Синдром гиперандрогении у женщин. Акушерство и гинекология - особенности клинического течения синдрома гиперандрогении и принципы его терапии у девочек-подростков

Читать еще:

Говоря об гиперандрогении, специалисты отмечают, что работая над этой проблемой они не имеют общих подходов, не пользуются общими классификациями.

Ошибочно считать, что гиперандрогения - патология современности. Картина Джузеппе де Риберы «Магдалена Вентура с мужем и сыном» (1631) свидетельствует, что симптомы гиперандрогении были известны давно не только врачам, но и художникам. В нашей стране гинекологи с должным вниманием к данной проблеме стали относиться только в последние десятилетия.

На сегодняшний день считается, что гиперандрогения - это болезнь возраста. Ее причинами являются научно-технический прогресс, стрессы, повышение психической активности, прогресс в лечении бесплодия (потомство рождается с теми же проблемами, что и у родителей).

Гиперандрогения является причиной 60-74% эндокринного бесплодия и 32% невынашивания беременности. Причем гиперандрогения надпочечникового генеза является фактором невынашивания у 30% пациенток с данной патологией, тогда как гиперандрогения яичникового генеза - у 12% пациенток, а смешанного - у 55% женщин.

Гиперплазия надпочечников

Разнообразие мутаций, гетеро- и гомозиготное носительство определяют степень дефицита ферментной системы и фенотипическую картину заболевания. У носителя одного патологического гена данная патология может не проявиться.

Она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомных хромосомах 6-й пары хромосом. Понимание этого момента является чрезвычайно важным для того, чтобы ответить на вопрос: кому и когда нужно применять глюкокортикостероиды во время беременности. Вопросы применения кортикостероидов во время беременности чрезвычайно дискуссионный. Многие специалисты отрицают необходимость их назначения.

Гинекологи выделяют классическую форму врожденной гиперплазии (с потерей соли и простую вирилизирующую) и неклассическую (скрытую и стертую). Акушеры-гинекологи чаще всего встречаются со стертой и скрытой формами неклассической гиперандрогении. Общим для этих форм является избыточная продукция андрогенов, угнетение выработки гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликулов, проявляется в недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Стертая форма гиперандрогении проявляется в пубертатный период. Беременность, если такая наступает, как правило прерывается на 7-8-м, 20-24-й неделе беременности. Часто встречается замершая беременность. Гормоны (17-ОП, ДГЭА, ДГЭА-С) или нормальные, или повышены, гиперандрогения выявляется с помощью базальных проб. Как правило, наблюдаются высокие уровни прогестерона и низкие уровни эстрогенов.

УЗИ признаки гиперандрогении

Скрытая форма гиперандрогении - постпубертатная гиперандрогения. Эта форма не вызывает затруднений для диагностики. Надо отметить, что беременность у пациенток с постпубертатный гиперандрогенией может закончиться родами. У 90% больных фиксируется двухфазный менструальный цикл без выраженных признаков гирсутизма, метаболического синдрома, на УЗИ диагностируются мультикистозные яичники, которые разбросаны по всей ткани яичников, строма не увеличена, капсула яичников не уплотнена. При лабораторной диагностике возможно увеличение уровня прогестерона, пролактин, как правило, повышен.

Смешанная форма гиперандрогении очень напоминает яичниковую гиперандрогению. Невынашивание беременности наблюдается на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у 50% беременных. Причиной такой гиперандрогении, как правило, является стресс. У таких женщин наблюдаются клинические и лабораторные признаки надпочечниковой гиперандрогении.

Говоря о гиперандрогении, необходимо четко представлять показания для определения уровня андрогенов и их метаболитов. Прежде всего такая необходимость возникает при нарушениях ОМЦ, синдроме потери плода, невынашивании беременности, бесплодии, признаках вирилизации.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении следует определять уровни ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОП. Для диагностики яичниковой гиперандрогении диагностический поиск следует проводить в направлении определения тестостерона (общего и свободного).

Подготовка к беременности при гиперандрогении

Подготовка к беременности при яичниковой форме гиперандрогении более проблемная. Эта форма остается предметом дискуссий и входит в повестку дня всех конгрессов, посвященных эндокринной гинекологии. На первом месте в алгоритме подготовки на сегодня остается редукционная диета, которая сохраняет приоритетность перед метформином, который продолжает входить в перечень препаратов для лечения склерополикистозных яичников. Следует обратить внимание на группу нестероидных антиандрогенов (флутамид).

Несмотря на разговоры о целесообразности использования флутамида следует учитывать отсутствие доказательной базы его использования у женщин. При назначении препаратов прогестерона данной категории больных никогда нельзя быть уверенными, что при нарушении ферментных систем введенный экзогенно прогестерон не будет причиной образования других стероидных гормонов.

В таких случаях нужно назначать гестагены, которые не повторяют формулу прогестерона, например дидрогестерон. Возможно применение КОК с антиандрогенным эффектом. С целью стимуляции овуляции назначают клостилбегит. Эффекты от оперативного лечения наблюдаются в течение двух лет у 64,7% прооперированных пациенток. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендованы дидрогестерон или КОК с антиандрогенным эффектом.

Смешанная форма гиперандрогении очень часто всплывает там, где безуспешно лечат яичниковую форму гиперандрогении.

Пациентки с гиперандрогенией должны быть в поле зрения врача всю свою жизнь, так как входят в группу риска аденокарциномы матки, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

Принципиальным остается вопрос тактики ведения пациенток с гиперандрогенией при беременности в контексте назначения дексаметазона. Теоретически решение о тактике лечения должно избираться в зависимости от пола плода и его генетических исследований. Однако определить дефект гена врожденной гиперплазии коры надпочечников на сегодня невозможно, поэтому лечение проводится глюкокортикостероидами с учетом возможного заболевания плода.

Принципы, принятые в мировой практике. Пренатальное лечение дексаметазоном проводят всем беременным, начиная с первых недель беременности, если: у матери или отца есть классический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников; в анамнезе рождение ребенка с такой патологией. Целью лечения является предотвращение маскулинизации половых органов девочки, которая является реальной угрозой, если у плода женского пола развивается врожденная гиперплазия.

В данном случае важно понимать, что не андрогены матери действуют на ребенка, а мутантный ген и собственные антигены плода. Если на этапе прегравидарной подготовки лечат мать, то на этапе самой беременности - плод. Следует отметить, что лечение осуществляется дексаметазоном, поскольку именно этот препарат способен проникать через плаценту и не вызывать пороков развития плода. Дексаметазон не подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода. Эффективность лечения контролируется определением 17-КС, 17-ОП у матери (снижение их уровня свидетельствует об адекватной супрессии надпочечников).

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

I вариант - на ранних сроках беременности проводится биопсия хориона, кариотипирование (HLA, CYP21B, C4A, C4B).

II вариант - амниоцентез на 17-18-й неделе для определения 17-ОП, андростерона, тестостерона в околоплодных водах, биопсия хориона для определения пола плода.

III вариант - неинвазивные методы диагностики (определение плодовой ДНК в материнской плазме, УЗИ плода на 12-17-й неделе беременности с целью определения пола и размеров надпочечников).

Следует отметить, что таким пациенткам при беременности не показаны гестагены, поскольку уровень эндогенного прогестерона у них достаточный или высокий. Дидрогестерон показан беременным с яичниковой гиперандрогенией до 20 недель беременности, но не показан дексаметазон.

Существует точка зрения, что в случае назначения кортикостероидов плод начинает обеспечивать мать глюкокортикостероидами, что приводит к атрофии надпочечников и является причиной гибели плода при родах.

Таким образом, необходимо как можно раньше определить пол плода, лечение следует продолжать до конца беременности при наличии плода женского пола.

В медицине известна такая проблема, как гиперандрогения у женщин. Причины, симптомы, лечение при таком диагнозе требуют оценки и участия квалифицированных врачей. И хотя этот недуг крайне сложно преодолеть полностью, обращаться к медикам лучше без промедлений.

Суть заболевания

Когда речь идет о таком заболевании, как гиперандрогения у женщин, причины симптомы, лечение и профилактические меры всегда связаны с такой проблемой, как воздействие адрогенов на организм. Этот процесс приводит к появлению в женской внешности мужских черт и другим не очень приятным изменениям. Если говорить более подробно, то речь идет о таких проявлениях, как появление растительности на лице и теле, низкий голос, а также изменения некоторых элементов фигуры.

Стоит отметить тот факт, что данная патология женской эндокринной системы встречается часто, и способна не только привести к неприятным внешним изменениям, но и стать причиной бесплодия. Поэтому при появлении первых симптомов гиперандрогении, нужно сразу же планировать визит к врачу.

Почему развивается патология

Тема «гиперандрогения у женщин: причины симптомы, лечение»очень важна для представительниц слабого пола, поскольку проявляется данная проблема приблизительно у 20% пациенток. Поэтому есть смысл обратить внимание на те факторы и процессы, которые приводят к развитию этого заболевания.

В качестве основной причины можно определить АГС - адреногенитальный синдром. Суть в том, что надпочечники способны вырабатывать много других гормонов, помимо адрогенов, например, глюкокортикоиды. Последние появляются под воздействием определенного фермента. Основой для их возникновения являются накопившиеся андрогены. Иногда у женщин уже при рождении присутствует дефект фермента, в результате чего мужские гормоны не преобразуются, а накапливаются на постоянной основе, становясь причиной неприятных изменений в женском организме.

Есть еще один процесс, по причине которого развивается гиперандрогения надпочечникового генеза. Речь идет об опухолях надпочечников. Формируются они также на фоне увеличения концентрации андрогенов.

Риск развития упомянутой выше патологии появляется и в том случае, когда происходит выработка мужских гормонов в яичниках женщины. Более того, клетки, которые вырабатывают адрогены, могут стать причиной образования опухоли в области яичников.

Синдром гиперандрогении иногда является следствием воздействия патологий других эндокринных органов, например, гипофиза.

Признаки избытка андрогенов

Если говорить о клинических симптомах повышенной концентрации мужского гормона, то их можно описать следующим образом:

• угревая сыпь;
• выпадение волос и залысины в области лба (адрогенная алопеция);

• сальные железы начинают вырабатывать чрезмерное количество секрета, вследствие чего жирность кожи повышается;
• барифония, что означает понижение тембра голоса;
• на животе и груди появляются волосы.

Стоит отметить тот факт, что гирсутизм - избыточный рост терминальных волос на женском теле, диагностируется у 80% пациенток, с такой проблемой, как синдром гиперандрогении.

При подобном заболевании у некоторых представительниц слабого пола возможно нарушение менструального цикла, полное отсутствие месячных, а также ожирение, бесплодие и гипертония.

Концентрация мужских гормонов может стать причиной усиления восприимчивости женского организма к инфекциям различного типа. Возможна также быстрая утомляемость и склонность к депрессии.

Угри и сальные железы

Чтобы ясно понимать, что делать с такой проблемой, как гиперандрогения у женщин, причины, симптомы, лечение и диагностику стоит рассмотреть основательно. Поскольку факторы, обуславливающие развитие заболевания, были рассмотрены выше, есть смысл изучить особенности симптоматики.

Если касаться такой проблемы как угри, то стоит отметить, что они являются следствием ороговения стенок фолликула и повышенной выработки кожного сала, которую стимулирует концентрация андрогенов, в том числе и в плазме. При таких симптомах, как правило, назначают КОК или антиандрогены, что позволяет ощутимо улучшить состояние пациентки.

Также под воздействием мужских гормонов в андрогенозависимых зонах появляются пигментированные, толстые, грубые волосы вместо пушковых. Обычно это происходит в пубертатном периоде. При этом воздействие андрогена на область бровей, ресниц, височных и затылочных частей остается минимальным.

Надпочечниковая гиперандрогения

Стоит напомнить о том, что надпочечники - это две эндокринные железы, которые находятся непосредственно над самими почками.

Именно они являются источником 95% вырабатываемого андрогена (ДЭА-сульфат). Сложность гиперандрогении, связанной с этими железами, сводится к тому факту, что патология имеет врожденный характер и дает о себе знать на фоне андрогенитального синдрома. Он приводит к критическому снижению в женском организме уровня ферментов, необходимых для выработки таких гормонов, как глюкокортикоиды.

Гиперандрогения надпочечникового генеза оубсловленаименно этим дефицитом, который приводит к увеличению концентрации других гормонов - прегненолона, прогестерона и др. Такие изменения завершаются увеличенной выработкой андрогена в женском организме.

Иногда диагностируется патология, которая была вызвана опухолями надпочечников, выделяющих мужской гормон. По статистике такая форма болезни как надпочечниковая гиперандрогения фиксируется у 30-50% женщин, имеющих проблемы с андрогеном.

Воздействие на яичники

Высокая концентрация мужских гормонов может повлиять и на функционирование яичников. В большинстве случаев данная проблема дает о себе знать посредством двух форм: гипертекоз и поликистоз. Важно обратить внимание на тот факт, что риск развития данной патологии у женщин возрастает при регулярных занятиях силовыми видами спорта.

Яичниковая гиперандрогения является следствием замедления роста фолликулов под воздействием андрогенов. Поскольку из них и состоят яичники, итогом подобных процессов становится заращение последних. Медицинское название этой проблемы - фолликулярная атрезия.

Но это не все сложности, которыми сопровождается гиперандрогения яичников генеза. Суть в том, что мужской гормон играет роль фактора, на фоне которого развивается патологическое образование волокнистой соединительной ткани, что приводит к поликистозу. В данной ситуации хорошей новостью является тот факт, что с подобной проблемой сталкивается всего лишь 5% женщин.

Также стоит отметить, что данная форма гиперандрогении у представительниц слабого пола является причиной сбоя центральной регуляции уровня андрогенов. Происходит данный процесс на уровне гипоталамуса и гипофиза. В итоге гормональный фон ощутимо изменяется.

Признаки, на которые стоит обратить внимание

Есть ряд симптомов, свидетельствующих о появлении описанной выше проблемы. О том, что имеет место быть такая патология как гиперандрогения яичников генеза, можно узнать по следующим проявлениям:

• остеопороз;
• себорея;
• на лице, помимо угрей, появляется шелушение и воспаления, которые трудно нейтрализовать привычными косметологическими методами;
• атрофия мышц;
• лишний вес;
• изменение пропорций женского тела - маскулинизация;
• огрубение голоса (барифония);
• рост волос по всему телу, даже на лице;
• образование залысин на голове.

Помимо этого, есть еще много вторичных симптомов, таких как повышение уровня глюкозы в крови, артериальная гипертония, понижение иммунитета и др.

Лишний вес

Ожирение у женщин может вызвать описанная выше яичниковая гиперандрогения.При данной форме патологии нередко фиксируется повышение уровня эстрадиола.

Медиками было проведено исследование, согласно которому подтвердилась следующая информация: как высокий уровень мужского гормона, так и образующие под его влиянием эстрогены, оказывают самое непосредственное влияние на развитие ожирения, соответствующего мужскому типу.

Такие процессы являются причиной усиления инсулинозависимости и последующего роста концентрации мужского гормона в организме женщин, страдающих описанной выше патологией. В некоторых случаях андрогены оказывают влияние не вес женщины через центральную нервную систему.

Смешанная форма

Врачам с определенной периодичностью приходится сталкиваться с проявлением нескольких форм гиперандрогении. Объясняется такая ситуация тем фактом, что в одно и то же время происходит нарушение и яичников.

Возможность подобного осложнения важно учитывать при изучении того, чем опасна гиперандрогения у женщин. По сути, происходит вот что: надпочечниковые андрогены, концентрируясь в надпочечниках, тем самым повышают уровень мужского гормона в яичниках. Этот процесс происходит и в крови, что влечет усиленное продуцирование лютеинизирующего гормона. Последний, в свою очередь, провоцирует появление гиперандрогенного синдрома.

Возникновение смешанной формы патологии может быть обусловлено сильными травмами, интоксикацией мозга или

Диагностика

Изначально врач должен отделить гиперандрогению от других заболеваний, на фоне которых она развивается (акромегалия, болезни печени и др.). Следующим этапом является определение гормонального уровня. Эта процедура должна проводиться на голодный желудок в утреннее время. Подобный анализ необходимо выполнить три раза, поскольку при высокой концентрации андрогена постоянно изменяется.

Внимание обращается на уровень дегидроэпиандростерона, высокое содержание которого будет свидетельствовать о надпочечниковой гиперандрогении. Важен также и уровень кетостероидов в моче. Если его содержание выходит за пределы нормы, то есть смысл подозревать развитие патологии.

Методы лечения

Гиперандрогения - это слишком серьезная проблема, чтобы игнорировать помощь квалифицированных медиков. И если проанализировать весь курс лечения, то можно сделать вывод, что он направлен на достижение 4 ключевых целей:

• устранений проявлений на коже;
• нормализация менструального цикла;
• лечение бесплодия, которое было вызвано ановуляцией;
• ликвидация и профилактика метаболических нарушений, сопутствующих основному заболеванию.

Диета при гиперандрогении у женщин назначается в случае значительного повышения веса. В этом случае важно в точности придерживаться всех рекомендаций врача, только при соблюдении этого условия можно получить нужный результат.

Тем пациенткам, которые намерены иметь ребенка, в большинстве случаев назначается гормональная терапия, способная обеспечить полноценную овуляцию.

Женщины, не планирующие беременность, проходят лечение, включающее оральные контрацептивы, а в некоторых случаях клиновидное иссечение яичников.

Препараты для лечения гиперандрогении у женщин также активно применяются, если организм не способен нейтрализовать высокий уровень андрогена самостоятельно. Речь идет о таких средствах, как «Метипред», «Дексаметазон» и др. Оперативное вмешательство может быть назначено в том случае, если патология спровоцирована опухолью.

Итоги

Высокая концентрация мужского гормона в женском организме - это более чем серьезная проблема, которая часто развивается на фоне не менее опасных заболеваний. Поэтому при появлении первых симптомов диагностику и лечение нужно проводить в обязательном порядке.

Гиперандрогения – это патологическое состояние эндокринной системы женского организма, развивающееся в результате избыточного синтеза половых гормонов мужского типа яичниками или корой надпочечников. Синдром гиперандрогении относится к наиболее распространенной эндокринной патологии, наблюдающейся исключительно среди представительниц женского пола в различном возрастном периоде наравне с частотой встречаемости патологии щитовидной железы.

При определении тактики наблюдения и лечения пациенток, у которых наблюдаются признаки гиперандрогении, следует учитывать, что данная патология не отождествляется с повышением уровня андрогенных гомронов в сыворотке крови. У многих женщин могут наблюдаться клинические критерии гиперандрогенного синдрома и отсутствовать лабораторные признаки повышения содержания андрогенов в циркулирующей крови.

Причины гиперандрогении

Патогенетические механизмы развития гиперандрогении заключаются либо в избыточном синтезе мужских половых гормонов корой надпочечников и яичников, либо в повышенном образовании андрогенных гормонов из предшественников. В некоторых ситуациях развитие клинических признаков гиперандрогении, например , имеет место при повышении чувствительности тканей-мишеней к даже нормальному количеству андрогенных гормонов в крови. В то же время , как клинический симптом гиперандрогении, практически в 90% случаев обуславливается повышением уровня андрогенных гормонов в сыворотке крови.

Редким этиопатогенетическим механизмом развития гиперандрогении является значительно сниженный уровень глобулинов, ответственных за связывание половых гормонов. Действие данного глобулина направлено на предотвращение проникновения андрогенных гормонов в клетку, тем самым нарушая взаимодействие андрогенных гормонов со специфическими рецепторами. На продукцию андрогенных гормонов оказывает опосредованное влияние состояние гормонсинтезирующей функции щитовидной железы, поэтому различные патологические изменения в этом эндокринном органе неизбежно провоцируют гиперандрогенный синдром.

Существует целый ряд заболеваний, сопровождающихся различной степенью интенсивности гиперандрогенией. Например, при синдроме Штейна-Левенталя или , развиваются яичниковая гиперандрогения, проявлениями которой чаще всего становится дисменорея, повышенное оволосение, а также невозможность зачатия и вынашивания плода. В постменопаузальном периоде причиной развития яичниковой формы гиперандрогении может стать гипертекоз, при котором пациенток беспокоит ожирение, склонность к , а при инструментальном исследовании порой обнаруживаются признаки матки и снижения толерантности к глюкозе.

Надпочечниковая гиперандрогения в классическом варианте развивается при врожденной гиперплазии коры надпочечника, которая относится к категории наследственных генетических заболеваний. Для этой патологии характерно врожденное наличие и последующее прогрессирование следующих клинических признаков: артериальной гипертензии, вирилизации, аномалии развития наружных половых органов и ретинопатии. К счастью, данная патология встречается довольно редко, однако существует другой патологический синдром, провоцирующий гиперандрогению под названием «синдром Кушинга». К развитию данного синдрома, сопровождающегося появлением всех клинических признаков гиперандрогении, чаще всего приводит опухолевое поражение надпочечников, но в некоторых ситуациях синдром Кушинга развивается при экзогенном воздействии повышенных доз глюкокортикостероидных препаратов, которые применяются при широком спектре патологических состояний организма человека.

Отдельную категорию пациентов с признаками гиперандрогении составляют больные опухолевым поражением яичников и надпочечников, так как в последнее время отмечается значительный прирост заболеваемости андрогенсекретирующими формами онкологических патологий.

Симптомы гиперандрогении

Гиперандрогения у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте сопровождается широким спектром клинических проявлений, каждый симптом которых можно отнести к одному из трех основных синдромов: гинекологический, дисметаболический и косметический.

В дебюте данной патологии у женщины наблюдаются различные формы нарушения менструального цикла, проявляющееся в его нерегулярности, вплоть до развития , что напрямую зависит от уровня содержания андрогенных гормонов в циркулирующей крови. У большого количества женщин, страдающих гиперандрогенией, отмечается тенденция к развитию ановуляторного менструального цикла, спровоцированного недостаточным содержанием прогестерона в крови и напротив увеличением уровня эстрогенов. Помимо нарушения овуляции, данный гормональный дисбаланс в течение краткого периода провоцирует развитие гиперпластических процессов в эндометрии вплоть до пролиферации неопластических процессов. В связи с этим, гиперандрогения относится к провоцирующим факторам вторичного бесплодия.

В ситуации, когда гиперандрогения у девочек носит врожденный характер, формируются аномалии наружных половых органов в виде гипертрофии клитора, частичного сращения больших половых губ, мочеполового синуса.

Симптомокомплекс косметического дефекта включает в себя гирсутизм и различные формы поражения кожных покровов. Гирсутизм или повышенное оволосение является самым распространенным и патогномоничным клиническим критерием гиперандрогении и заключается в усилении роста волос в проекции срединной линии живота, лица, боковых поверхностей шеи и груди с одновременным выпадением волос на голове. Женщины, страдающие гиперандрогенией больше других склонны к развитию распространенных кожных высыпаний по типу акне и выраженной сухости кожных покровов с участками избыточного шелушения.

Признаками дисметоболических нарушений, имеющих место при любой форме гиперандрогении, является появление избыточного веса, атрофии мышечных волокон и формирования нарушенной толерантности к глюкозе, которая является провокатором развития , дисметаболической и ожирения.

Довольно специфическим проявлением гиперандрогении является барифония, которая подразумевает огрубение голоса, не имеющего ничего общего с органической патологией голосовых связок. В ситуации, когда признаки гиперандрогении развиваются в молодом возрасте, отмечается повышенное развитие мышечного массива туловища с максимальным перераспределением в верхней половине груди, плечевого пояса.

Гиперандрогения при беременности

Среди всех возможных причин развития самопроизвольного аборта у беременной женщины в первом триместре, гиперандрогения занимает лидирующую позицию. К сожалению, во время обнаружения признаков гиперандрогении у женщины в период уже имеющейся беременности крайне затруднительно определить, врожденный или приобретенный характер имеет данная патология. В этом периоде определение генеза заболевания не имеет столь большого значения, так как первоочередно необходимо осуществлять все мероприятия по сохранению беременности.

Фенотипические признаки гиперандрогении у беременной женщины ничем не отличаются от проявлений данного патологического состояния у любой другой представительницы женского пола, с той лишь разницей, что в некоторых ситуациях гиперандрогения проявляется в виде прерывания беременности на раннем сроке, что не всегда расценивается женщиной как выкидыш. Развитие самопроизвольного выкидыша на раннем сроке обусловлено недостаточным прикреплением плодного яйца к стенке матки и отторжением его даже при малейшем травматическом влиянии. Ярким клиническим проявлением данного состояния является обнаружение влагалищного кровотечения, которое кстати, может быть не столь интенсивным, тянущей боли в надлобковой области и нивелирование признаков раннего токсикоза.

После 14 недели беременности создаются физиологические условия для предотвращения факта прерывания беременности, так как в этом периоде отмечается повышение активности женских половых гормонов, секретируемых плацентой в большом количестве.

Еще одним критическим периодом возникновения угрозы прерывания беременности у женщины, страдающей гиперандрогенией, является , когда происходит активный выброс дегидроэпиандростерона надпочечниками плода, что неизбежно провоцирует усиление андрогенизации беременной женщины. Осложнением данных патологических изменений является развитие признаков истмико-цервикальной недостаточности, которая может провоцировать наступление преждевременного родоразрешения. В третьем триместре беременности гиперандрогения является провокатором раннего излития околоплодных вод, вследствие чего женщина может родить раньше положенного срока.

Для определения гиперандрогении у беременной женщины целесообразно применять лишь лабораторные методы диагностики, принципиально отличающиеся от обследования остальной категории пациенток. С целью определения концентрации мужских половых гормонов необходимо исследовать мочу беременной женщины с определением «суммы 17- кетостероидов».

Следует учитывать, что не все случаи выявления признаков гиперандрогении у беременной женщины должны подвергаться медикаментозной коррекции, даже при условии подтверждения диагноза лабораторными методиками. Медикаментозные методы терапии применяются только в случае имеющейся угрозы вынашиванию плода. Препаратом выбора для лечения гиперандрогении при беременности является Дексаметазон, начальная суточная доза которого составляет ¼ таблетки, действие которого направлено на ингибирование функции гипофиза, оказывающего опосредованное влияние на продукцию мужских половых гормонов. Применение данного препарата оправдано полным отсутствием негативного влияния на развитие плода с одновременным положительным эффектом в отношении нивелирования признаков гиперандрогении.

В , женщины, страдающие гиперандрогенией, обязательно должны находиться под наблюдением не только гинеколога, но и эндокринолога, так как данное патологическое состояние склонно прогрессировать и провоцировать серьезные осложнения.

Диагностика гиперандрогении

Основополагающим звеном среди всех возможных диагностических манипуляций при гиперандрогении является лабораторная оценка уровня содержания стероидных гормонов. Помимо определения стероидных гормонов целесообразно осуществлять контроль над содержанием гормонов, участвующих в регуляции продукции стероидов.

В связи с тем, что гиперандрогения является следствием целого ряда заболеваний, отличающихся механизмами развития и клиническими проявлениями, диагностические критерии при каждой из этих патологий будут отличаться.

Так, при синдроме поликистозных яичников отмечается уравновешивание показателей лютеинизирующего гормона и тестостерона, снижение показателя фолликулостимулирующего гормона, а в некоторых случаях – повышение содержания пролактина в крови. Неспецифическим лабораторным признаком гиперандрогении при поликистозе яичников является повышенная концентрация глюкозы в крови. Ультразвуковое сканирование методом трансвагинального доступа позволяет практически в 100% случаев визуализировать кистозное изменение структуры паренхимы яичника, сопровождающееся увеличением общих параметров яичников.

Синдром Кушинга сопровождается не только изменением гормонального статуса, но и неспецифическими лабораторными признаками в виде , лимфопении и эозинопении. Дисбаланс гормонального статуса заключается в обнаружении избыточного содержания гормонов, продуцируемых надпочечниками, в сыворотке крови. Лучевые методы визуализации в этой ситуации используются в качестве диагностики первичного опухолевого процесса, локализованного в надпочечниках, однако наибольшей информативностью в плане обнаружения опухолей небольших размеров обладает магнитно-резонансная томография. В связи с тем, что синдром Кушинга с сопутствующей гиперандрогенией может развиваться как следствие патологических изменений гипофиза, в комплекс скринингового обследования больных этой категории обязательно входит краниография с рентгенометрией турецкого седла.

Диагностику врожденной гиперплазии коры надпочечников следует проводить еще во внутриутробном периоде жизни плода методом исследования околоплодных вод на предмет показателя уровня андростендиона и прогестерона. Патогномоничным признаком данной патологии является увеличение сывороточного 17-гидроксипрогестерона более 800нг%.

При подозрении на наличие у пациента адреносекретирующей опухоли яичников или надпочечников следует особое внимание уделить оценке показателей тестостерона и дегидроэпиандростерона, уровень которых значительно повышен при данных патологиях. В качестве дополнительных диагностических мероприятий, проведение которых необходимо для оценки возможно оперативного лечения опухолевого процесса, применяются лучевые методы визуализации, а также магнитно-резонансная томография.

Лечение гиперандрогении

Выбор лечения гиперандрогении во многом зависит от фонового заболевания, которое явилось причиной развития этого патологического состояния, а также от тяжести течения заболевания и выраженности лабораторных признаков гиперандрогении. В связи с этим, ведение пациентов и определение тактики лечения должно быть преимущественно индивидуальным, с учетом всех особенностей каждой конкретной пациентки. Во многих ситуациях лечение гиперандрогении подразумевает проведение целого комплекса лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного направления.

Синдром поликистоза яичников, являющийся самой распространенной причиной яичниковой гиперандрогении, во многих случаях хорошо поддается консервативному лечению с применением целого спектра гормональных препаратов. Имеющиеся у пациентки признаки гирсутизма являются основанием для применения Медроксипрогестерона в дозе 150 мг парентерально 1 раз в три месяца до нивелирования клинического дефекта или длительного приема Спиронолактона в суточной дозе 200 мг, который также оказывает благотворное влияние на нормализацию менструального цикла. С целью устранения маточных кровотечений и их профилактики, лечения акне и уменьшения проявлений гирсутизма применяются пероральные контрацептивы комбинированного действия (Норгестимат в среднесуточной дозе 250 мг перорально). Однако следует учитывать, что все представители этой группы лекарственных средств не лишены побочных эффектов, поэтому существует целый ряд состояний, являющихся абсолютным противопоказанием к их применению ( любой локализации, тяжелое поражение печеночной паренхимы, опухолевый процесс любой локализации, наличие эндометриоидных очагов). Для подавления стероидогенеза рекомендуется использовать Кетоназол в суточной 200 мг. Оперативное лечение при поликистозе яичников, как правило, применяется только при условии полного отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной коррекции, а также при диффузном распространенном кистозном изменении яичниковой паренхимы. В настоящее время наиболее рациональным и щадящим оперативным пособием при поликистозе яичников считается электрокоагуляция яичников лапароскопическим доступом.

При синдроме Кушинга с признаками гиперандрогении у пациенток, страдающих онкологическими патологиями надпочечников, единственным эффективным методом лечения является хирургический. Подготовительный этап перед проведением оперативного лечения заключается в применении препаратов, действие которых направлено на подавление стероидогенеза (Кетоконазол в суточной дозе 600 мг). Эффективность оперативного лечения напрямую зависит от размеров опухоли, так при размерах, не превышающих 10 мм положительный результат достигается в 80% случаев. В послеоперационном периоде целесообразно применять профилактическое лечение Метотаном в суточной дозировке 10 г с целью предупреждения рецидива роста опухолевого субстрата.

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников следует начинать еще в стадии внутриутробного развития ребенка, так как данная патология приводит к развитию тяжелой степени гиперандрогении. С этой целью беременной женщине назначается Дексаметазон в расчетной суточной дозе 20 мкг/кг до момента определения пола будущего ребенка. В ситуации, когда женщина вынашивает мальчика, лечение следует прекратить. Наибольшее влияние на эффективность лечения врожденной гиперплазии надпочечников оказывает ранняя диагностика и своевременное назначение гормонального лечения.

В ситуации, когда гиперандрогения у пациентки является симптомом андрогенсекретирующей опухоли яичника, единственным действенным вариантом лечения является сочетание оперативной, лучевой и химиопрофилактической терапии.

Лечение женщин, страдающих гиперандрогенией в постменопаузальном периоде, заключается в назначении Климена по общепринятой схеме, обладающего выраженным антиандрогенным эффектом.

Косметологические манипуляции по устранению косметических дефектов, которые беспокоят большинство женщин с гиперандрогенией, должны иметь второстепенное значение, и выполнение их рекомендовано только при условии комбинации с основными методами медикаментозного лечения.

Для девушки-подростка проблема гиперандрогении нередко является настоящей психологической катастрофой. Это обусловлено не только значительным изменением внешности, потерей женственности, но и проблемами с менструальной функцией, деторождением. Задачи врача-эндокринолога - правильная диагностика проявлений данного синдрома, а также определение его причин; это, в свою очередь, способствует назначению адекватного лечения (как правило, долговременного), что помогает справиться с косметическими проявлениями СГА, восстановить регулярные месячные, преодолеть нарушения фертильности, психологический дискомфорт, значительно улучшить качество жизни пациентки.

Физиология синтеза андрогенов в организме женщины и их биологические эффекты . Андрогены принадлежат к семейству так называемых С19-стероидов, соединений, содержащих в молекуле 19 атомов углерода.

В физиологических условиях вся ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, как известно, работает в циркадном ритме с активацией с 5-6 ч до 10ч утра и значительным уменьшением секреции гормонов в вечернее время. В таком ритме синтезируются в норме и надпочечниковые андрогены. Известно, что клетки сетчатой зоны коры надпочечников также имеют рецепторы к пролактину, ЛГ, которые также могут стимулировать синтез надпочечниковых.

В яичниках синтез андрогенов стимулирует лютеинизирующий гормон (ЛГ), продуцирующийся в передней доле гипофиза. Ритм секреции ЛГ повторяет пульсирующий характер секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ). При этом в фолликулиновой фазе пульсовые выбросы происходят чаще, что стимулирует выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а в лютеиновую фазу пульсовой ритм урежается, преобладает секреция ЛГ. В лютеиновой фазе секреция ЛГ несколько снижается. Ось гипоталамус-гипофиз-яичники в организме женщины функционирует в циклическом режиме, что определяет циклические процессы в эндометрии и длительность менструального цикла.

Большую роль играет периферическая конверсия стероидов с незначительной андрогенной активностью (дегидроэпиандростерон, андро-стендион) в активные андрогены, которые влияют на органы и ткани-мишени. Это происходит в печени, мышцах, подкожно-жировой клетчатке, клетки которой содержат целый ряд ферментов, способных трансформировать андрогены.

Транспорт андрогенов осуществляется в связанном состоянии, посредством ГСПГ. Этот белок синтезируется в печени. Концентрация ГСПГ повышается под действием эстрогенов, а сами андрогены его продукцию снижают. Повышают продукцию ГСПГ тиреоидные гормоны, тогда как их недостаток снижает выработку ГСПГ. Относительное повышение доли свободного тестостерона над связанным из-за снижения продукции ГСПГ может быть одной из причин развития СГА.

При повышении продукции андрогенов в надпочечниках или яичниках, активизации их периферической конверсии, нарушениях процессов транспорта андрогенов в организме женщины возникают изменения, обусловленные специфическим действием андрогенов на различные органы и ткани, некоторые виды обмена веществ. Этот симптомокомплекс называется синдромом гиперандрогении .

На этапе сбора анамнеза, физикального обследования врач должен правильно оценить проявления синдрома гиперандрогении у женщины, их выраженность и длительность.

Проявлениями синдрома гиперандрогении у женщины могут быть следующие симптомы:

• гиперандрогенная дермопатия;
• гирсутизм;
• жирная себорея;
• вульгарные угри;
• андроидная алопеция;
• андроидный морфотип (маскулинизация телосложения);
• гипоплазия (недоразвитие) молочных желез;
• нарушения менструального цикла;
• нарушения фертильности (бесплодие);
• гипоплазия матки;
• поликистоз яичников;
• барифония (снижение тембра голоса);
• вирилизация наружных гениталий.

Гирсутизмом называют рост терминальных (концевых) волос в андроген-зависимых областях на теле женщины. Степень гирсутизма традиционно оценивают по шкале Ferriman & Gallway. Согласно этой шкале на теле женщины выделяют 9 областей, рост волос на которых стимулируется андрогенами, а также две индифферентные зоны (предплечья и голени), на которых рост волос определяется различными другими факторами (конституциональными, наследственными), в меньшей степени андрогенами.

На каждой из областей рост волос оценивается по 5-балльной шкале: от 0 баллов, когда волос на данной зоне нет, до 4 баллов, когда рост волос в данной зоне максимально выражен. Необходимо подчеркнуть, что проводится оценка степени выраженности только терминальных (концевых) волос, которые отличаются от пушковых пигментированностью, завитостью, большей толщиной.

Сумма баллов, полученная при сложении со всех 11 областей, называется общим гирсутным числом, максимальное значение которого может составлять 44 балла. Из этого числа необходимо вычесть сумму баллов, полученных при сложении баллов оволосения предплечий и голеней (индифферентное число). Остаток составляет истинное гирсутное число (максимум 36 баллов). Значение общего гирсутного числа до 7 баллов является вариантом нормы (пограничное оволосение), 8-12 баллов расценивается как легкий гирсутизм (1-й степени), 13-25 баллов - гирсутизм средней степени выраженности (2-й степени), 26 баллов и более характеризуют тяжелый (3-й степени) гирсутизм. Величина индифферентного числа позволяет ориентировочно оценить роль негормональных факторов в развитии гирсутизма у данной пациентки.

Жирная себорея и вульгарные угри (акне) - изменения кожи, связанные со стимуляцией андрогенами функции сальных желез с последующим присоединением инфекции и нагноением. Волосяной покров кожи головы у пациенток с синдромом гиперандрогении может выглядеть «сальным», на коже головы могут быть жирные желтоватые корочки (перхоть), пациентка жалуется на необходимость часто мыть волосы.

Акне локализуются обычно в тех областях, где локализуется большое количество сальных желез - лоб, нос, подбородок (Т-зона лица), грудь, плечи, верхняя часть спины.

Андроидная алопеция - поражение волосяных фолликулов кожи головы вследствие специфического действия андрогенов. Показано, что в коже головы андрогены (прежде всего дигидротестостерон) вызывают спазм сосудов, ухудшение трофики волосяных луковиц, что со временем приводит к выпадению волос.

Для андроидной алопеции характерно диффузное прорежение волос в определенной последовательности: сначала прорежаются волосы в лобной, затем в теменной области. Стадии андроидной алопеции оцениваются по классификации Е. Ludwig. При длительной тяжелой гиперандрогении у пациентки может сформироваться характерная «плешь».

Андроидный морфотип - появление в чертах фигуры женщины или девушки пропорций, характерных для лиц мужского пола, с сужением таза и расширением плечевого пояса. Андрогены оказывают анаболическое действие на развитие мускулатуры, а с другой стороны, специфически действуют на кости таза, способствуя формированию узкого таза. Эти изменения появляются при выраженной и длительной гиперандрогении, дебют которой приходится на пубертатный период, когда формируется скелет.

Недоразвитие молочных желез и гипоплазия матки - симптомы, связанные с угнетающим воздействием андрогенов на ткань молочных желез и миометрий. Если первый симптом врач может оценить визуально как недостаточное для женщины развитие молочной железы, то для констатации второго необходимо провести ультразвуковое исследование с измерением ширины, длины и толщины матки.

Нарушение менструального цикла - увеличение продолжительности менструального цикла более 42 дней (опсоменорея), скудные непродолжительные менструации (олигоменорея). В некоторых случаях нарушения могут усугубляться вплоть до развития вторичной аменореи, когда спонтанные менструации отсутствуют у женщины репродуктивного возраста более 6 мес.

Андрогены оказывают многосторонние неблагоприятные эффекты на гормональную функцию системы гипоталамус-гипофиз-яичники: торможение секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), увеличение и потеря циклической секреции ЛГ. Со временем изменяется морфологическая структура яичников: утолщается белочная оболочка и строма яичника под действием постоянных стимулирующих влияний ЛГ, за счет чего яичники увеличиваются в размере, сами становясь дополнительным источником синтеза андрогенов. Формируется поликистоз, который является следствием атрезии неовулировавших фолликулов и усугубляет гиперандрогению.

Хроническая ановуляция приводит к бесплодию . Различают первичное бесплодие, когда у женщины не наступает беременность после года. Вторичное бесплодие - бесплодие у женщины, ранее имевшей беременность. Нарушения менструальной и репродуктивной функций являются значительными факторами психологического неблагополучия для большинства женщин.

Симптомом тяжелой гиперандрогении является барифония - снижение тембра голоса вследствие специфического воздействия андрогенов на хрящи гортани, их увеличения (ларингомегалии) и изменения конфигурации.

Оценка степени вирилизации гениталий проводится по классификации Прадера.

Для I степени характерна только гипертрофия клитора. Эта степень вирилизации может возникнуть у взрослых девушек и женщин, например при андроген-продуцирующих опухолях. Для II степени характерно помимо гипертрофии клитора отсутствие малых половых губ, наличие воронкообразного отверстия на промежности, куда открываются уретра и влагалище (урогенитальный синус). При вирилизации III степени большие половые губы напоминают мошонку (складчатые, пигментированные), клитор пенисообразный, имеется общее отверстие влагалища и уретры в виде урогенитального синуса. IV и Vстепени вирилизации наружных гениталий характеризуются еще большей маскулинизацией: клитор практически неотличим от пениса, большие половые губы неотличимы от мошонки (однако отсутствуют яички), единое отверстие урогенитального синуса у основания или на дорсальной поверхности пенисообразного клитора, визуально напоминающее гипоспадию.

При вирилизации наружных гениталий III-Vстепеней новорожденную девочку зачастую принимают за мальчика. И поэтому обнаружение у новорожденного двустороннего крипторхизма, гипоспадии является показанием к определению кариотипа и исключению наиболее частой патологии, приводящей к врожденной дисфункции коры надпочечников.

Степень выраженности проявлений гиперандрогении определяется сроком дебюта, длительностью, выраженностью избытка андрогенов, что определяется нозологией заболевания. Клиническая оценка должна сопровождаться лабораторной диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, сопровождающихся повышением продукции или метаболизма андрогенов. С учетом основного механизма патогенеза, который играет роль в возникновении синдрома гиперандрогении, выделяют следующие формы.

Для СГА, обусловленного андроген-продуцирующими опухолями, характерно агрессивное течение с быстрым развитием почти всех проявлений гиперандрогении в их крайней степени - выраженного гирсутизма, угревой сыпи, жирной себореи, аменореи, гипертрофии клитора, барифонии, уменьшения молочных желез, формирования андроидного морфотипа. Визуализирующие методы (УЗИ, КТ, МРТ) в большинстве случаев позволяют выявить опухоль в надпочечниках ил и в яичниках. Следует отметить, что яичниковые опухоли иногда имеют смешанную секрецию андрогенов и эстрогенов, в этом случае на фоне симптомов вирилизации могут быть нарушения менструального цикла по типу метрорагий, возникает не уменьшение, а увеличение размеров матки в связи с развитием миомы. В целом различий в клиническом течении СГА при опухолях надпочечников и яичников не отмечается.

Наконец, существуют определенные УЗ-критерии СПКЯ, которые также были согласованы в рамках Консенсуса в 2003 году. Дополнительными критериями являются субкапсулярное расположение кист (в виде ожерелья), увеличение эхогенности стромы. Обследование должно проводиться на «чистом» фоне (исключить прием комбинированных контрацептивных препаратов в течение как минимум 2 мес), предпочтительно трансвагинальным доступом, на 3-5-й день менструального цикла (можно стимулированного). Для вторичного поликистоза при ВГКН более характерен диффузный тип поликистоза, нормальный объем яичников (или асимметричное увеличение), иногда возможно обнаружение признаков овуляции. Однако эти различия также нельзя считать определяющими, они дают лишь ориентировочное представление.

Существование стромаяьного текоматоза как самостоятельной нозологической единицы поддерживается не всеми авторами. Морфологически заболевание характеризуется появлением в строме яичников скоплений эпителиоподобных клеток, не связанных с фолликулами и обладающих высокой функциональной активностью ферментов, участвующих в стероидогенезе. Клиническая картина во многом идентична СПКЯ, но характеризуется более выраженными проявлениями СГА и метаболического синдрома (ожирение, черный акантоз, дислипидемия), нормальным соотношением ЛГ/ФСГ, резистентностью к стимуляции овуляции кломифеном (Кпостилбегитом) в процессе лечения.

Транспортная гиперандрогения обусловлена снижением продукции ГСПГ (например, при первичном гипотиреозе, гиперинсулинемии, гиперкортизолизме различной этиологии, повышении продукции гормона роста) и относительным преобладанием свободной фракции тестостерона над связанной. Наиболее частым и классическим вариантом транспортной гиперандрогении является первичный гипотиреоз. И поэтому исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) является обязательным в дифференциальной диагностике причины СГА.

Ятрогенная гиперандрогения развивается при приеме женщиной препаратов, оказывающих андрогенное действие. К ним относятся анаболические стероиды и препараты андрогенов, которые могут назначаться под «маркой» спортивных биодобавок. Андрогенным свойством обладают некоторые гестагены - производные С19-стероидов: норэтистерон, линестренол, а также антигонадотропный препарат даназол. Некоторые препараты способны усиливать рост волос и называются трихогенами. При длительном лечении этими препаратами может наблюдаться усиление роста волос, в том числе в андроген-зависимых зонах. Основные группы трихогенов следующие:

• противотуберкулезные препараты (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол);
• глюкокортикоидные препараты (особенно принимаемые длительно в больших дозах);
• транквилизаторы;
• седативные препараты;
• противосудорожные препараты (Финлепсин);
• антибиотики циклоспорины;
• интерферон.

Гиперандрогения при системных заболеваниях системы гипоталамус-гипофиз обусловлена активацией андроген-продуцирующих желез в результате усиления продукции тропных гормонов гипофиза.

При гипоталамическом синдроме (нейроэндокринной форме) нарушается пульсовая секреция ЛГ, возникает его гиперпродукция, что стимулирует стероидогенез в клетках теки и стромы яичников. При гипрепролактинемии наблюдается повышение уровня ДЭА и ДЭА-сульфата и развитие симптомов гиперандрогении. При акромегалии уровень андрогенов может повышаться за счет гонадотропной дисфункции с относительным преобладанием ЛГ, а также увеличения уровня ИФР-1 и инсулина, развития инсулинорезистентности, уменьшения продукции ГСПГ. Помимо перечисленных заболеваний, синдром гиперандрогении может развиваться при нервной анорексии, шизофрении, некоторых генетических синдромах с инсулинорезистентностью. Таким образом, данная группа заболеваний, приводящих к гиперандрогении, достаточно разнородна.

Патогенетические механизмы развития гиперандрогении необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Синдром гиперандрогении связан с повышенной выработкой мужских половых гормонов в организме человека. Синтез андрогенов происходит в двух органах – надпочечниках и яичниках. За регуляцию этого процесса отвечает также гипотоламус. Нарушение работы данных органов и генетические отклонения являются основными причинами заболевания. Внешне болезнь проявляется в формировании мужской фигуры и излишнего оволосения у девочек и женщин, а у мальчиков – в виде преждевременного полового созревания. Существует несколько форм патологии, одной из самых тяжелых является сольтеряющая. Основу терапии составляет гормональное лечение и удаление опухолей в органах эндокринной системы.

• Показать всё

  Описание болезни

  Гиперандрогения – гормональное заболевание, связанное с нарушением выработки андрогенов в организме человека. Особенно ярко оно проявляется у женщин – они приобретают мужеподобные черты, оволосение на теле и лице по мужскому типу. Нарушения женской репродуктивной системы могут привести к бесплодию и появлению псевдопервичных мужских половых признаков (увеличение клитора). Согласно медицинской статистике гиперандрогения в той или иной степени присуща до 30% женщин. Среди гинекологических заболеваний частота гиперандрогении составляет 1,4-3%. Среди новорожденных распространенность данного синдрома – 1 случай на 14 000 детей.

  Андрогены являются «сырьем» для синтеза женских половых гормонов и влияют на овуляцию. В периферических тканях тела секретируется половина тестостерона, остальное количество поровну распределяется между яичниками и надпочечниками. Высокий уровень андрогенов не позволяет яйцеклетке полностью созреть, задерживает овуляцию, негативно влияет на течение беременности.

  Заболевание связано с 3 главными нарушениями в организме человека:

  1. 1. врожденное нарушение функции коры надпочечников, дефицит выработки гормонов (54% случаев всех заболеваний);
  2. 2. патологии яичников (поликистоз и другие заболевания - 40% всех случаев);
  3. 3. активация фермента 5-альфа-редуктазы, преобразующей тестостерон в сильный андроген дигидротестостерон (этот фермент воспроизводится не только в половых органах мужчин и женщин, но и в волосяных фолликулах кожи).

  Последняя патология является наиболее распространенной. Она протекает в 3 формах:

  1. 1. Простая вирильная, для которой характерно быстрое физическое развитие и созревание половой системы. У больных постепенно развивается гиперплазия надпочечников (появляются избыточные новообразования).
  2. 2. Сольтеряющая – наиболее тяжелая форма. Происходит нарушение способности почек поглощать ионы натрия из мочевой жидкости, что приводит к нарушению солевого обмена в организме, вплоть до летального исхода.
  3. 3. Гипертензивная. В этом случае надпочечники синтезируют избыточное количество андрогенов. В их коре происходит накопление ферментов, имеющих ярко выраженное гипертензивное действие, то есть происходит повышение артериального давления.

  В более редких случаях у больных наблюдается сочетание функциональных расстройств надпочечников и нарушений яичникового генеза (6% случаев зарегистрированных заболеваний). У девочек до периода полового созревания выработка андрогенов происходит только в надпочечниках. Болезнь носит наследственный характер и часто встречается среди членов семьи.

  Осложнениями гиперандрогении у женщин являются следующие патологии:

  • необратимые изменения в яичниках (уплотнение капсулы, образование мелких кист);
  • нарушение созревания яйцеклеток;
  • бесплодие;
  • преждевременное прерывание беременности, наиболее опасные недели – в I-II триместре;
  • ожирение;
  • развитие сахарного диабета 2-го типа из-за изменения чувствительности тканей организма к инсулину;
  • нарушение менструального цикла;
  • позднее наступление менархе;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • слабая родовая деятельность.

  Симптомы

  Первое появление признаков гиперандрогении чаще всего происходит в период полового созревания, но в некоторых случаях и раньше. Гиперпродукция андрогенов может начаться уже при внутриутробном развитии и оказывать на плод воздействие, способствующее более быстрому развитию тканей и мышечных структур. У новорожденных девочек наблюдаются следующие признаки гиперандрогении:

  • увеличение клитора (от небольшого до пенисообразного);
  • мошонкообразные половые губы;
  • увеличенная масса и длина тела (что характерно и для мальчиков).

  При сольтеряющей форме изменения половых признаков у новорожденных не так заметны, заболевание проявляется в виде следующих симптомов:

  • отставание в наборе веса и развитии;
  • гиперпигментация кожи;
  • плохой аппетит и сон, постоянное беспокойство;
  • обильные срыгивания «фонтаном».

  Эта форма патологии проявляется уже в первые дни после рождения. Позднее присоединяется диарея и рвота, при отсутствии лечения ребенок быстро теряет вес, наступает обезвоживание, острая сосудистая недостаточность, вплоть до кардиогенного шока и летального исхода. При гипертонической форме у малышей присутствуют вышеуказанные признаки и стойкое повышенное артериальное давление, которое приводит к почечной недостаточности и нарушению мозгового кровообращения.

  Постепенно симптомы заболевания у детей нарастают: у девочек увеличивается клитор (в норме он составляет менее 1 см), у мальчиков – размеры полового члена; наблюдается напряжение клитора, а у мальчиков – эрекции. К 9-13 годам у девочек, страдающих гиперандрогенией, проявляются следующие признаки:

  • низкий рост и его остановка на уровне 120-160 см;
  • опережение костного развития по отношению с возрастной нормой;
  • коренастая фигура с широкими плечами и короткими конечностями;
  • развитая мышечная масса;
  • раннее оволосение по мужскому типу (в 3-6 лет) в подмышечных впадинах, на ногах и в паховой области, волосы жесткие и сильно пигментированные;
  • акне;
  • грубый, низкий голос;
  • неразвитые молочные железы;
  • поведенческие отклонения;
  • непропорционально маленькие яичники из-за недостаточной выработки гонадотропных гормонов в гипофизе;
  • раннее оволосение;
  • короткие ноги;
  • развитая мускулатура.

  В начале полового созревания добавляются дополнительные симптомы:

  • уменьшение количества и частоты месячных;
  • отсутствие менархе – первых месячных;
  • ацикличность менструальных кровотечений;
  • резкая прибавка массы тела.

  Так как эти симптомы наблюдаются и у здоровых девочек при становлении месячного цикла, то диагностика заболевания затруднена. Гиперандрогения в подростковом возрасте остается без должного внимания со стороны врачей и родителей ребенка. В некоторых случаях могут отсутствовать нарушения менструального цикла, наблюдаются только внешние признаки болезни. Если по истечении 2-3 лет после наступления первых месячных у девочки менструальный цикл не нормализовался, то это является веским поводом для обследования и лечения ребенка. Явные признаки болезни чаще всего проявляются не ранее, чем к 14 годам. Несвоевременная терапия является менее эффективной.

  

  Гирсутизм

  У женщин в зрелом возрасте признаки патологии проявляются в полную силу, наблюдается также жирная себорея и облысение в лобно-теменных зонах. Облысение во многих случаях свидетельствует о наличии опухоли в яичниках или надпочечниках. Если имеются сопутствующие заболевания эндокринной системы (аутоиммунный полиэндокринный синдром, хроническая надпочечниковая недостаточность и другие), то происходит очаговая или диффузная потеря волос. Опухоли в яичниках, продуцирующие избыточное количество мужских половых гормонов, чаще всего появляются в 20–40-летнем возрасте и в период постменопаузы. Внезапное повышение уровня андрогенов и быстро развивающееся проявление вторичных мужских половых признаков заставляет женщин активно обращаться к врачу.

  

  Гиперандрогения у новорожденного

  Для мальчиков характерны следующие признаки заболевания:

  • ложное преждевременное половое созревание, увеличение полового члена;
  • непропорционально маленькие яички из-за недостаточной выработки гонадотропных гормонов в гипофизе;
  • раннее оволосение;
  • короткие ноги;
  • развитая мускулатура.

  У зрелых мужчин симптомы гиперандрогении теряют свою актуальность и считаются вариантом нормы. Некоторые исследователи считают, что у взрослых представителей мужского пола заболевание не диагностируется из-за наличия центральной регуляции уровня андрогенов.

  

  Причины

  Причинами гиперандрогении могут быть следующие факторы:

  • поражение гипоталамуса;
  • врожденные нарушения функций коры надпочечников;
  • недостаточное или избыточное продуцирование гормонов щитовидной железы;
  • нарушения жирового обмена;
  • опухоли гипофиза;
  • «распластывание» гипофиза по его дну;
  • нарушения в передней доли гипофиза;
  • высокий уровень гормона пролактина в крови;
  • сахарный диабет;
  • прием гормональных и антигормональных препаратов (Даназол, Норэтистерон, Гестринон, Норгестрел, Левоноргестрел и других);
  • опухоли эндокринных желез;
  • синдром Кушинга;
  • поликистоз яичников;
  • уменьшение выработки секс-гормона -связывающего глобулина в печени;
  • увеличение числа или активности тека-клеток в яичниках;
  • избыток фермента 5-альфа-редуктазы.

  Последний фактор не сопровождается изменениями менструального цикла у женщин и половыми дисфункциями. Волосяные фолликулы в этой форме заболевания имеют повышенную чувствительность к половым гормонам, в результате чего усиливается их активность и происходит обильное оволосение, даже при нормальном уровне тестостерона в крови. Такая особенность фолликулов в определенных участках тела может передаваться из поколения в поколение и присуща некоторым народностям («усики» у женщин кавказской национальности). Отмечается также взаимосвязь гиперандрогении и нервной анорексии, шизофрении.

  Факторами риска для появления андрогении у новорожденных и детей младшего возраста являются следующие:

  • заболевания матери во время беременности;
  • патологическое течение родов;
  • инфекционные болезни, перенесенные в детском возрасте;
  • заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и другие);
  • нейроинфекции и черепно-мозговые травмы;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • стрессы и постоянное эмоциональное напряжение у беременной;
  • наличие близких родственников, страдающих гиперандрогенией.

  В период полового созревания у девочек -подростков большое влияние на развитие болезни оказывают неблагоприятные факторы:

  • депрессия;
  • недостаточное питание;
  • синдром хронической усталости;
  • чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки.

  Стрессовые ситуации приводят к нарушению выработки в гипофизе кортикотропного гормона, который отвечает за синтез половых гормонов.

  

  Диагностика

  Основной целью диагностики является определение источника повышенной выработки андрогенов. На консультации у врача потребуются следующие данные для анамнеза:

  • возраст наступления первой менструации;
  • время появления акне, себореи, облысения, мужеподобных признаков;
  • наличие наследственной отягощенности;
  • особенности месячного цикла;
  • сведения о приеме гормональных препаратов, циклоспоринов, интерферонов и седативных средств, которые стимулируют рост волос на теле.

  На осмотре фиксируют такие показатели, как:

  • Особенности анатомии половых органов.
  • Наличие черного акантоза на коже.
  • Степень облысения и выраженности акне.
  • Соотношение фигуры, роста и веса пациента.
  • Истечение молока из грудных желез, не связанное с кормлением ребенка, а обусловленное поражениями гипоталамуса или гипофиза.
  • Производят оценку степени гирсутизма (оволосения по мужскому типу) по шкале Ferriman-Gallwey. В случае наличия заболевания количество баллов по этой шкале превышает число 8. Визуальная оценка степени оволосения является определяющей, так как гирсутизм не всегда сопровождается биохимическими изменениями в крови.

  Для выявления уровня гормонов у подростков и взрослых нужно сдать анализ крови. Его проводят в утреннее время, так как в течение дня происходит колебание уровня половых гормонов. Для диагностики заболевания у женщин репродуктивного возраста анализ сдают на третий день месячного цикла, а если необходимо оценить уровень прогестерона, то на 22-23 день. Перед проведением забора крови необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • исключить половые контакты за 3 суток;
  • избегать физических нагрузок;
  • не посещать сауну, баню, не принимать горячую ванну;
  • в день сдачи анализа отказаться от завтрака, а за час до него – от курения.

  В лабораторных анализах определяют уровень следующих гормонов:

  • фолликулостимулирующего;
  • лютеинизирующего;
  • тиреотропных;
  • пролактина;
  • эстрадиола;
  • прогестерона;
  • 17-гидроксипрогестерона;
  • андростендиона;
  • глюкуронида;
  • андростендиола;
  • общего и свободного тестостерона;
  • дигидротестостерона;
  • дегидроэпиандростерон-сульфата;
  • глобулин-связывающего полового гормона.

  Инструментальная диагностика включает в себя обследования:

  • УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза для выявления размера и структуры матки и яичников;
  • ультразвуковая фолликулометрия (несколько ультразвуковых обследований яичников в разные периоды менструального цикла);
  • МРТ головного мозга при повышенном уровне пролактина;
  • катетеризация яичниковых и надпочечниковых вен для определения количества гормонов в крови, оттекающей от органов (при диагностике опухолей яичников размером менее 1 см).

  Повышение уровня следующих гормонов свидетельствует о нарушениях:

  • дегидроэпиандростерон-сульфата – надпочечниковый генез заболевания (опухоль);
  • тестостерона, соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов более 2,5 – синдром поликистоза яичников, обратное соотношение – аденома надпочечников;
  • 17-гидроксипрогестерона (более 8 нг/мл) – врожденная дисфункция коры надпочечников;
  • пролактина – нарушения в гипофизе;
  • андростендиона – образования в яичниках;
  • тиротропных – патологии в щитовидной железе.

  Превышение объема яичников более 10 мл при исследовании методом УЗИ является признаком поликистоза, но четверти здоровых женщин также присуще эта особенность, поэтому проводят дополнительные обследования. Окончательным подтверждением диагноза врожденной гиперандрогении является определение мутации в гене CYP21A2. У новорожденных детей диагностику гормональных отклонений проводят в первые дни после рождения. В родильных домах на 5 день (у недоношенных детей позже) малышам делают неонатальный скрининг – из пятки новорожденного берут кровь и наносят ее на тестовый бланк, который отправляют в специализированную лабораторию. Будущим родителям, в семейном анамнезе которых наблюдалось это заболевание, перед зачатием необходимо пройти консультацию у генетика. Исследовать ДНК на наличие отклонений во время беременности можно при помощи пункционной биопсии на 9-11 неделе. Во время процедуры производится забор и исследование ворсинок плодной оболочки.

  Лечение

  Тактика лечения заболевания зависит от причины, вызывающей гиперандрогению:

  • при наличии опухолей проводится оперативное вмешательство для их удаления;
  • снижение выработки андрогенов в яичниках производится при помощи комбинированных оральных контрацептивов (Регулон, Линдинет, Логест, Диане и др.) и агонистов ГнРГ (Декапептил, Золадекс, Нафарелин, Даназол и др.), которые показаны также для женщин с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз);
  • подавление синтеза андрогенов в надпочечниках проводят с применением глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон, Бетаметазон и др.);
  • при сольтеряющей форме у взрослых – одновременно с глюкокортикоидами используют лекарственный препарат с минерало-кортикоидной активностью Флудрокортизон, у детей младшего возраста – гидрокортизон в таблетках Кортинефф (новорожденным - 0,1–0,3 мг/сут);
  • при сольтеряющей форме у грудных детей в дополнение к Кортинеффу необходимо добавление к пище соленой воды (1-2 г соли в сутки);
  • подросткам в период полового созревания показан прием Преднизолона и Дексаметазона;
  • при наличии обменных нарушений врач назначает гиполипидемические средства, при необходимости – препараты для снижения артериального давления;
  • для коррекции размеров половых органов у девочек в возрасте 1–2 лет проводится оперативная пластика гениталий с частичным удалением клитора, формированием входа во влагалище, но если изменения половых органов ярко выражены, то после через 1-2 года после наступления первой менструации проводится повторное хирургическое вмешательство.

  Терапия грудных детей с тяжелой сольтеряющей формой проводится в стационарных условиях в реанимационном отделении. Для лечения гирсутизма на уровне волосяного фолликула используются следующие препараты:

  • ципротерона ацетат;
  • Спиронолактон;
  • Флутамид;
  • Финастерид (Белара) и другие.

  Прием гормональных препаратов должен производиться строго под наблюдением врача, особенно у детей. При передозировке глюкокортикоидов у ребенка могут наблюдаться следующие нежелательные явления:

  • снижение скорости роста;
  • быстрая прибавка в весе;
  • отеки;
  • повышение артериального давления;
  • плохой сон, головные боли.

  Народная медицина

  Для лечения гормональных нарушений и связанных с ними проявлений гирсутизма можно пользоваться народными средствами:

  • 2 ст. л. льняного семени принимать дважды в день, запивая их большим количеством воды.
  • Свекольный сок – первую неделю выпивать по 1/3 стакана, в последующем увеличить его количество до 1 стакана.
  • 1 головку репчатого лука и 2-3 зубчика чеснока измельчают, заливают 1 ст. л. молока и греют на огне до тех пор, пока лук не размягчится. Затем добавляют 2-3 ст. л. меда. Средство принимают по 1 стакану 3 раза в день.
  • 2 ст. л.сушеной травы душицы заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 0,5 ч и пьют перед едой по ½ стакана дважды в день.
  • 1 ст. л. хмелевых шишек заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в тепле 8 ч. Принимают перед едой по ½ стакана дважды в день.

  При поликистозе яичников используют следующие рецепты:

  • 3 л молока выдерживают в теплом месте до его скисания. Луковицу репчатого лука пекут на медленном огне в духовке, измельчают, заворачивают в марлю и вставляют тампон во влагалище на ночь. Из прокисшего молока делают домашний творог, смешивают его с медом и соком алоэ. Полученную массу также используют в качестве тампона на ночь. Эти два вида тампонов чередуют друг с другом в течение месяца.
  • С растения «золотой ус», которому не менее 3 лет, срезают 50 побегов-суставов, заливают 0,5 л водки, настаивают в темном месте 10 дней, периодически встряхивая, затем процеживают. Настойку принимают по схеме: в первый день – 10 капель, растворяя в 1 рюмке воды утром (натощак) и вечером, в последующие дни количество капель увеличивают по 1, доводят прием до 35, затем убавляют по 1 капле в обратном направлении. Лечение проводится тремя курсами, между которыми выдерживают интервал в 10 дней.
  • 2 ст. л. измельченных веток шиповника заливают 1 стаканом воды и кипятят 15 минут, процеживают. Отвар пьют по ½ стакана 3 раза в день до еды в течение 2 недель.

  Трава боровая матка издавна применялась при лечении различных гинекологических заболеваний у женщин:

  • 1 ст. л. воды заливают 1 стаканом кипятка, томят на медленном огне 10 минут, настаивают 3 ч, процеживают. Приготовленный состав принимают по 1 ст. л. 4 раза в день.