животных разных возрастов. Обычно первые симптомы заболевания проявляются у животных в возрасте 4–7 лет. Патология всасывания натрия и фосфатов у басенджи развивается в чуть более раннем возрасте (3 лет), всасывание глюкозы и аминокислот снижается к 4 годам. Скорость клубочковой фильтрации может быть также нарушена.

Синдром Фанкони басенджи наследуется по аутосомно-рецессивному типу. От двух клинически здоровых родителей может быть получена больная собака, а оба родителя являются гетерозиготными. В этом случае 25 % потомства являются пораженными, 50 % – бессимптомными носителями и 25 % – здоровыми собаками без носительства мутантного гена. В настоящее время разработан тест для определения наличия мутации в гене FAN1. По различным данным, заболеваемость колеблется от 10 до 30 % среди собак породы басенджи.

Развитие синдрома Фанкони у собак с гепатопатией, сопровождающейся накоплением меди

Накопление меди может возникнуть вследствие как первичного нарушения метаболизма, так и нарушения экскреции меди на фоне заболеваний, связанных с холестазом. Выявление точной этиологии может быть проблематичным, так как при гистопатологическом исследовании будут обнаружены признаки фиброза, воспаления и цирроза вне зависимости от первоначальной причины.

Болезнь накопления меди (подобно болезни Вильсона у людей) описана у многих пород собак: вест-хайленд-уайт-терьер, доберман-пинчер, бедлингтонтерьер, скайтерьер, лабрадор-ретривер, далматин. Тем не менее генетическая основа обнаружена только у бедлингтонтерьеров, у которых накопление меди связано с дефектом в гене MURR-1.

Медь накапливается в печени, способствуя развитию гепатита, а в дальнейшем – цирроза печени, что еще больше усугубляет экскрецию меди. В процессе развития заболевания скопления меди отмечаются не только в паренхиме печени, но и в тканях почек и головном мозге. При поражении эпителия проксимального отдела почечных канальцев могут возникать признаки синдрома Фанкони. Данное состояние достаточно часто описывается у людей при развитии болезни Вильсона.

Для обнаружения меди в органах и тканях используют специальное окрашивание гистологических срезов. Поэтому для выявления данного состояния необходимо гистопатологическое исследование тканей печени и коркового вещества почек. Стоит отметить, что у людей с болезнью Вильсона не всегда удается обнаружить скопление меди в эпителии печени и почек. Это может быть связано с неравномерным распределением меди в паренхиме или диффузным наличием меди в цитоплазме, что не позволяет визуализировать ее при окрашивании. Также существуют методы количественной оценки меди в тканях.

Гипопаратиреоз

Описан случай развития синдрома Фанкони у собаки на фоне гипопаратиреоза. Точный механизм развития поражений проксимального отдела почечных канальцев неясен, но существует предположение, что он связан со снижением концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола в крови. У людей и крыс описано развитие синдрома Фанкони при недостаточности витамина D вне зависимости от уровня паратгормона. У данного животного снижение уровня 1,25-дигидроксихолекальциферола было вызвано гипофункцией паращитовидной железы. Симптомы недостаточности проксимального отдела почечных канальцев исчезли после заместительной терапии основного заболевания.

«Китайские вкусняшки»

В последние годы описано большое количество случаев возникновения приобретенного синдрома Фанкони после кормления собак лакомствами, произведенными в Китае. Чаще всего это собаки мелких пород, весом не более 10 кг. Случаи были зафиксированы в разных странах и на разных континентах: в Австралии, Северной Америке, Японии, Европе. Время от начала кормления данными продуктами до развития клинических симптомов различается от 0,3 до 78 недель. Предположительно это связано с количеством потребляемых лакомств, индивидуальной переносимостью, различиями в партиях и началом обнаружения владельцем клинических симптомов. Точный этиологический фактор еще не был определен. Предполагается, что им могут быть сальмонеллы, тяжелые металлы, пестициды, антибиотики, противовирусные препараты, микотоксины, родентициды, известные ранее нефротоксины или эндотоксины.

Отмечено развитие классических симптомов синдрома Фанкони, проходящих после отмены «китайских вкусняшек». Как правило, после симптоматического лечения и нормализации кормления животные полностью излечиваются, хотя и отмечались случаи развития хронической болезни печени.

Кошки

Синдром Фанкони крайне редко описывается у кошек. Отмечено развитие недостаточности проксимального отдела почечных канальцев у четырех кошек, проходящих лечение с применением хлорамбуцила. Хлорамбуцил был назначен в качестве химиотерапии при лечении алиментарной лимфомы или воспалительного заболевания кишечника. Симптомы синдрома Фанкони у данных пациентов развивались спустя 2–26 недель с начала химиотерапии. Немаловажно, что при этом ни у одной кошки не было симптомов полидипсии и полиурии, которые являются частыми проявлениями синдрома Фанкони у собак. Частичное или полное разрешение нефропатии отмечено в течение трех месяцев у 3 кошек из 4.

Симптомы синдрома Фанкони

Клинические проявления синдрома Фанкони могут сильно варьироваться по степени проявления и обычно включают в себя угнетение, рвоту, анорексию, обезвоживание, диарею, полидипсию, полиурию, потерю веса и плохое качество шерсти. Наиболее частый симптом, который отмечают владельцы, это полидипсия и полиурия (не описан у кошек).

Для подтверждения диагноза необходимо проведение биохимического анализа крови и мочи. При проведении лабораторных исследований наиболее распространенной находкой является глюкозурия при нормогликемии, что требует дальнейшего обследования. Следующим шагом для постановки диагноза является обнаружение аминоацидурии. Протеинурия обычно умеренная. Снижение реабсорбции бикарбоната приводит к развитию метаболического ацидоза. При длительном течении заболевания могут отмечаться гипокалиемия и мышечная слабость.

Лечение и прогнозы

Важным аспектом лечения синдрома Фанкони является исключение любых возможных причин. У пациентов с лептоспирозом, пиелонефритом могут пройти признаки недостаточности проксимального отдела канальцев почек в течение 2–3 месяцев после начала специфической терапии. Терапия синдрома Фанкони сводится к контролю метаболического ацидоза и замещению потерянных с мочой электролитов.

При развитии тяжелых изменений проводится госпитализация и агрессивная инфузионная терапия с целью нормализации состояния пациента.

У стабильных пациентов лечение может проводиться амбулаторно. Так как частыми симптомами являются полидипсия и полиурия, стоит уделять особое внимание нормальной гидратации пациента. У животных всегда должен быть доступ к свежей воде. При необходимости возможно подкожное введение жидкости стабильным пациентам, длительность терапии может составлять от нескольких недель до месяцев. Выбор раствора зависит от тяжести электролитных нарушений, как правило, необходимы подщелачивающие растворы, такие как раствор Рингера лактата, Нормосол-R, Плазмалит 156. В случае необходимости возмещения потерь калия проводится соответствующая инфузионная терапия в условиях отделения интенсивной терапии с постоянным контролем электролитов.

В случае развития тошноты и рвоты, отказа от еды необходимо применение антиэметиков, антацидных препаратов. У пациентов с уремией или кетонурией часто развиваются тошнота и отказ от корма. Также необходимо уделять внимание питанию. Не стоит снижать количество потребляемого белка у стабильных, неуремичных животных. Некоторые авторы рекомендуют дополнительные пищевые добавки, содержащие витамины и минеральные вещества, в качестве длительной нутриционной поддержки.

Развитие заболевания у басенджи может быть различным, по некоторым данным, синдром Фанкони может не влиять на продолжительность жизни больных собак. Прогрессия патологии у собак других пород, как правило, протекает достаточно быстро, но описаны и случаи спонтанного выздоровления. У одних собак хроническая почечная недостаточность может развиться в течение нескольких месяцев, другие остаются клинически стабильными в течение нескольких лет. Тем не менее чаще всего прогноз для животных с приобретенным синдромом Фанкони при проведении соответствующей терапии остается хорошим.

Masaya Igase, Kenji Baba, Takako Shimokawa Miyama, Shunsuke Noguchi, Takuya Mizuno and Masaru Okuda. Acquired Fanconi syndrome in a dog exposed to jerky treats in Japan. J. Vet. Med. Sci. 77 (11): 1507–1510, 2015.

Natalie C Reinert and David G Feldman. Acquired Fanconi syndrome in four cats treated with chlorambucil. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2016, Vol. 18(12) 1034–1040

Hill T. L., Breitschwerdt E. B., Cecere T. and Vaden S. Concurrent Hepatic Copper Toxicosis and Fanconi’s Syndrome in a Dog. J Vet Intern Med. 2008; 22: 219–222.

Ruth A. Darrigrand-Haag, Sharon A. Center, John F. Randolph, Robert M. Lewis and Philip A. Wood. Congenital Fanconi Syndrome Associated With Renal Dysplasia in 2 Border Terriers. Journal of Veterinary Infernal Medicine, Vol 70, No 6 (November-December), 1996: pp 412–419.

DiBartola S. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, 4rd ed. St. Louis, MI: Saunders Elsevier, 2013.

Fanconi Renal Disease Management Protocol for Veterinarians By Steve Gonto, M. M. Sc., Ph. D. Revised February 29, 2016.

Ashley N. Hooper, DVM, Brian K. Roberts, DVM, DACVECC. Fanconi Syndrome in Four Non-Basenji Dogs Exposed to Chicken Jerky Treats. JAAHA | 47:6 Nov/Dec 2011.

Lisa M. Freeman, Edward B. Breitschwerdt, Bruce W. Keene, Bernie Hansen. Fanconi"s Syndrome in a Dog With Primary Hypoparathyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine, Vol8, No 5 (September-October), 1994: pp 349–354.

James C. M. Chan, Jon I. Scheinman, Karl S. Roth. Renal Tubular Acidosis. Pediatrics in Review Vol. 22 No. 8 August 2001, 277–287.

Appleman E. H., Cianciolo R., Mosenco A. S., Bounds M. E. and S. Al-Ghazlat. Transient Acquired Fanconi Syndrome Associated with Copper Storage Hepatopathy in 3 Dogs. J Vet Intern Med. 22: 1038–1042, 2008.

Roger A. Hostutler, DVM; Stephen P. DiBartola, DVM, DACVIM; Kathryn A. Eaton, DVM, PhD, DACVP. Transient proximal renal tubular acidosis and Fanconi syndrome in a dog. JAVMA, Vol 224, No. 10, May 15, 2004.

Hooijberg E. H., Furman E., Leidinger J., Brandstetter D., Hochleitner C., Sewell A. C., Leidinger E. and Giger U. Transient renal Fanconi syndrome in a Chihuahua exposed to Chinese chicken jerky treats. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 43(3): 188–192, 2015.

La Abraham, D Tyrrell Ja Charles. Transient renal tubulopathy in a racing Greyhound. Australian Veterinary Journal. Volume 84, No 11, November 2006.

Yearley J. H., et al. Survival time, lifespan, and quality of life in dogs with idiopathic Fanconi syndrome. J Am Vet Med Assoc. 225 (3): 377–383, 2004.