Ревматизм причины возникновения. Ревматизм — факторы риска, симптомы, консервативное лечение Возбудителем ревматизма является

Ревматизм - это довольно распространенное в наши дни заболевание, характеризующееся воспалением соединительных тканей, с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Ревматизм, в подавляющем большинстве случаем, неплохо поддается медикаментозному лечению. Однако, у некоторых больных может произойти формирование клапанного порока сердца. Кроме того, даже после полного излечения болезни, остается высока вероятность рецидива.

Среди основных причин развития данного заболевания, можно выделить целый ряд сопутствующих факторов. Таким образом, возникновению ревматизма часто предшествует перенесенная человеком ранее ангина, либо острое респираторное заболевание, вызванное b-гемолитическим стрептококом А-группы. Этим объясняется обнаружение в сыворотке крови больных противострептококковых антител различного типа.

Связь между возникновением ревматизма и наличием в крови больного острой стрептококковой инфекцией подтверждена данными эпидемиологических исследований. Предшествовать заболеванию может также и любая другая носоглоточная инфекция, которая была вызвана стрептококком. Именно поэтому, рекомендуется не запускать, казалось бы, безобидные простудные заболевания, проявляющиеся в виде чихания, боли в горле и насморка. Не долеченная инфекция вполне может перерасти в столь серьезное и неприятное заболевание как ревматизм.

Кроме того, установлена и семейная предрасположенность к данной болезни. Таким образом, в семьях где имеются больные ревматизмом, значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Например, число врожденных пороков сердца, обусловленных данным недугом, достигает 8,2%.

Симптомы болезни

Симптомы заболевания обычно появляются через три-четыре недели после первоначальной стрептококковой инфекции. Проявляются они довольно остро. Температура тела резко повышается, иногда вплоть до 40° С., учащается пульс, появляется озноб, обильный пот. Также у больного отмечается упадок сил и наличие болезненных ощущений в области суставов. Характерно точечное покраснение пораженных участком, болезненность при надавливании, попытке совершения движения и т.д. Появляется отечность в области наиболее крупных суставов: коленного, локтевого и т.д.

Для начальной стадии течения ревматизма характерен переход процесса воспаления с одного сустава на другой. В начале болезни, обычно поражаются одновременно несколько, симметрично расположенных суставов.

Наиболее опасно поражение сердечной мышцы, сопровождающееся рядом следующих симптомов: учащенный пульс, нарушение ритма сердца, боль в груди и т.д. Происходит дилатация, или расширение сердечной мышцы, появление шумом трения перикарда при прослушивании.

В детском возрасте ревматизм может протекать и с отсутствием ярко выраженных симптомов, либо в мягкой или хронической форме. Может наблюдаться лишь общее недомогание, учащение пульс и неспецифические боли в области отдельных суставов, которые не сопровождаются болезненными ощущениями при движении.

Диагностика ревматизма

Диагноз «ревматизм» может быть поставлен только врачом-ревматологом, после проведения комплексного обследования больного.

Для начала должен быть назначен клинический анализ крови, по результатам которого можно выявить признаки воспалительного процесса. Далее проводят иммунологический анализ крови. Таким образом, выявляется наличие в крови специфических веществ, характерных для ревматизма. Они появляются в организме пациента уже в конце первой недели болезни. Однако, наибольшая их концентрация наблюдается в период 3-6 недель и позднее.

После того, как подозрение наличия ревматизма подтверждено клиническим обследованием, необходимо установить степень поражения сердца. Здесь используется столь распространенный и известный многим метод обследования – проведение ЭКГ (электрокардиография), а также эхокардиография сердца. Кроме того, для наиболее развернутого понимания ситуации потребуется рентген.

Снимок рентген аппарата поможет оценить и состояние суставов. В некоторых случаях возникает необходимость проведение биопсии сустава, артроскопии, а также диагностической пункции сустава.

Лечение и профилактика ревматизма

При ревматизме необходим, в первую очередь, продолжительный постельный режим и обеспечение полного покоя пациенту. Ведь при активном ревматическом процессе в сердце любая физическая нагрузка может привести к еще большему его повреждению.

Медикаментозное лечение проводится препаратами группы салицилатов, производными пропионовой кислоты (ибуфен), мефенаминовыми кислотами, производными уксусной кислоты (волътарен).

Часто врачом назначается курс приема аспирина в больших дозировках. Что касается антибиотиков, то они дают ожидаемый эффект только лишь на начальной стадии болезни.

Единственно адекватная мера профилактики ревматизма — это предупреждение стрептококковой инфекции на начальной стации. Если будет произведено своевременное лечение больного пенициллином, то вероятность возникновения ревматизма сводится к минимуму. Во избежание рецидива стрептококковой инфекции, людям высоко восприимчивым к данной инфекции рекомендуется прием 1–2 грамма сульфазина ежедневно. Длительность курса – 1 месяц.

Лечение ревматизма народными методами

При лечении и профилактике ревматизма широко применима фитотерапия.

Таким образом, выраженным противоревматическим действием обладает ряд следующих трав:

• таволга вязолистная,
• береза повислая,
• девясил высокий,
• лопух большой,
• одуванчик обыкновенный,
• фиалка трехцветная,
• овес посевной
• липа сердцевидная,
• багульник болотный.

Рецепт №1: 1 столовая ложка цветочных корзинок полыни цитварной залить 300 мл горячей воды, настоять в течение 2 часов, процедить. Полученный состав применяется в качестве наружного обезболивающего средства при ревматизме.

Рецепт №2: 50 г сухой травы клевера лугового (измельченной) залить 1 л кипятка. Настоять в течении 2 часов, затем процедить. Настой используется для лечебных ванночек. Процедура проводится перед сном. Курс лечения составляет: 12–14 дней.

Одним из самых распространенных заболеваний системного характера, которые не относятся к эпидемическим болезням, является ревматизм суставных сочленений. Его отличительная особенность – возраст людей, находящихся в группе риска. В основном это дети от 5 до 15 лет. Именно поэтому ревматическое заболевание считается очень опасным, и лечить его необходимо начинать на самых ранних стадиях. Чтобы это сделать, нужно вовремя диагностировать болезнь. А для ее предотвращения – проводить профилактические мероприятия, как у детей, так и у взрослых.

Нередко заболевание проявляет себя болевыми симптомами

О болезни

Ревматические проявления относится к воспалительным заболеваниям, затрагивающим соединительные ткани практически всех органов. Он может поражать суставы и кожу, нервную систему и головной мозг, почки и легкие. Однако наиболее часто проявления ревматизма наблюдаются в сердечной оболочке.

Название болезни произошло от греческого слова, в переводе на русский язык означающего «течение, растекание». Именно это свойство делает болезнь опасной для всего организма. Общепринятое международное название болезни – «острая ревматическая лихорадка». Это обусловлено течением недуга, которое происходит относительно ровно, с периодическими приступами и обострениями.

Приступы острых проявлений учащаются в периоды похолодания, в летнее время симптомы практически отсутствуют.

Заболевание сопровождается нарушением процесса синтеза соединительных волокон, и деструкцией межклеточного вещества. В основном это касается коллагеновых структур, которые являются основой тканей суставов и сердечной мышцы. Именно поэтому под удар попадают сердечные клапаны, сосуды, хрящи.

Как проявляет себя ревматизм суставов

Причины ревматизма

Исследования заболевания показали, что ревматические проявления представляют собой разновидность острой аллергической реакции на деятельность стрептококков группы А. Доказано, что его развитие непосредственно связано с острой или хронической формой инфекций носоглотки (ангины, тонзиллиты, скарлатины, фарингиты). Токсины микроорганизма повреждают клетки организма, вызывая иммунологические воспаления.

В целом выделяют несколько основных причин развития недуга:

• после перенесенного стрептококкового инфицирования;
• аллергический ответ;
• генетическая предрасположенность.

Последствие перенесенного заболевания

Стрептококки А группы способны вызвать ревматическую болезнь только при многократном воздействии на организм, когда наблюдается снижение иммунитета. Молекулы со схожей структурой входят в состав соединительных тканей человека, имеющего предрасположенность к ревматизму. При повторном попадании инфекции стрептококка, они начинают взаимодействовать друг с другом. Антитела атакуют патогенную флору, а вместе с ней, и молекулы соединительной ткани, вызывая их деструкцию. В результате происходит патологическое разрушение материи.

Ревматизм сочленений может развиться и после однократного инфицирования организма стрептококками при отсутствии должного лечения.

Как выглядит стрептококковая инфекция под микроскопом

Аллергические реакции

Инфекция стрептококка может вызвать острые аллергические проявления у человека. Однако вредные вещества и белковые ферменты, выделяемые β-гемолитическими организмами в результате жизнедеятельности, также могут стать причиной аллергии. Возбудитель рассредоточивается по всем органам с кровотоком, и ответ иммунитета проявляется в них по мере поражения. Сильнее всего страдают те органы, в которые кровь поступает быстрее.

Исследования аллергических реакций показали, что развитие ревматизма хронической формы не связано с деструктивным поражением организма стрептококками. Проведенные анализы на антитела к стрептококку и наличие самой инфекции, дают отрицательные результаты. Таким образом, аллергический процесс, вызванный деятельностью микроорганизмов стрептококковой группы, и являющийся причиной ревматических патологий, имеет иной характер. Изучение его ведется до сих пор, но пока не приносит действенных результатов.

Генетическая предрасположенность

Исследования в области генетики говорят, что ревматические заболевания не передаются от родителей к детям. По наследству переходит лишь предрасположенность к ним. Это объясняется тем, что ревматизм – иммунное заболевание, а система иммунитета переходит на генетическом уровне. По механизму своего развития эта болезнь схожа с другими аллергическими патологиями, передающимися по наследству.

Теории развития ревматизма

Медицинские исследования заболевания показали, что причин патологического процесса, называемого ревматизмом, может быть несколько. Существует несколько теорий этиологии болезни:

1. Комплексная теория. Согласно ей, ревматический процесс носит полиэтиологический характер, в котором микроорганизм, вызывающий болезнь, является самостоятельной причиной, а не условием ее развития. Однако заболевание возникает в результате многократного контакта с возбудителем одного конкретного штамма, когда организм теряет устойчивость к его воздействию. Иммунная система становится не способна к подавлению инфекции, а антитела начинают взаимодействовать со стрептококками. В результате начинается процесс патологического разрушения соединительных тканей, называемый ревматизмом.
2. Инфекционная теория. Согласно ей, бактериальное поражение организма (после ангины, скарлатины, и т.д.) – единственная причина возникновения болезни. Теория основывается на исследовании анализов метаболических жидкостей больных, в большинстве которых обнаруживается наличие болезнетворных микроорганизмов.
3. Иммунная теория. Согласно ей, главную функцию в развитии ревматизма играет иммунитет человека. Исследования в этом ключе позволили выяснить, что в крови людей, страдающих ревматизмом, обнаруживается как сам стрептококк, так и большая концентрация антител к нему. Из этого следует, что именно иммунный ответ организма является фактором, вызывающим патологические деструкции соединительных тканей.

Как выглядит глотка при инфекциях горла

Все три теории, при ближайшем рассмотрении, указывают на комплексную природу возникновения болезни. Основой выступает поражение организма стрептококковой инфекцией и ответ иммунной системы на деятельность болезнетворных частиц.

Симптоматические проявления

Ревматические проявления отличаются многообразием. Как правило, симптомы возникают в детском возрасте (от 5 до 15 лет). Присутствие хотя бы одного из признаков болезни служит сигналом для немедленного обращения к врачу, чтобы пресечь развитие болезни на начальном этапе. В основном они проявляются спустя 15-20 дней после заболевания ангины, ларингита, скарлатины или фарингита. Среди симптомов можно выделить следующие признаки ревматизма:

• симптомы интоксикации организма, в виде лихорадки, головной боли, слабости и быстрой утомляемости (сходны с симптомами ангины);
• вялость и сонливость;
• суставные боли (в основном локализуются в крупных сочленениях: коленях, локтях, голеностопах, и т.д.);
• опухание и покраснение суставов или участков кожи;
• повышенная температура тела (в основном до фебрильных цифр – от 38 до 40 градусов, что характерно для ангины);
• тянущие или колющие болевые проявления в области сердца;
• признаки тахикардии (учащение сердцебиения);
• хрупкость сосудов, в виде носовых кровотечений;
• болевые ощущения в области живота (при поражении почек, печени или легких, что встречается очень редко);
• образование ревматических узлов в области суставов (в виде безболезненных подкожных образований, размером от 0,5 до 3 см в диаметре, довольно плотных на ощупь и неподвижных);
• аннулярная сыпь (высыпания розоватого цвета в виде неровных окружностей, не приносят дискомфорта и встречаются довольно редко).

Так выглядят ревматические узлы

Все симптомы, сопровождающие развитие ревматизма, возникают непредсказуемо и развиваются очень стремительно. Спустя некоторое время (даже при отсутствии лечения) так же молниеносно и непредсказуемо исчезают. Однако рецидивы симптомов могут возникать даже на фоне лечения. Частота их появления не подается прогнозу и неясна. Симптомы могут не проявляться в течение долгого времени, а могут возникать каждый месяц.

Признаки ревматической болезни суставов

После перенесенной ангины или другого заболевания, вызванного стрептококковой инфекцией, могут возникнуть симптомы, свидетельствующие о развитии такого заболевания, как ревматизм суставов. К ним относятся следующие проявления:

• покраснение кожи в области сочленений и повышение температуры до 38-40 градусов;
• отеки суставов, появляющиеся без причины, и носящие симметричный характер;
• болевые ощущения, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса;
• резкое проявление симптомов и стремительное развитие в течение короткого промежутка времени;
• молниеносное облегчение, не зависящее от внешних причин;
• сезонные реакции суставов на похолодание.

Ревматизм плечевого сустава

Ревматизм суставов доставляет дискомфорт при простейших действиях (ходьбе, жевании, поднятии рук). Проявления воспалительного процесса могут возникнуть неожиданно, и после так же непредсказуемо исчезнуть. Спустя некоторое время симптомы могут вернуться.

Методы диагностики

Диагностика ревматизм – процесс довольно сложный, так как его симптомы сходны с проявлениями других недугов (например, ангины). Ярко выраженные признаки болезни можно наблюдать очень нечасто. Его легко спутать с ревматоидным артритом.

Поэтому вынести точный диагноз врач-специалист может только на основании данных комплексного обследования. Диагностика ревматизма включает в себя следующие процедуры:

• ультразвуковое исследование сердца, позволяющее выявить изменения в его деятельности, пороки и общее состояние;
• кардиографическое исследование в течение нескольких дней подряд, позволяющее выявить малейшие нарушения процесса работы сердца, и отобразить в графическом виде в динамике;
• клинические анализы венозной крови, выявляющие наличие антител, нарушения белкового состава, показателей гемоглобина и СОЭ (их назначают и для диагностики ангины);
• проводится внешний осмотр (заболевание сопровождается их отечностью и увеличению в размерах).

Так проходит УЗИ сердца

Комплекс диагностических процедур позволяет выявить ревматические процессы на ранней стадии, как в детском возрасте, так и у взрослых, и назначить своевременную терапию.

Изменения, вызванные заболеванием, носят обратимый характер, однако осложнения ревматизма представляют большую опасность.

Формы ревматизма

Основные формы заболевания классифицируются в медицине двумя формами: острой и хронической. Для первой характерно стремительное развитие процесса, яркое проявление симптоматики, сопряженность с инфекционными болезнями (после ангины, скарлатины, и т.д.). Хроническое течение болезни имеет характер частых рецидивов, особенно в периоды изменения погодных условий, периодов обострения (даже после того, как болезнь начали лечить), постоянный дискомфорт в области суставов и сердца. Острое течение характерно для людей младше 20 лет, хроническое – у взрослых до 40 лет. В старшем возрасте ревматизм сочленений перерастает в более серьезные заболевания, лечить которые гораздо сложнее. Чаще всего осложнения вызывает ревматизм ног.

Классификация заболевания зависит от органов, пораженных инфекцией, и имеет несколько видов:

1. Ревмокардит. Ревматизм, поражающий структуру сердца. Проявления практически не заметны на начальной стадии, и могут быть выявлены только при помощи кардиограммы или ультразвукового исследования. Вызывает нарушение питания мышечной ткани, снижает сократительную способность и, как следствие, острую сердечную недостаточность.
2. Ревматизм суставов. Поражает в основном крупные сочленения на начальной стадии, и более мелкие – после развития болезни. В результате взаимодействия стрептококков и антител разрушается структура хрящевой ткани и суставной сумки. Сопровождается сильными болевыми ощущениями, покраснением и отеками, повышением температуры. Нарушается подвижность конечностей, что характерно для острого воспалительного процесса. Легко диагностируется, особенно в фазе обострения. Лечение ревматизма суставов отличается длительностью процесса.
3. Ревматизм нервной системы. Такое заболевание встречается довольно редко, и сопровождается неконтролируемыми спонтанными мышечными движениями. Это обусловлено тем, что процесс разрушения затрагивает кору головного мозга, отвечающую за двигательные функции организма. Симптомы проявляются на протяжении 15-30 дней, и отсутствуют в период сна.
4. Ревматизм легких. Встречается в 1-2 клиническом случае из 100. Часто сопровождает ревматизм суставов и миокарда.
5. Поражение кожи. Основные симптомы выражены в виде высыпаний или ревматических узлов.

Есть вероятность, что возникнет сыпь при ревматизме

Кроме того, ревматизм ног часто сопровождается поражением сетчатки глаза, которая может стать причиной частичной или полной потери зрения. Чаще всего такое заболевание встречается у взрослых. Лечить такой вид ревматизма нужно только комплексным путем.

Лечение ревматизма

Лечение ревматических болезней отличается сложностью, и полное излечение встречается очень редко. Основной задачей медицинских мероприятий является устранение причины заболевания – стрептококковой инфекции, и выведение продуктов ее жизнедеятельности и распада, разрушающих организм.

Лечить ревматические заболевания начинают с назначения антибиотических препаратов длительного действия. Наиболее популярным лекарством является «Бициллин», который используют также при лечении ангины. Это антибиотик ряда пенициллинов, который следует принимать на протяжении 10-14 дней (как в стационаре, так и в домашних условиях).

Более длительный прием способен оказать обратное действие, так как бактерия начинает вырабатывать вещества, разрушающие препарат, что пагубно для пациента. Эта фаза лечения носит активный характер. Для снятия болевого синдрома используют таблетки «Аспирин».

Препарат «Бициллин» – форма выпуска

Следующий этап носит название пассивного лечения. Его начинают через 21 день после окончания приема «Бициллина». В этой фазе антибиотик вводится 1 раз в 3 недели на протяжении долгого периода (до 5-6 лет). Инъекции позволяют снизить риск возникновения рецидива заболевания и осложнений, связанных с его течением.

Лечение ревматизма народными средствами в основном заключается в наложении компрессов на места, подверженные деформации. Их делают в домашних условиях, и в основном используют такие препараты, как:

• прополис;
• сосновая хвоя;
• березовые листья;
• аконит.

При лечении нетрадиционными методами в домашних условиях следует проконсультироваться с врачом-ревматологом, чтобы исключить возможные осложнения и противопоказания.

Как накладывают компресс на коленный сустав

Профилактические меры

Для предотвращения процесса развития ревматизма стоит проводить профилактические мероприятия, особенно при имеющейся генетической предрасположенности. Для этого следует:

• укреплять иммунную систему;
• не допускать переохлаждений организма;
• соблюдать режим и гигиену;
• закаливать организм;
• обращаться к врачу при подозрении на ангины или тонзиллиты;
• не игнорировать требования процесса всеобщей диспансеризации.
  

Видео. Ревматизм

Ревматизм сочленений – тяжелое заболевание, которое опасно своими осложнениями. Его развитие начинается в детском возрасте, однако ответственность за здоровье ребенка несут исключительно взрослые. При первых подозрениях на симптомы ревматизма необходимо обратиться к врачу, особенно после инфекционных заболеваний носоглотки. Это позволит начать лечить болезнь на самом раннем этапе и избежать негативных последствий.

Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, для развития которого необходимы наличие наследственной предрасположенности и инфицирование бета-гемолитическим стрептококком группы А.
По основным клинико-лабораторным характеристикам ревматизм делят на активную (I, II, III степени активности) и неактивную фазы; по течению - на острое, подострое и хроническое (затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное); по характеру поражения сердечно-сосудистой системы - без явных сердечных изменений; ревмокардит первичный без порока клапанов; ревмокардит возвратный с пороком клапана(ов); миокардиосклероз ревматический, порок сердца (какой). Кроме того, учитывается характер внесердечных поражений (полиартриты, серозиты; хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства; васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит; последствия и остаточные явления перенесенных ранее поражений), а также степень недостаточности кровообращения (0-III).

Этиология, патогенез

Этиологическим фактором ревматизма является бета-гемолитический стрептококк группы А. Для возникновения заболевания необходимым условием является наследственная предрасположенность (склонность к аллергическим реакциям) - полигенный тип наследования, а также сенсибилизация организма к антигенам стрептококка. Факторы, способствующие развитию ревматизма: молодой возраст, переохлаждение, длительное пребывание на солнце, переутомление, неблагоприятные социально-бытовые условия.
В патогенезе ревматизма существенную роль играет как токсическое воздействие самого стрептококка на организм, так и аутоиммунные механизмы, активирующиеся из-за антигенной схожести стрептококка и тканей миокарда. Выделяемые стрептококком вещества (пептидогликан, стрептолизины О и S, гиалуронидаза, стрептокиназа и пр.) обладают способностью повреждать основное вещество соединительной ткани, лизосомальные мембраны, подавлять фагоцитоз; они приводят к развитию воспаления в соединительных тканях и сердечно-сосудистой системе. В дальнейшем включается и аутоиммунный компонент, формируются иммунные комплексы, аутоантитела к тканям сердца и компонентам соединительной ткани. Воспаление прогрессирует.
Иммунологические сдвиги при ревматизме характеризуются повышением титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, возрастанием количества В-лимфоцитов при снижении количества Т-лимфоцитов (как процентного, так и абсолютного), дисиммуноглобулипемией.

Клиническая картина

Типичная атака ревматизма (особенно первая) чаще развивается после острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, хронический тонзиллит) спустя 1-2 недели. Затем на протяжении 1-3 недель отмечается скрытый период, для которого характерно отсутствие жалоб либо они незначительны (легкое недомогание, артралгии, в ряде случаев субфебрилитет).
В крови больных в этот период можно обнаружить антистрептококковые антитела в высоких титрах, повышение СОЭ. Далее отмечается клиника непосредственно ревматической атаки - лихорадка, полиартрит, симптомы кардита.
На фоне лихорадки до 38-39° С (реже до 40° С и выше) и симптомов интоксикации иногда отмечаются боли в животе, кожная сыпь; как правило, сразу же возникают признаки полиартрита. Лихорадка сохраняется на высоком уровне несколько дней, температура может снижаться на 1-1,5° С утром, сопровождаясь обильным потом, но к вечеру вновь нарастает.
Ревматический полиартрит характеризуется летучим поражением суставов в виде припухлости, болезненности при пальпации и движении. Поражаются крупные суставы - коленные, голеностопные, плечевые и локтевые, характерна симметричность. Кожа над ними гиперемирована, подвижность суставов резко ограничена. Ревматический полиартрит полностью обратим, типичен быстрый купирующий эффект препаратов группы НПВС. Полиартрит обычно развивается при первичном ревматизме. Ревмокардит характеризуется поражением всех или отдельных слоев стенки сердца, как правило, чаще всего это эндомиокардит, причем клиника миокардита доминирует. Ревматический очаговый миокардит обычно протекает легко. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области сердца, небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в работе сердца. При аускультации сердца выслушивается неинтенсивный систолический шум на верхушке, иногда в сочетании с ослаблением I тона.
Диффузный миокардит отличается тяжелым течением с выраженной одышкой, сердцебиением, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в особо тяжелых случаях возможны приступы сердечной астмы и отека легких. Объективно отмечается ортопноэ, акроцианоз, отеки на ногах, увеличение объема живота. Пульс частый, аритмичный. Границы сердца расширены влево. Тоны приглушены, могут наблюдаться патологические III и IV тоны с возникновением ритма галопа; аритмии; систолический шум на верхушке, вначале также неинтенсивного характера. Застойные явления в легких проявляются мелкопузырчатыми хрипами и крепитацией в нижних отделах. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации.
Клиническая симптоматика эндокардита крайне скудна, о его наличии можно судить по более выраженной потливости, более длительной лихорадке, развитию тромбоэмболических осложнений, усилению систолического шума в области верхушки и появлению диастолического шума в области верхушки или над аортой (формирование порока). Определенным признаком перенесенного эндокардита является наличие клапанного порока. Признаки перикардита наблюдаются только в случае тяжелого течения ревмокардита.
Течение ревмокардита чаще бывает затяжным, нередко развиваются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
Возвратный ревмокардит характеризуется теми же симптомами, что и первичный. Однако эти признаки возникают на фоне уже сформированного порока сердца, поэтому возможно появление новых шумов, которых не было прежде (формирование новых пороков).
Тяжелая степень ревмокардита характеризуется всеми признаками диффузного поражения миокарда или развитием панкардита, наличием недостаточности кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит характеризуется многоочаговостью поражения миокарда. Клиническая симптоматика достаточно отчетлива, границы сердца расширены, недостаточность кровообращения отсутствует. Слабо выраженный ревмокардит (легкая степень) обычно протекает как очаговый миокардит, границы сердца в норме, декомпенсации кровообращения нет.
При ревматизме могут поражаться также легкие (легочный васкулит и пневмонит - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, множественные очаги уплотнения на фоне усиления легочного рисунка), плевра (плеврит, отличается быстрым положительным ответом на противоревматическую терапию), почки (картина нефрита с изолированным мочевым синдромом), глаза (ириты, иридоциклиты), у детей может отмечаться ревматический перитонит с клиникой острого живота.
Кожные проявления ревматизма: подкожные ревматические узелки размером 1-3 мм возникают при атаке ревматизма в области суставов, чаще они безболезненны, кожа над ними подвижна; редко встречаемся кольцевидная эритема - пятна неинтенсивной окраски с более светлым участком в центре, хорошо отграничены от нормальной кожи, при надавливании исчезают.Поражение нервной системы при ревматизме: церебральный ревмоваскулит, энцефалопатия - снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения со стороны черепно-мозговых нервов; гипоталамический синдром - вегетососудистая дистония, длительный субфебрилитет, сонливость, жажда). У детей характерно развитие хореи: резкие беспорядочные движения, сопровождающиеся мышечной слабостью, эмоциональная нестабильность; в случае хореи пороки не формируются.

Варианты течения ревматизма
Острое течение встречается редко, обычно у детей и молодых людей. Типично острое начало с высокой температурой, интоксикацией, серозитами, умеренным кардитом. Все лабораторные данные - на самых высоких цифрах. Выраженное воспаление суставов. Рецидивы не характерны. Обратное развитие отмечается к концу 2-3-го месяца.
Подострое течение характеризуется волнообразным повышением температуры тела, невыраженной полисиндромностью, тяжелым кардитом, склонным к обострениям. Полиартрит умеренный или отсутствует. Биохимические показатели повышены, но не максимально. Выздоровление происходит через 3-6 месяцев с начала заболевания.
Затяжное течение характерно для возвратного ревмокардита. Полиорганность поражения не типична, кардит торпидный, без ярких обострений, но и без полных ремиссий; биохимические показатели изменены незначительно. Течение - более 6 месяцев.
Непрерывно рецидивирующее течение характеризуется волнообразностью, повторно возникающими обострениями, лихорадкой, высокой активностью лабораторных показателей, выраженной полиорганностью поражений (панкардит, диффузный миокардит, полиартрит, полисерозит, васкулит, нефрит). Является наиболее неблагоприятным течением.
Латентное течение: клинические проявления отсутствуют, характерна только первая степень активности, выявляется микро-симптоматика.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагностические критерии ревматизма включают в себя «большие» и «малые» проявления в сочетании с признаками подтвержденной предшествующей стрептококковой инфекции. Для диагноза считают достаточным 2 «больших» признаков или 1 «большого» и 2 «малых».
«Большие» критерии: мигрирующий полиартрит, кольцевидная эритема, подкожные узелки, кардит и хорея.
«Малые» критерии: предшествующая ревматическая атака (ревматический анамнез) или ревматический порок сердца, артралгии, лихорадка; лабораторные признаки - повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок; удлинение интервала Р-Q на ЭКГ.
К доказательствам перенесенной стрептококковой инфекции относятся: повышение титров антистрептолизина-О или других антистрептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина.
Критерии степени активности ревматизма:
III степень активности (максимальная) - полиартрит, ревмокардит, плеврит, высокая лихорадка, лейкоцитоз более 10 г/л, СОЭ более 40 мм/час, С-реактивный белок (++++), гамма-глобулины - до 30%, фибриноген - 7 г/л и более, ДФА - больше 350 у. е.
II степень активности (умеренная) при подостром, затяжном или непрерывно рецидивирующем течении. Клиническая картина менее выражена. Лейкоциты - 8-10 г/л, СОЭ - 20-40 мм/час, С-реактивный белок - от (+) до (+++), гамма-глобулины - 21-23%.
I степень активности (минимальная) при затяжном вялотекущем и латентном ревмокардите, затяжном или латентном ревмокардите в сочетании с хореей, васкулитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой. Лейкоциты - меньше 8 г/л, СОЭ нормальное или слегка ускоренное, С-реактивный белок отрицательный или очень небольшое количество, гамма-глобулины в норме или она слегка увеличена, ДФА в норме.
Инструментальные методы исследования: на ЭКГ при ревмокардите выявляются нарушения атриовентрикулярной проводимости с удлинением интервала Р-Q. При динамическом наблюдении определяются смещение сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца Т, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада.

Лечение

Важнейшее значение в терапии ревматизма имеют препараты группы ацетилсалициловой кислоты - аспирин и его аналоги, а также группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Аспирин при высокой активности назначают по 3 г/сут. ревмокардите выявляются нарушения атриовентрикулярной проводимости с удлинением интервала Р-Q. При динамическом наблюдении определяются смещение сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца Т, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада.
Эхокардиография при формировании порока выявляет утолщение створок клапана(ов), ограничение их подвижности. На ФКГ при наличии эндокардита отмечается высокочастотный систолический шум, усиливающийся в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формирующемся митральном стенозе, протодиастолический шум на аорте при формирующейся недостаточности аортального клапана, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании стеноза устья аорты.
Дифференцировать ревматизм при наличии кардита следует с миокардитами неревматической природы, суставной синдром - с ревматоидным артритом, постинфекционными и реактивными артритами.
Больные с ревмокардитом подлежат обязательной госпитализации. Лечение комплексное, с применением антибиотиков и противовоспалительных средств. При активном ревматизме назначают пенициллин в дозе 1,5-2 млн ЕД в сутки в течение 10-14 дней. Затем переходят на бициллин-3 по 600 тыс. ЕД 2 раза в неделю до выписки. При непереносимости пенициллина используют эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в день. Глюкокортикостероиды при II-III степенях активности применяют в дозе 30-50 мг в сутки с последующим снижением на 2,5 мг каждые 2-3 дня.
Важнейшее значение в терапии ревматизма имеют препараты группы ацетилсалициловой кислоты - аспирин и его аналоги, а также группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Аспирин при высокой активности назначают по 3 г/сут.
Схема применения индометацина: 1-й месяц - 150 мг/сут; следующие 2 недели - 100 мг/сут; далее до выписки - 75 мг/сут.
После выписки из стационара больные должны получать аспирин: при остром течении - 1месяц, при подостром - 2 месяца.
Терапия при затяжном и латентном течении отличается применением препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквенил), которые обладают хорошей эффективностью и при непрерывно рецидивирующих формах. Для лечения ревматизма их используют, как правило, в сочетании с салицилатами. Доза делагила - 0,25 г, плаквенила - 0,3-0,4 г в первые 2 недели 2 раза в сутки, затем до выписки из стационара - 1 раз в сутки. Общая продолжительность приема хинолонов составляет 1-2 года. После выписки из стационара больным назначают: в первые 2 месяца аспирин по 2 г/сут; следующие 2 месяца бруфен по 0,6 г/сут; затем от 3 до 6 месяцев индометацин по 50 мг/сут.
Цитостатические иммунодепрессанты - 6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин - показаны только тем больным с непрерывно рецидивирующим и затяжным течением ревматизма, чье состояние не поддается коррекции классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, а также и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) - 0,1-1,5 мг на 1 кг массы, хлорбутина - 5-10 мг в сутки. Применяют под контролем картины периферической крови.
Гамма-глобулиновые препараты (гамма-глобулин неспецифический, гистоглобулин и др.) используют вместе с десенсибилизирующими средствами (димедрол, тавегил, диазолин, кларитин), так как гамма глобулины обладают аллергенными свойствами. Нельзя применять их при высокой активности ревматического процесса и серьезных нарушениях сердечной деятельности. В последнем случае в комплексную терапию включаются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин, дигитоксин), мочегонные препараты (фуросемид, лазикс, бринольдикс и др.).
Традиционно в комплекс мероприятий при ревматизме включают витаминные препараты, особенно аскорбиновую кислоту в больших дозах (до 1 г в сутки) и рутин.
Широко применяются физиотерапевтические средства: воздействие волновых и электрических импульсов, лечебных вод и грязей, ванн и сухого тепла; в период активизации ревматизма назначают ультрафиолетовые облучения на область суставов (2-3-5 биодоз), околосуставные поверхности (3-6 биодоз), внеочагово (2-4 биодозы) или по общей методике (после стихания острых проявлений заболевания и в неактивной фазе ревматизма).
Считается, что для больных с ревматическими пороками сердца наиболее эффективны углекислые и сероводородные ванны. Однако при вялотекущем и латентном ревмокардите (поражении сердца), развившемся на фоне уже существующего порока, эффективнее радоновые ванны. Можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.
В активной фазе ревматического процесса с целью улучшения кровообращения, ликвидации последствий гиподинамии рекомендуется проводить массаж конечностей (после стихания остроты воспаления присоединяют массаж суставов) и сегментарный массаж, выполняемый специалистом. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную физкультуру.
Для подавления очагов хронической инфекции применяются ультрафиолетовое облучение, УВЧ, микроволны или электрофорез антибиотиков.
В фазе ремиссии широко используется бальнеогрязелечение. Как правило, чаще применяют углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и хлоридно-натриевые ванны.

Диспансеризация

После выписки из стационара наблюдение в районной поликлинике осуществляет ревматолог. Периодически и при взятии больного на учет назначают бициллин (после выписки в течение 1-2 месяцев - бициллин-3, а затем бициллин-5 в соответствующих дозах) круглогодично до 5 лет. Прием одного из нестероидных противовоспалительных препаратов продолжается по схеме, используют также антигистаминные средства и витаминотерапию. При вялых и затяжных формах, наиболее часто встречающихся в настоящее время, такое лечение должно проводиться до явных признаков стихания процесса. Лишь после неоднократного клинического, лабораторного и инструментального обследования после стихания процесса больного переводят в группу неактивного ревматизма.
При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории. Допустимо курортное лечение больных даже с минимальной активностью ревматизма на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях. При отсутствии недостаточности Кровообращения больных можно направлять в Кисловодск или на южный берег Крыма, а при недостаточности кровообращения I стадии, в том числе с нерезким митральным стенозом (порок митрального клапана сердца), - только в Кисловодск.

Ревматизм – это системное воспалительное инфекционно-аллергическое заболевание , протекающее с преимущественным поражением сердца и крупных суставов. В более редких случаях наблюдается вовлечение в патологический процесс также нервной системы , почек, кожи и других органов . Синонимы заболевания: болезнь Соколовского-Буйо, в остром периоде – ревматическая атака, ревматическая лихорадка .

Причина, механизмы возникновения и патогенез ревматизма

Фактором , провоцирующим возникновение ревматизма , является инфекция , вызываемая бета -гемолитическим стрептококком группы А . Этот возбудитель первоначально вызывает заболевания горла – тонзиллит , скарлатину, фарингит , шейный лимфаденит, рожу, а также выделяет специфические токсины . Организм реагирует на это выработкой антител и иммунными реакциями . Однако , в силу индивидуальных особенностей , иммунная система некоторых людей отвечает неправильной реакцией . Как результате , возбудителю удаётся ее “обмануть ”, она начинает разрушать соединительную ткань собственного организма – возникают поражения суставов , сердца , других органов .

Предрасполагающие факторы при ревматизме: переохлаждение (особенно осенне-весенний период), молодой возраст, сниженный иммунитет, большие коллективы (школы, детские сады, пр.), наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA, A11, В35, DRs, DR7. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA, A3, при поражении клапана аорты В15.

Л. И. Беневоленская с соавт. выделили группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:

• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;
• женский пол;
• возраст 7-15 лет;
• перенесенная острая стрептококковая инфекция, частые носоглоточные инфекции;
• носительство В-клеточного маркера D8/17 У здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда (→ лицо, с которого начинается исследование, в данном случае – заболевший человек).

Современной наукой рассматривается является токсико-иммунологическая теория патогенеза ревматизма . Бета-гемолитическим стрептококком вырабатываются биологически активные вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма – появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани (структурным гликопротеидам, протеогликанам), антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов, усугублению воспаления.

Симптомы ревматизма

Заболевание начинается остро, приблизительно через одну-три недели после первоначальной стрептококковой инфекции, которая протекает иногда в столь легкой форме, что может остаться незамеченной. Иногда ревматическая атака может начаться уже через 1-2 суток после перенесенной стрептококковой инфекции на фоне

Обычные начальные симптомы ревматизма – боли в суставах на фоне общей слабости и повышенной, иногда значительно (до 40°С), температуры, что сопровождается симптомами интоксикации – частый пульс, озноб, потливость, головная боль, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и др . Эти симптомы могут носить как острый характер , так и быть поначалу малозаметными, протекающими на фоне невысокой температуры . В любом случае , постепенно принимая затяжной характер , иногда нарастая , эти симптомы формируют начальную клиническую картину ревматизма , обязательной составной частью которой является ревматический артрит .

Поражения суставов, нередко симметричные, при ревматизме носят “летучий ” характер – болят то одни , то другие суставы , в основном крупные (чаще всего коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные) . Одновременно уже в начале заболевания могут наблюдаться поражения сердца (ревмокардит – мио-, эндо-, перикардиты) , что проявляется болями в области сердца , нарушениями сердечного ритма , сердцебиением, симптомами сердечной недостаточности вследствие повреждения клапанов сердца и формирования пороков .

К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.

Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, над поверхностью кожи не возвышающиеся, исчезают при надавливании. Сыпь обнаруживают у 7–10% больных ревматизмом преимущественно на пике заболевания. Она обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 месяцев.

Симптомы поражения нервной системы при ревматизме наблюдаются еще реже . Они также могут иметь место в самом начале заболевания , но обычно возникают спустя некоторое время (1-2 месяца после перенесенной стрептококковой инфекции) . Нейроревматизм или ревматический энцефалит проявляется в форме малой хореи (хорея Сиденгама) – беспорядочных причудливых движений и сокращений мышц вместе со снижением мышечного тонуса . Встречается чаще у девочек и молодых девушек.

Ревматические поражения почек (клубочков) , пищеварительной и других систем сейчас почти не встречаются , что связано с большим процентом раннего выявления и своевременного лечения . Однако появление симптомов, сигнализирующих о вовлечении в патологический процесс этих органов, вполне возможно.

Диагностика ревматизма

Диагноз ревматизма ставится с учётом данных клинической картины и лабораторных анализов . Необходимы общий анализ крови , анализ на лейкоформулу , ревматические пробы . В крови обнаруживают неспецифические признаки воспаления: С-реактивный протеин, ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Лабораторные исследования могут выявить повышенный уровень антител в организме. Так, высокие титры в антистрептолизиновом тесте (АСЛО) указывают на выработку в организме антител против стрептолизина О (экзотоксин β-гемолитического стрептококка группы А). Антистрептолизиновые антитела остаются в организме в течение 4-6 недель после контакта с бактериями СГА. Характерно нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1:300, антистрептолизина более 1:250. Высота титров противострептококковых антител и их динамика не отражают степень активности ревматизма. Кроме того, у многих больных хроническими формами ревматизма признаков участия стрептококковой инфекции вообще не наблюдается.

В смывах из носо- и ротоглотки высевается β-гемолитический стрептококк группы А.

Дифференцировать ревматизм , и в частности , ревматический артрит , следует от других суставных заболеваний , например от ревматоидного артрита . Хотя названия их похожи , но это различные заболевания . При ревматическом артрите поражаются главным образом крупные суставы , их поражения несимметричны , боли в суставах носят “летучий ” характер . В отличие от него , при ревматоидном артрите больше поражаются симметричные мелкие суставы , и боли в них стойкие . Поражения других органов при ревматоидном артрите редки .

Также следует дифференцировать ревматизм с инфекционно -аллергическим полиартритом и с другими полиартритами . Начало в возрасте 7 -14 лет , сопутствующие поражения других органов и данные ревматических проб позволяют при этом отдифференцировать диагноз ревматизма .

Лечение и профилактика ревматизма

Лечение ревматизма – достаточно сложный , длительный и упорный процесс .

Проводиться он обязательно должен врачом -ревматологом . Для лечения ревматизма применяется трехэтапная система:

I этап - в активной фазе заболевания - длительное (4-6 недель) лечение в стационаре;
II этап - послебольничное санаторно-курортное лечение (курорты Кисловодска, Южный берег Крыма);
III этап - профилактическое лечение и наблюдение ревматологом по месту жительства.

Основные группы препаратов , применяемые при лечении ревматизма , следующие :

• Антибиотики , в основном пенициллин и его производные ;
• НПВС : диклофенак , ибупрофен , напроксен и пр .;
• Глюкокортикоиды : преднизолон , метилпреднизолон , дексаметазон и пр .;
• Иммунодепрессанты (плаквенил, делагил, имуран);
• γ-глобулины;
• Витамины (главным образом С , иногда В12 и другие ).

Обязательно выявление и санация воспалительных очагов (миндалины, кариозные зубы, гайморит и т.п.).

В реабилитационном периоде могут применяться хондропротекторы , а также физиотерапия , ультрафиолет, электрофорез лекарственных препаратов, прогревание лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей, УВЧ, парафиновые аппликации.

В активной фазе ревматического процесса с целью улучшения кровообращения, ликвидации последствий неподвижности рекомендуется проводить массаж конечностей. Также в комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную физкультуру. Конкретный выбор препаратов и процедур , их комбинации и дозирование всегда определяются лечащим врачом индивидуально . Лечение ревматизма , помимо активной терапии в острый период , включает длительную профилактику рецидивов (диспансерный учет, прием НПВС, закаливание, санация воспалительных очагов ).

Прогноз при ревматизме

Своевременно начатое лечение исключает непосредственную угрозу для жизни. Однако ревматическая атака в детском возрасте и непрерывно рецидивирующий ревмокардит приводят к формированию пороков сердца и развитию сердечной недостаточности.