ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Утверждены Постановлением № 13
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая ассоциация России»
от 19 апреля 2016 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ (Дробышев А.Ю., Малый А.Ю., Митерев А.А., Бирюлев А.А., Меликов Э.А., Гзюнова Ю.А., Ругина И.А., Кечерукова Д.Н.

Рецензенты: Байриков И.М., Бобылев Н.Г., Волков Е.Б., Минкин А.У., Покидько О.А., Трунин Д.А., Ушаков Р.В., Фомичев И.В., Яременко А.И.

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

• Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. От 10.12.2014г.).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с переломами нижней челюсти;
• унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с переломом нижней челюсти;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций (протоколов лечения) — стоматологические медицинские организации.

1. Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
2. Относительная убедительность доказательств : есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
3. Достаточных доказательств нет : имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
4. D. Достаточно отрицательных доказательств : имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
5. Веские отрицательные доказательства : имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.
6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти» осуществляется Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Перелом нижней челюсти - это нарушение целостности кости, наступающее внезапно под влиянием того или иного фактора приложенного усилия. Переломы костей лицевого

черепа составляют около 3 % от числа повреждений костей скелета человека. Переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто, составляя до 80 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Характер переломов нижней челюсти обусловлен особенностями ее анатомического строения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Нижняя челюсть - это непарная подвижная кость, подковообразной формы, состоящая из двух симметричных половин, в каждой из которых выделяют тело и ветвь.

Тело нижней челюсти имеет основание и альвеолярную часть. В толще тела, в нижнечелюстном канале, располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. Начинается нижнечелюстной канал на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием, которое расположено в области верхушек малых коренных зубов.

Ветвь нижней челюсти имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, переходящие в венечный и в мыщелковый отростки, которые разделены вырезкой. Передний край ветви переходит в венечный отросток, к которому прикрепляется височная мышца. Мыщелковый отросток имеет основание, шейку, головку и служит для образования височно-нижнечелюстного сустава.

К нижней челюсти прикрепляются мышцы, которые поднимают и опускают ее. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, это - жевательная мышца (m.masseter), которая прикрепляется к жевательной бугристости наружной поверхности ветви нижней челюсти; височная мышца (m.temporalis); медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти к крыловидной бугристости; и латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава.

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, это - переднее брюшко двубрюшной мышцы (m.digastricus) прикрепляется к большому рогу подъязычной кости; челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoideus) прикрепляется сухожильным швом от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости, подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus) прикрепляется к телу подъязычной кости, подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus) прикрепляется к язычной фасции на спинке языка и подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus) прикрепляется к язычной фасции по краям языка и его спинки.

При переломе нижней челюсти функция этих мышц во многом обусловливает характер смещения отломков. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.

Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переломы нижней челюсти, возникающие вследствие действующей силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим. Возникающие в результате повреждения кости патологическими процессами (опухоли, кисты, остеомиелит и т.д.) называются патологическими.

Травматические переломы, как правило, связаны с бытовой травмой (драки, падение с высоты и др., часто в состоянии алкогольного опьянения) - 48, 9%; транспортный травматизм - 20, 5 %; производственная травма - 15, 2%; спортивная травма - 10, 3%; огнестрельные переломы - 5%; ятрогенные - 0, 1%.

Переломы нижней челюсти, которые сопровождаются разрывом мягких тканей лица и/или слизистой оболочки ротовой полости, являются открытыми, так как в случае смещения отломков слизистая оболочка альвеолярной части разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Также, если перелом проходит через зубной ряд, то происходит разрыв периодонта, что приводит к вывиху или перелому корня зуба, тем самым костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель, поэтому переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые и первичноинфицированные. Т.е., всегда переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда считаются открытыми, переломы в области ветви и отростков считаются закрытыми.

На нижней челюсти переломы могут быть прямые и отраженные. Под прямым переломом понимают его возникновение на месте приложения силы. Непрямой, или отраженный перелом возникает вследствие отражения силы на участке наибольшего изгиба, где нижнечелюстная кость бывает обычно истончена или ослаблена: это переломы

основания шейки мыщелкового отростка, переломы на уровне ментального отверстия, угла или клыка. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани.

По количеству линий перелома выделяют одиночные, двойные и множественные переломы, которые могут располагаться с одной стороны челюсти -односторонние или с двух сторон - двусторонние.

Механизм возникновения переломов нижней челюсти это - перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв и огнестрельное ранение. Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба.

В зависимости от направления щели перелома, их подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, перелом может быть крупно-и мелкооскольчатым.

Продольный перелом ветви нижней челюсти возникает при ударе снизу вверх в область основания нижней челюсти, кпереди от угла, на узком участке в проекции венечного отростка. Этот участок сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору, тем самым происходит перелом по механизму сдвига.

При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, подвергается сжатию. Действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу, таким образом, возникает перелом в поперечном направлении по механизму сжатия.

При ударе, направленном сверху вниз в область подбородка и когда зубы плотно сжаты, происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, которая прикреплена к венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти, то есть возникнет перелом по механизму отрыва.

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

• сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц;
• продолжающегося действия приложенной силы;
• собственной тяжести отломка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах нижней челюсти жалобы больных определяются характером и локализацией перелома.

Больные жалуются на отек в околочелюстных тканях, усиливающуюся боль в нижней челюсти при открывании и закрывании рта, на неправильное смыкание зубных рядов. Откусывание и пережёвывание пищи болезненно или невозможно. В некоторых случаях пациенты отмечают чувство онемения кожи в области подбородка и нижней губы. Также, пациенты могут отмечать головокружение, головную боль, тошноту или рвоту, при наличии сотрясения головного мозга, ушиба.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей, особое внимание обращать на сочетанную травму челюсти и головного мозга, что может препятствовать началу оказания помощи по данным клиническим рекомендациям.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Выделяют два симптома: симптом прямой нагрузки - болезненность при нагрузке в области перелома и симптом непрямой нагрузки - появление болезненности в области перелома при приложении давления на подбородок по оси нижней челюсти.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнеальвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая чувствительность при пальпации и покалывании.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома). При двустороннем переломе ветви и мыщелкового отростка возможно несмыкание фронтальной группы зубов.

В полости рта окклюзионные взаимоотношения нарушены из-за смещения отломков. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров. Перкуссия зубов в области перелома, болезненна.

Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.

На слизистой оболочке альвеолярной части может визуализироваться рваная рана, которая распространяется в межзубной промежуток (проекция щели перелома).

Абсолютно достоверным признаком перелома является положительный симптом подвижности отломков челюсти.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить, топографию перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к линии перелома. Рентгенологическое исследование проводят в проекциях (прямой и/или боковой) ортопантомография, при необходимости компьютерная томография.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ по МКБ-10.

S02.6 - Перелом нижней челюсти

S02.60 - Перелом альвеолярного отростка

S02.61 - Перелом тела нижней челюсти

S02.62 - Перелом мыщелкового отростка

S02.63 - Перелом венечного отростка

S02.64 - Перелом ветви

S02.66 - Перелом угла

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Диагностика перелома нижней челюсти проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения дополнительных методов обследования (рентгенография) и направлена на определение наличия или отсутствия повреждения нижней челюсти, а также на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

• наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
• неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением и подозрение на алкогольное и/или наркотическое опьянение;
• угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся до момента обращения за данной стоматологической помощью;
• отказ пациента от лечения.

Главная задача при диагностике заключается в определении локализации, характера и тяжести травмы. В зависимости от поставленного диагноза составляется план комплексного лечения. При необходимости привлекаются специалисты другого профиля.

После проведения всех этапов диагностики пациенты могут быть госпитализированы в стационар для оперативной иммобилизации отломков нижней челюсти. Показаниями к госпитализации являются: невозможность сопоставить отломки нижней челюсти внутриротовым доступом и обеспечить надежную фиксацию на время консолидации, сочетанные травмы, социальные показания.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Первая помощь заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, и также асфиксией и шоком. Основные лечебные мероприятия заключаются в: репозиции - сопоставлении отломков в правильном положении под местной анестезией; иммобилизации - закреплении отломков в правильном положении; медикаментозном лечении - антибактериальной и противовоспалительной терапии, применение препаратов улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих остеосинтез, антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов, при необходимости применение противостолбнячной сыворотки; применении физических методов лечения с целью улучшения трофики тканей.

Различают консервативные (шинирование) и оперативные методы репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти. Оперативные методы лечения проводятся только в условиях стационара.

При отсутствии зубов применяются ортопедические конструкции. Консервативные методы лечения бывают временные (транспортные) и постоянные (лечебные). Временная иммобилизация при транспортировке пациентов требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней челюсти или к своду черепа. Их подразделяют на внеротовые (подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, бинтовая повязка, теменноподбородочная повязка Гиппократа и др.) и внутриротовые (межчелюстные лигатурные скрепления по Айви).

Лечебные методы подразделяются на шины внелабораторного (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные шины, шины Тигерштедта, шина Васильева) и лабораторного изготовления. К последним относятся различные сложные протезы, шины Ванкевич, Порта и другие аппараты, используемые при сложных, застарелых переломах и дефектах кости нижней челюсти.

По функции внутриротовые шины делятся на фиксирующие, репонирующие и смешанные. К фиксирующим шинам относятся: гладкая шина-скоба, применяемая при переломах без смещения; шина с распоркой при отсутствии зубов в линии перелома; шина Васильева.

Репонирующие шины: гнутые назубные шины с зацепными петлями из алюминиевой проволоки; стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева; пластмассовые шины в различных модификациях. Наиболее распространенными являются гнутые проволочные назубные шины Тигерштедта, которые изготавливаются индивидуально для каждого больного. Для шинирования больного необходимы: инструменты для изготовления шин (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, зуботехнические ножницы) алюминиевая проволока диаметром 1, 8-2 мм, длиной 12.15 см.; ортодонтическая проволока диаметром 0, 8 мм, длиной 12.15 см.; бронзоалюминиевая проволока диаметром 0, 4-0, 6 мм, длиной до 10 см.; резиновые кольца.

Оперативные методы иммобилизации отломков нижней челюсти - остеосинтез.

Показания: недостаточное количество или полное отсутствие зубов; подвижность зубов (при заболеваниях пародонта); переломы за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мыщелковый отросток); большое смещение отломков с интерпозицией мягких тканей; дефекты кости челюсти; множественные переломы; комбинированные поражения; психические расстройства; социальные показания и т.п.

С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют прямые (открытый очаговый и внеочаговый) и непрямые (закрытый очаговый и внеочаговый) способы остеосинтеза.

Методы прямого остеосинтеза:

1. Внутрикостные - спицы, винты, компрессионные аппараты.
2. Накостные - пластины и винты.

Методы непрямого остеосинтеза:

1. Внутрикостные спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством.
2. Накостные - подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством (Рудько, Конмет и другие компрессионные и дистракционные аппараты, используемые для фиксации нижней челюсти).

Перед проведением постоянной иммобилизации должен быть решен вопрос с зубом в линии перелома, по показаниям проведена хирургическая санация полости рта. Интактные зубы подлежат наблюдению под контролем электроодонтометрии. Зубы удаляют при наличии периапикальных очагов, выраженных воспалительных явлений в пародонте, разрывов слизистой оболочки и тканей десны, а также вывихнутые, подвижные, раздробленные, мешающие вправлению отломков при вклинивании их в линию перелома.

В зависимости от тяжести травмы, характера и локализации перелома больным назначается антибактериальная, противовоспалительная, антигистаминная, общеукрепляющая терапия (витамины, рациональное питание). Необходима специальная гигиена и уход за полостью рта.

Профилактика воспалительных осложнений (острый гнойный периостит, нагноение костной раны, травматический остеомиелит): раннее удаление зуба из линии перелома по показаниям; своевременная и рациональная иммобилизация отломков; общая медикаментозная терапия.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лечение пациентов с переломами нижней челюсти проводится в амбулаторно-поликлинических и специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. По показаниям, консервативное лечение перелома нижней челюсти (шинирование челюстей) проводится в условиях поликлиники или в специализированных челюстно-лицевых хирургических отделениях. Пациенту могут предложить лечение в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях. Поводом для госпитализации является полное отсутствие зубов на одой или обеих челюстях, угроза развития инфекционно-воспалительных осложнений в области перелома, обострение сопутствующих заболеваний, социально-бытовые условия и невозможность пациентом самостоятельно осуществлять необходимые манипуляции, связанные с уходом за полостью рта. Продолжительность стационарного лечения от одной недели. Долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях.

При необходимости проведения оперативного вмешательства (остеосинтез челюсти) дальнейшее лечение проводится в условиях стационара специализированных челюстно-лицевых хирургических отделений.

Оказание помощи больным с переломами нижней челюсти осуществляется в основном врачами-стоматологами хирургами и челюстно-лицевыми хирургами. В процессе оказания помощи могут принимать участие стоматологи-ортопеды, стоматологи-терапевты, стоматологи общей практики, неврологи, физиотерапевты, рентгенологи, зубные техники, гигиенисты стоматологические - по показаниям, средний медицинский персонал.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: перелом нижней челюсти - закрытый

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: S02.62, S02.63, S02.64, S02.66.

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• перелом вне зубного ряда;
• возможно нарушение окклюзии зубных рядов;
• подвижность отломков;
• боль при осевой нагрузке
• боль в области нижней челюсти при надавливании на неповрежденную сторону;
• боль при открывании рта;
• наличие гематомы с язычной или вестибулярной стороны челюсти;
• наличие отека;
• наличие рентгенологических признаков линии перелома в области венечных, мыщелковых отростков, угла или ветви нижней челюсти (односторонние или двусторонние переломы).

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на купирование боли, устранение отеков и гематом, предупреждение развития воспалительных заболеваний, ускорение консолидации отломков челюстей.

Для устранения травмирующих факторов по показаниям и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Во время ношения шин, в соответствии с диетическими требованиями стола № 2 рекомендована «трубочная диета". В течение 1 месяца после снятия шин щадящая диета, мягкая и жидкая пища, маленькими порциями.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти - закрытый» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюстей - закрытый»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.1.17. Критерии оценки качества медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти - закрытый»

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: перелом нижней челюсти - открытый

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Условия оказания помощи: амбулаторно-поликлинические

Код по МКБ-10: S02.60 S02.61, S02.66.

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• перелом в пределах зубного ряда;
• нарушение окклюзии зубных рядов;
• наличие достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения назубных шин;
• наличие зуба в линии перелома;
• боль в области нижней челюсти;
• боль при открывании рта;
• наличие гематомы с язычной или вестибулярной стороны;
• наличие отека;
• парестезия кожных покровов - подбородка, нижней губы;
• нарушение целостности слизистой оболочки;
• наличие рентгенологических признаков линии перелома в области альвеолярного отростка и тела нижней челюсти (односторонние или двусторонние переломы).

7.2.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, предотвращение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют обстоятельства получения травмы, профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания, аллергический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов соматических заболеваний. Далее выясняют жалобы на локализацию боли, затрудненное открывание или закрывание рта, нарушение смыкания зубных рядов. Следует выяснить, время, прошедшее с момента травмы и место получения травмы. Если пострадавшему оказана помощь в первые часы или сутки после перелома челюсти, первичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением глухих швов с применением любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отношение к зубам в линии перелома. Место получения травмы информативно и находится в правовой ответственности субъекта. При опросе выяснить, имелись ли вслед за травмой тошнота, рвота, потеря сознания, характерные симптомы черепно-мозговой травмы и при наличии показаний направить к врачу-неврологу или нейрохирургу.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При объективном исследовании оценивают общее состояние больного по клиническим признакам. Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений. Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Пальпацию нижней челюсти проводят, начиная с мыщелкового отростка спускаясь по ветви на тело челюсти. Обнаружение «костной ступеньки» говорит о переломе. Далее необходимо определить наличие симптома нагрузки. Симптом нагрузки - это боль, возникающая в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Три точки нагрузки: подбородок, наружная и нижняя поверхность углов нижней челюсти. Определяют чувствительность кожных покровов, поочередным покалыванием правой и левой половины губы и подбородка, сравнивая их.

При осмотре рта начинают с преддверия полости рта, далее определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, состояние зубных рядов, слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. При смещении отломков характер смыкания нарушен, центральная линия смещена в сторону перелома. При осмотре зубов на линии перелома можно увидеть неправильное положение, разрушение коронковой части, отсутствие зубов (полный вывих). Слизистая оболочка в области перелома отечна, гиперемирована, можно обнаружить кровоизлияния или рваную рану. Обращают внимание на открывание и закрывание рта. При осмотре обращают внимание на открывание и закрывание рта.

Проводят анализ возможных повреждений других органов и частей тела.

При необходимости консультация отоларинголога, офтальмолога, невролога, нейрохирурга, травматолога, терапевта.

7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на устранение отеков и гематом, предупреждение развития воспалительных заболеваний, ускорение консолидации отломков челюстей.

Для устранения травмирующих факторов по показаниями и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.

7.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии переломов нижней челюсти составляют антибиотики.

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения амбулаторно-поликлинических лечебных мероприятий (шинирование) необходимо проводить консервативное лечение, направленное на профилактику воспалительных явлений в течение одной недели, специальную гигиену полости рта в течение четырех недель во время ношения индивидуальных бимаксилярных шин. Динамическое наблюдение - посещения врача раз в неделю в течение 4 - 6 недель и контрольное рентгенологическое исследование перед снятием шин. Показанием к снятию шин является рентгенологические признаки консолидации костных фрагментов. После консолидации костных фрагментов и снятия индивидуальных шин, при необходимости, по назначению врача, проведение механотерапии для нормализации открывании рта.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены использовать мягкую зубную щетку, антисептики и специальные зубные ершики в течение 4 - 6 недель.

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Во время ношения шин, в соответствии с диетическими требованиями стола № 2 рекомендована «трубочная диета». В течение 1 месяца после снятия шин щадящая диета, мягкая и жидкая пища, маленькими порциями.

7.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюсти - открытый» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками перелома челюстей медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

7.2.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Перелом нижней челюстей - открытый»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов

7.2.17. Критерии оценки качества медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюстей - открытый»

Приложение № 1
«Перелом нижней челюсти»

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. установка стоматологическая
2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора
3. перчатки
4. маски
5. защитные очки
6. стаканы одноразовые
7. перевязочный материал
8. иглы одноразовые
9. бронзоалюминиевая проволока (лигатура) 0, 4-0, 6 мм
10. алюминиевая проволока 1, 8-2 мм
11. ортодонтическая проволока 0, 8 мм
12. крампонные щипцы
13. скальпель
14. металлический шпатель
15. щипцы для удаления зубов
16. кюретажные ложки
17. элеваторы
18. гладилка серповидная
19. ножницы по металлу
20. ножницы
21. иглодержатель
22. резиновые тяги
23. фрезы для прямого механического наконечника
24. боры для углового механического наконечника
25. боры для турбинного наконечника
26. шприцы одноразовые
27. шовный материал
28. прямой механический наконечник
29. угловой механический наконечник

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. скальпель одноразовый
2. ручка для скальпеля одноразового
3. пылесосы
4. слюноотсосы
5. одноразовый шпатель
6. дезинфицирующие салфетки
7. карпульный шприц
8. иглы для карпульного шприца
9. йодоформная турунда
10. гемостатическая губка
11. крючок Фарабефа
12. распатор
13. периотом
14. держатель языка
15. шины Васильева
16. долото хирургическое
17. ронжиры (костные кусачки)
18. зажим гемостатический паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба
19. экран защитный
20. турбинный наконечник
21. бумага артикуляционная
22. фартук для пациента
23. валики стандартные ватные

Приложение №2
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Приложение № 3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

Пациент ______________________________

ФИО _

получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________

о вероятном прогнозе__________________________________________________________________

Мне предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________

Мне предложено__________________________________________________________________

из материалов ________________________________________________________________________

Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.

Я извещен о необходимости подготовки к лечению:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Я извещен о необходимости в ходе лечения

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________20___ г.

Я согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ________________________________

(подпись пациента)

расписался законный представитель пациента _____________________________________________________________

что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Я не согласился с планом лечения,

в чем расписался собственноручно

_______________________________________________________

(подпись пациента)

или расписался законный представитель пациента

__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

что удостоверяют, присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Приложение № 4
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков в области бимаксилярных шин и лигатур использовать межзубные ершики.
3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять антисептические растворы.
4. При возникновении воспалительных явлений необходимо обратиться к врачу.
5. Обязательно посещать плановые осмотры. Динамическое наблюдение не менее 1 раза в неделю в течение 4 - 6 недель.
6. Щадящая диета в течение всего срока ношения шин и 1 месяц после снятия шин, мягкая и жидкая пища.
7. Ограничение физических нагрузок
8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.
9. Проведение механотерапии после снятия бимаксилярных шин, профессиональная гигиена.

Приложение № 5
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

1. Проведение адекватной анестезии, с целью обезболивания раны и репозиции отломков.
2. Изготовление шины с зацепными петлями для верхней и нижней челюсти или использование стандартной назубной шины Васильева.
3. При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области первого моляра, первого премоляра и бокового резца. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты.
4. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если отмечается значительное смещение отломков, можно изготовить и закрепить одну шину на каждом из отломков. Концы шин не должны травмировать слизистую оболочку.
5. После репозиции отломков и сопоставления челюстей в окклюзии на зацепные петли надевают резиновые кольца, что значительно препятствует перемещению отломков.
6. Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, проверяют состоятельность фиксации лигатур, при необходимости подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.
7. Раз в неделю в течение 4 - 6 недель после наложения шины проводят контрольные осмотры с рентгенологическим контролем перед снятием шин.
8. После консолидации отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и обеспечить динамическое наблюдение в течение 1-2 дней, в этот период рекомендован для питания стол № 2 (трубочный стол).

Приложение № 6
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Обращать особое внимание на максимально атравматичное удаление зуба, особенно из линии перелома с минимизацией возможного смещения отломком во время операции.

1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором в виде полоскания рта или орошения
2. Обезболивание (тип анестезии выбирается в зависимости от удаляемого зуба, как правило, это инфильтрационная или проводниковая анестезия местная анестезия, но в случае сложного удаления третьих моляров может применяться общая анестезия в условиях стационара)
3. Лигаментотомия. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора.
4. Основные этапы операции удаления зуба:
   • Наложение щипцов. Одну щечку накладывают с язычной (нёбной), другую - с щечной стороны зуба. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.
   • Продвижение щечек щипцов под десну и смыкание щипцов.
   • Вывихивание зуба. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) и ротация вокруг оси зуба на 20-25 ° (если зуб однокорневой). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы - в оральную сторону.
   • Извлечение зуба из лунки.
5. Кюретаж лунки (удаление патологических тканей, выполняется кюретажной ложкой). При необходимости возможно использование остеопластических материалов.
6. Сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами руки, а при наличии острых выступающих костных краев лунки и межкорневой перегородки их сглаживают путем скусывания или с помощью фрезы и бормашины.
7. Гемостаз. Убедиться, что лунка заполнена состоятельным геморрагическим сгустком, в случае необходимости наложить сближающие швы на края лунки или рыхло прикрыть йодоформной турундой.

Приложение № 7
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

Обратите особое внимание Приложение № 7 применять только после снятия шин при окончательной консолидации отломков (не ранее, чем через 4 - 6 недель)

Контролируемая чистка зубов

С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуально подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия — коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены рта (уровень убедительности доказательств В).

Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта

Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций).

С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение

• Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
• Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
• Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
• Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

• обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
• контролируемая чистка зубов
• удаление зубных отложений;
• полирование поверхностей зубов;
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
• аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
• мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

• провести обработку рта раствором антисептика;
• при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием.

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхностей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.

Приложение № 8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения)
«Перелом нижней челюсти»

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Группа заболеваний или состояний переломы_нижней челюсти

Код/коды по МКБ-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

Формы, виды и условия оказания медицинской помощи:

амбулаторно-поликлинический

Список использованной литературы

1. Агапов, C. Особенности оперативного лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти / В.С. Агапов, А.Ю. Дробышев, О.Ф. Гусев // Тр. VII Всероссийского съезда стоматологов / - М., 2001. - С. 140 - 141.
2. Агапов, C. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции / В.С. Агапов, А.Ю. Дробышев, О.Ф. Гусев // Тр. VII Всероссийского съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 143 - 144.
3. Абдо, М.А. Сравнительная характеристика круглых и ленточных шин при лечении переломов нижней челюсти / М.А. Абдо // - Стоматология. - 1987. - № 6 - С. 28 -31.
4. Аржанцев, П.З. Роль хирургического и ортопедического лечения в реабилитации раненых в челюстно-лицевую область / П.З. Аржанцев, В.Б. Горбуленков, В.Н. Марченко // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии в стоматологии: тез. статей и докладов. - М., 1996. - С. 15 - 18.
5. Артюшкевич, А.С. Лечение переломов нижней челюсти в области подбородка при помощи пластин в виде рамки / А.С. Артюшкевич // Материалы Международной конф. чел.-лиц. хирургов. - Санкт-Петербург, 1996. - С.9.
6. Архипов, В.Д. Совершенствование хирургической санации больных с переломом нижней челюсти / В.Д. Архипов // - Стоматология. - 1999. - № 5. - С. 52 - 54.
7. Архипов, В.Д. Оптимизация местного лечения переломов нижней челюсти и разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.21 / Архипов Вячеслав Дмитриевич Архипов; ММСИ. - М., 1988. - 33 с.
8. Баронов, А.И. Новый способ непрерывного лигатурного шинирования при лечении переломов челюстей / А.И. Баронов // - Стоматология. - 1967. - № 1. - С. 68 - 71.
9. Васильев, C. Применение стандартных назубных ленточных шин из нержавеющей стали для лечения переломов челюстей / В.С. Васильев // -Организация помощи и лечения травм челюстно-лицевой области. - М., - 1970. -С. 80 - 81.
10. Винерский, П.М. Профилактика осложнений при лечении переломов нижней челюсти в области угла / П.М. Винерский // - Стоматология: Респ. сб. Киев. - 1990. - №25. - С. 70 - 72.
11. Волковец, А.Н. Обоснование лечения переломов нижней челюсти проволочными шинами, расположенными на язычной поверхности зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук.: / Волковец Андрей Николаевич; Минск, 1990. - 19 с.
12. Дацко, А.А. Реализация современных принципов лечения повреждений челюстно-лицевой области / А.А. Дацко, Д.В. Тетюхин // Стоматология. -2003 № 1. - С. 17-21.
13. Донской, В.В. Оперативно-ортопедический способ фиксации отломков при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда / В.В. Донской // Стоматология. -1990.-№5.-С.41-43.
14. Дробышев, А.Ю. Реабилитация больных с дефектами челюстей с применением имплантатов / А.Ю. Дробышев, B.C. Агапов, A.A. Гаджикулиев // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2000. - С. 52.
15. Дробышев, А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных биокомпозиционных материалов при костно-восстановительных операциях на челюстях: дис. … д-ра мед. наук.: 14.00.21 / Дробышев Алексей Юрьевич. - М., 2001. - 278 с.
16. Зотов, В.М. Современные методы лечения и реабилитации больных с множественной и сочетанной травмой челюстно-лицевой области: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.21 / Зотов Валентин Михайлович. - СамГМУ. - Самара, 1997. - 35 с.
17. Зуев, В.П. Клеточные факторы иммунитета у больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти / В.П. Зуев, В.И. Литвинов // Стоматология. 1981. - Т.60. - № 3. - С. 42-44.
18. Иващенко, Н.И. Разработка и внедрение методов лечения больных с переломами нижней челюсти: дис. в виде науч. докл. … канд. мед. наук / Иващенко Н… И… ; - М., 2000.-30 с.
19. Крылов, Ю.Ф. Антибиотики и их использование в стоматологии / Ю.Ф. Крылов, Е.В. Зорян // - Стоматология. - 1997. - № 6. - С. 70-74.
20. Лепилин, А.В. Динамика изменений системы иммунитета в посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти / А.В. Лепилин, Н.Л. Ерокина, В.Ю. Широков // Материалы 4-й Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СП-б., 1999. - С. 92.
21. Микроангио-графические исследования репаративной регенерации нижней челюсти при нормальной консолидации и травматическом остеомиелите / Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазонова И.А. и др. // Стоматология. - 1986. -т.65. - № 4. - С.13-16.
22. Мингазов, Г.Г. «Биоплант» в профилактике гнойно-воспалительных осложнений повреждений нижней челюсти / Г.Г. Мингазов, А.М. Сулейманов // Тр. VI съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2007. - С. 327.
23. Министерство здравоохранения и социального развития РФ: [Электронный ресурс] URL: http://www.rosminzdrav.ru/.
24. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Перевод с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г.Колесник - 3-е изд. - М.: Медицина, 1997. - VIII, 248 с.
25. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с.
26. Новосядлая, Н.В. Клинико-иммунологические параллели неосложненного и осложненного течения переломов нижней челюсти и возможности иммунокоррекции: автореф. дис. …. канд. мед. наук.: 14.00.21 / Новосядская Наталья Васильевна; Ростов н/Д., 2000. -25 с.
27. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития 12 июля 2004 г. - Москва: издательство «Ньюдиамед», 2004. - 211 с.
28. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
29. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. От 10.12.2014г.).
30. Приказ Минздравсоцразвития Росии № 1496 н от 07 декабря 2011 г. «Об утверждении порядка оказание медпомощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».
31. Протокол ведения больных. Кариес зубов. - М: Медицинская книга, 2011 - 76 стр.
32. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия). - М: Медицинская книга, 2011 - 136 стр.
33. Протокол ведения больных. Болезни периапикальных тканей. - М: Медицинская книга, 2011 - 116 стр.
34. Протокол ведения больных. Болезни пульпы зуба. - М: Медицинская книга, 2011 - 104 стр.
35. Панкратов, А.С. К вопросу о классификации переломов нижней челюсти. / А.С. Панкратов, Т.Г. Робустова // Стоматология. 2001. — №2. — С.29-32.
36. Рабухина, Н.А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы / Н.А. Рабухина. - М.: Медицина, 1974. - 280 с.
37. Робустова, Т.Г. Сравнительная оценка травмы лицевого скелета за 1985-1989 гг. и 1995-1998 гг. // Тр. VI съезда Стоматологической ассоциации России - М., 2000. - С. 337-338.
38. Робустова, Т.Г. Оценка иммунологического статуса при переломах нижней челюсти / Т.Г. Робустова, К.А. Лебедев, И.И. Каргаполова // - Стоматология. -1989.- № 1 - С.58 - 60.
39. Робустова Т.Г. Обследование хирургического стоматологического больного // Хирургическая стоматология. М.: Медицина. - 2003. - С. 21-34.
40. Робустова Т.Г., Стародубцев B.C. Обезболивание. В кн. «Хирургическая стоматология». // М.: Медицина. - 2006. - С. 299.
41. Робустова, Т.Г. Травматический остеомиелит. / Т.Г. Робустова, B.C. Стародубцев // Хирургическая стоматология: учебник под ред. Т.Г. Робустовой. М., 2003. - С.345-348.
42. Рудько, В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: автореф. дис. …. канд. мед. наук.: 14.00.21 / Рудько Владимир Федорович; М., 1950. - 22 с.
43. Стоматологической Ассоциации России [Электронный ресурс] URL: http://www.сайт/.
44. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015г. с изм. и доп. вступившими в силу с 01.01.2016г.) (Собрание законодательства Российской Федерации).
45. Филиппов, С.В. Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика течения переломов нижней челюсти у больных Якутска и Москвы / С.В. Филиппов, Ю.И. Чергештов, К.А. Лебедев // - Стоматология. -1998.- № 1 - С. 36-38.
46. Холодов, С.В. Особенности питания больных с переломами нижней челюсти / С.В. Смирнов, Е.Н. Лебедев // Тр. Вопросы травматологии и восстановит, хирургии ЧЛО. Реабилитация. Профилактика. Осложнения - М., 1990. - С.41-43.
47. Хирургическая стоматология: учебник/под ред. Т.Г. Робустова.-М.:Медицина.-2010.- С. 688.
48. Швырков, М.Б. Неогнестрельные переломы челюстей / М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев. - М., Медицина. - 1999. - 335 с.
49. Abubaker А.О. Postoperative antibiotic prophylaxis in mandibular fractures: A preliminary randomized; double-blind and placebo-controlled clinical study // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 12 P. 1415- 1419.
50. Cabrini Gabrielli M.A., Real Gabrielli M.F. Marcantonio E. et al. Fixation of mandibular fractures with 2, 0-mm miniplates: review of 191 cases // J. Oral. Surg., 2003. Vol. 61. - №4. - p. 430-436.
51. Cho Y.S. Disseminated intravascular coagulation after a surger for a mandibular fracture // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 1 P. 98-102.
52. Feller K.U., Richter G., Schneider M., Eckelt // Combination of microplate and mini plate for osteosynthesis of mandibular fractures: an experimental study // J. Oral. Maxillofac. Surg., 2002. Vol. 31. - №1. - p. 78-83.
53. Lamphier J., Ziccardi V., Ruvo A. et al. Complications of mandibular fractures in an urban teaching centre // J. oral Maxillofac., 2003. Vol. 61. -№7. - p. 745-749.
54. Schon R., Roveda S.L., Carter B. Mandibular fractures in Townsville, Australia: Incidence, etiology and treatment using the 2.0 AO/ASIF miniplate system // Oral Maxillofac., 2001. Vol. 39. - p. 145-148.
55. Yerit K.C., Enslidis G., Schopper C. et al. Fixation of mandibular fractures withbiodegradable plates and screws // Oral Surg., Oral Med., Oral Pahol. 2002 v.93 N 3 P.294-300.

5762 0

Сдавление

Описание компрессирующих пластин важно для понимания фиксации переломов нижней челюсти. По существу, сдавление — это метод предотвращения подвижности отломков нижней челюсти. Действие компрессионной пластины состоит в сведении вместе двух поверхностей для создания осевой предварительной нагрузки на линии перелома и увеличения трения между отломками. Поэтому перелом остается неподвижным до тех пор, пока создаваемая пластиной реальная осевая преднагрузка превышает растягивающие силы, создаваемые жеванием.

Предварительная нагрузка пластиной и винтами механически создает разделение нагрузки между костью и пластиной. Компрессионные пластины сконструированы так, чтобы два отверстия с каждой стороны перелома были расположены эксцентрично (рис. 1). Эти отверстия сделаны с наклонными, горизонтально скошенными краями, позволяющими закручиваемому винту соскальзывать по направлению к середине пластины. Так как винт удерживает кость, то она тоже смещается медиально по мере затягивания винта и придавливается к противоположному отломку. Эксцентрично нужно ввинчивать только два винта, по одному с каждой стороны перелома. Остальные винты ввинчиваются в центрах отверстий или нейтрально. Такой метод фиксации удобен только тогда, когда имеется нераздробленный, простой поперечный перелом нижней челюсти. Кости с косым изломом или раздробленные кости при сдавлении будут накладываться, смещать раздробленные фрагменты, и фиксация станет нестабильной, с возможным нарушением прикуса.

Рис. 1. Сдавление пластиной.

(А) Два самых внутренних винта должны ввинчиваться в отверстия эксцентрично.

(Б) При закручивании эти винты сопоставляют отломки.

(В) При окончательном их затягивании винтов создается компрессия.

Компрессии также можно добиться с помощью стягивающего шурупа. Фиксация стягивающим шурупом удобна для объединения сегментов перелома и для фиксации костных трансплантатов. Техника фиксации стягивающими шурупами предусматривает создание отверстия скольжения в наружном корковом слое. Отверстие скольжения позволяет винту проходить насквозь без захвата кости. Второе отверстие под резьбу делается в дальнем корковом слое. Первое отверстие, или отверстие скольжения, специально рассверливается так, чтобы его диаметр был не меньше наружного диаметра резьбы винта. Отверстие в дальнем корковом слое сверлится в соответствии с диаметром стержня винта. Затем винт проводится сквозь отверстие скольжения, и, когда он захватывает отверстие под резьбу в дальнем корковом слое и затягивается, то два костных фрагмента притягиваются друг к другу и достигается компрессия между ними.

Этот тип компрессии называется статической интерфрагментарной компрессией. Она статическая потому, что не изменяется существенно под нагрузкой. Стягивающие винты можно использовать при переломах у симфиза или при косых переломах тела, угла и подмыщелковой области, которые имеют значительно перекрывающиеся фрагменты (рис. 2). При переломах нижней челюсти ввинчивается не менее трех стягивающих винтов. В области симфиза можно использовать два винта. Одиночный винт применяется редко. Он не обеспечивает достаточной прочности, хотя и создает стабильность.

Рис. 2. (А) Косой перелом нижней челюсти с перекрывающимися сегментами.

(Б) Для жесткой фиксации косого перелома установлены три стягивающих винта.

Нейтрализующие пластины

Когда перелом нижней челюсти - больше чем простой поперечный перелом и компрессионные пластины противопоказаны, следует использовать нейтрализующую пластину. Нейтрализующая пластина представляет собой пластину достаточной длины и прочности для того, чтобы преодолевать функциональные нагрузки, воздействующие на нижнюю челюсть. Некомпрессирующие отверстия в пластине и достаточное число винтов, минимально по два с каждой стороны перелома, обеспечивают жесткость, достаточную для сращения кости (рис. 3).

Рис. 3. (А) Огнестрельное ранение нижней челюсти после хирургической обработки поврежденных мягких тканей.

(Б) Для репозиции сильно раздробленной нижнечелюстной кости использована нейтрализующая пластина.

Переломы нижней челюсти

Дорогие друзья! На дворе четверг, а это значит, что в сегодня мы поговорим о стоматологии. Точнее - о точке соприкосновения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а именно - о переломах нижней челюсти и том, как это можно и нужно лечить.

Предвижу скепсис некоторых моих коллег и возгласы: "Переломы - это челюстно-лицевая хирургия, а не стоматология!","Больные с переломами должны лечиться в стационарах!", "Переломы нельзя лечить в поликлинике!" и т. д. Это - Ваше мнение, живите с ним, как хотите. Я же предпочитаю поступать несколько иным образом и ниже докажу Вам, что такая тактика местами оправдана.


Большинство стоматологов-хирургов при обращении к ним пациента с переломом нижней челюсти предпочитают один подход - побыстрее написать направление в отделение челюстно-лицевой хирургии и отправить пациента подальше от себя. Есть небольшое число сознательных докторов, которые проводят хоть какую-то диагностику (делают рентгеновские снимки), еще меньшее число моих коллег способно оказать первую помощь - зафиксировать отломки челюсти с помощью шин и далее - при необходимости отправить лечиться в стационар.
При этом, большинство не только стоматологов, но и челюстно-лицевых хирургов считают шинирование оптимальным способом лечения переломов челюсти. Я даже помню по своим университетским книжкам, что шинами Тигерштедта возможно вылечить 98%переломов челюстей. Однако, я считаю сей тезис явно устаревшим и не учитывающим современные реалии.
В связи с этим, уместно будет привести несколько доводов, которые, в основном, определяют тактику лечения переломов челюсти:
1. В современной челюстно-лицевой хирургии шинирование может рассматриваться исключительно как временный способ фиксации отломков челюстей.
2. При современном развитии методики накостного остеосинтеза лечить переломы челюстей наложением шин на 1,5-2 месяца является издевательством над пациентом, иначе не назовешь. Попробуйте сами походить четыре недели со связанными челюстями - может, поумнеете?
3. По негативному влиянию на зубочелюстную систему с шинами (абсолютно любой конструкции) мало что сравнится. Оставив шины в полости рта более чем на две недели, мы обрекаем пациента на последующее пародонтологическое, хирургическое или ортодонтическое лечение. Воистину - одно лечим, другое калечим.
4. Шины Тигерштедта , которые мы все так "любим", придуманы военным врачом Р. Тигерштедтом в начале 20-го века. Придуманы были только потому, что других способов лечения переломов просто не существовало. Подумайте сами, при современном развитии медицины, уместно ли пользоваться методами столетней давности?
5. Подбородочная праща, которой некоторые очень любят лечить переломы "без смещения" - также временное средство. Очень часто впоследствии мы получаем смещение - просто от того что пациент случайно зевнул или халатно отнесся к собственному здоровью и шину не носил.
6. Наложение гипсовой повязки на голову - издевательство над пациентом, даже не буду этот метод обсуждать.
7. Любимое некоторыми межчелюстное связывание по Айви , равно как и межзубное связывание при переломах челюстей приносит больше вреда, нежели пользы. Во-первых, тонкой проволокой не удается обеспечить полную неподвижность отломков, а, следовательно, обеспечить их консолидацию. Во-вторых, нередко после снятия лигатур мы обнаруживаем вывихи зубов, периодонтиты, пародонтиты и т. д. А это опять же к вопросу: "Не навреди!".

Далее, давайте рассмотрим причины направления пациентов с переломами челюстей в стационар.
Первая причина и основная: "Не хочу связываться".
Вторая: "Не умею".
Третья: "Нет условий и возможности провести лечение в поликлинике (нет материалов, инструментов и т. п.)".
И только последняя, четвертая причина: "Это сложный случай, требующий вмешательства квалифицированного челюстно-лицевого хирурга" . Такие пациенты - редкость на стоматологическом приеме, поскольку чаще всего они обращаются в стационар напрямую.

Очень краткие требования к лечению переломов нижней челюсти можно свести к следующим пунктам:
1. Минимум дискомфорта для пациентов. Другими словами, через неделю после перелома наш пациент должен нормально открывать рот и жевать пищу. Очень уважаемый человек, профессор Сысолятин П. Г., которого я с гордостью могу называть своим Учителем, еще более сжимает эти сроки: "Полноценная жизнь - на следующий день после перелома!". Я с ним полностью согласен.
2. Минимум прогнозируемых и непрогнозируемых осложнений в ходе лечения. Помимо частого травматического остеомиелита, которым "пугают" пациентов челюстно-лицевых отделений, к осложениям следует отнести вывихи зубов, переломы зубов, пародонтит, периодонтиты и пульпиты зубов, неправильную консолидацию отломков и т. д. То есть все то, что мы "долечиваем" после того, как наш пациент два месяца носил шины Тигерштедта.
3. Максимально быстрая реабилитация. Время - деньги, и большинство людей не может уделять лечению долгое время. Поставив на хотя бы на месяц шины, мы, фактически, лишаем пациента общения, работы, нормального приема пищи и т. д. Естественно, мало кто готов месяц ходить в отшельниках и ничего не делать. А уж четыре недели лежать в больнице согласны разве что бомжи в холодное время года.
4. Работа без переделок. Иначе говоря, если мы накладываем шины при переломе со смещением (или хотя бы при угрозе этого смещения), практически в 90 процентах случаев мы получаем неправильную консолидацию отломков - по-русски, они срастаются криво. В итоге - проблемы с суставом, проблемы с прикусом, потеря зубов и т. п. Лучше этого избежать.

Оптимальным способ лечения переломов челюстей, отвечающий всем требованиям и лишенный недостатков - это накостный остеосинтез. Других вариантов, увы нет.
Опять же, некоторые мои коллеги на этой фразе скептически прищурили глазки: "Остеосинтез возможен только в стационаре".
Отвечаю: "Не всегда!"
Действительно, переломы челюсти в области мыщелковых отростков, множественные переломы, случаи сочетанной травмы и т. д. лучше лечить в условиях стационара. Если же линия перелома проходит в пределах зубного ряда - провести операцию остеосинтеза можно в условиях стоматологической поликлиники. Поверьте, это несложно.
Отсюда и показания к направлению в стационар:
- Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, а также множественные переломы челюстей и сочетанная травма.

Как раз о таком случае я хотел бы Вам рассказать:
Однажды после какого-то шумного праздника ко мне обратилась женщина 30 лет. Жалобы такие: упала, ударилась челюстью, теперь все болит, зубы двигаются и не смыкаются. Отправляем пациентку на снимок, видим следующее(рис 1):

Открытый двухсторонний перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка слева и 42-43 зубов справа со смещением отломков. Линии переломов обозначены красными стрелками. Что характерно - линия перелома в области мыщелкового отростка без смещения - можно надеяться, что она заживет без какого-либо стороннего вмешательства (еще потому что перелом здесь закрытый). В случае линии перелома в области 42-43 зубов, смещение отломков очевидное, на слизистой оболочке полости рта - кровоточащая рана. Не обеспечив здесь качественную репозицию отломков и без надежной фиксации мы легко можем получить остеомиелит или чего похуже.
Обратите внимание на состояние зубочелюстной системы у этой пациентки. Практически полное отсутствие жевательных сегментов предполагает то, что качественнно наложить фиксирующие шины здесь не представляется возможным, а длительное их ношение неизбежно приведет не только к повреждению оставшихся зубов, но и, вполне возможно - к их потере.
Не забываем также, что перед нами - молодая, трудоспособная девушка, работающая секретарем в крупной организации - социальный аспект очень важно учитывать при планировании лечения.

Итак, с учетом этих данных, планируем лечение:
1. Временное шинирование с использованием шин Васильева и межчелюстной резиновой тягой. Максимум - на две недели.
2. Через неделю после наложения шин - операция остеосинтеза во фронтальном отделе.
3. Еще через неделю - снятие шин. При необходимости - пародонтологическое лечение, профессиональная гигиена полости рта.
4. В течение шести месяцев - наблюдение, полная санация полости рта, ортодонтическое лечение, рациональное протезирование (на имплантах).

Возражения по плану лечения есть? Думаю, нет.

Приступаем.

Первым делом проводим репозицию и фиксацию отломков челюсти шинами Васильева с межчелюстной резиновой тягой. Можно использовать шины Тигерштедта - здесь не принципиально. Проволоку используем ортодонтическую, резинки мы тоже одолжили у ортодонтов.
Самое главное на этом этапе, как, впрочем, и на всех последующих - КАЧЕСТВЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Если Ваш пациент терпит - это пытка, а Вы - не стоматолог, а садист.
После шинирования проверяем зубки по прикусу и делаем контрольную ортопантомографию (рис 2):

Как видите, щель перелома уменьшилась, а с левой стороны исчезла вовсе, все зубки в контакте.
Теперь даем пациентке рекомендации, делаем назначения и отпускаем на неделю домой. Из назначений - антибактериальная, противовоспалительная терапия, не лишними будут витамины C, P и D3.

Через неделю встречаемся, осматриваем пациентку и делаем операцию остеосинтеза.
Как это делается - смотрите в фотографиях ниже:

Для начала - КАЧЕСТВЕННО ОБЕЗБОЛИВАЕМ (местная анестезия). Я специально акцентирую внимание на этом пункте, поскольку есть некоторые стоматологи, которые считают, что хорошо привязанный больной в анестезии не нуждается.
Снимаем резиновые тяги и намечаем место разреза (рис 3):

Обратите внимание, какая рецессия десны произошла в области клыка. А представьте, если бы мы обязали носить шины не две недели, а восемь? Пациентка бы просто потеряла половину зубов...

Делаем разрез (рис 4), послойно добираемя до кости и открываем линию перелома (рис 5):

На пятом рисунке ее очень хорошо видно.

Теперь примеряем пластину, выгибаем ее по форме (рис 6):

и фиксируем микровинтами. Для этого с помощью сверла делаем отверстия в кости, а сами винтики закручиваем отверткой (рис 7 и 8):

Убеждаемся, что все зафиксировано правильно (рис 9 и 10):

Проверяем, хватает ли нам слизистой оболочки для наложения швов без натяжения. Это очень важно - иначе пластина прорежется, а швы разойдутся (рис 11):

Укрываем пластину FRP-мембраной, которую готовим заранее. Это необходимо для ее изоляции предотвращения ее прорезывания и изоляции места операции (рис 12 и 13):

и, наконец, накладываем швы. Используем нерассасывающийся шовный материал - мононить (рис 14):

Все. Операция закончена. В общей сложности, мы потратили на нее 30 минут. У некоторых врачей шинирование по Тигерштедту занимает больше времени.
Отправляем пациента на контрольный снимок. Что мы теперь на нем видим (рис 15):

К сожалению, снимок не совсем четкий - пациентка шевельнулась в ортопантомографе. Однако, основные нюансы мы увидим. Микропластину Вы видите все, черными стрелками обозначены фиксирующие винты. На такой перелом их должно быть не меньше четырех. Красной стрелкой обозначено ментальное отверстие - место выхода подбородочного нерва. Мы это знали и видели, поэтому и позиционировали пластину с винтами таким образом - опусти мы ее чуть ниже, повредили бы нерв. Синей стрелкой обозначена линия перелома в области мыщелкового отростка слева. Как видите, проблем там никаких нет.

В послеоперационном периоде пациентка продолжает антибактериальную, противовоспалительную терапию (еще дня три-четыре, с учетом того, что антибиотики она принимает уже неделю, с момента шинирования). В течение месяца она также будет принимать увеличенные дозы витаминов - для ускорения заживления перелома. Швы снимаем на десятый-двенадцатый день. После снятия швов встречаемся с пациенткой через месяц - на осмотр.
В дальнейшем, пластину можно убрать примерно через год, а можно и оставить - большого вреда от нее не будет (это касается, в основном. импортных пластин).

Давайте подведем краткое резюме:
1. Мы лечили перелом две недели, причиним минимум дискомфорта пациентке и не испортив ей состояние полости рта. Традиционным же способом лечение заняло бы минимум полтора месяца.
2. Пациентке не потребовалась госпитализация в стационар. Все лечение прошло в амбулаторных условиях - и без всяких проблем.
3. Мы избежали издевательства над зубами, пародонтом и прикусом. Соответственно, пациентка не будет тратить деньги на "долечивание" того, что мы испортили.
4. Самое главное - девушка осталась довольна! А это многого стоит.

Вот такая это работа. Как видите, операции остеосинтеза при переломах челюстей вполне осуществимы в условиях стоматологической поликлиники. Была бы у доктора голова и руки на нужных местах...

Под конец - небольшое лирическое отступление.
Меня иногда укоряют, зачем я пишу про стоматологию и показываю такие "кровавые" фотографии. Типа, люди итак боятся.
Моя же политика в отношение медицины (не только стоматологии) - пациент должен знать о своем лечении все! Чем больше он знает - тем лучше. Если пациент информирован о способах лечения болезней, видит, что есть разные варианты лечения - он меньше волнуется и переживает, а самое главное - имеет возможность выбора! Он лучше разбирается во врачах и сразу видит, если недобросоветный доктор пудрит ему мозги. Он строже выполняет рекомендации и назначения врача. А это - прямое влияние на результат лечения.
Впрочем, делайте то, что нравится. Не нравится - не смотрите))).

Желаю удачи!
С уважением, Станислав Васильев.

Насколько оправданы пластины при переломах, которые все чаще устанавливают врачи после получения травмы? В последнее время у врачей существует тенденция к тому, что любой перелом должен быть прооперирован, что в большинстве случаев предусматривает постановку пластин. К операции есть определенные противопоказания, также для каждого участка разработаны свои импланты. После металоостеосинтеза требуется определенная реабилитация.

Перелом, особенно со смещением выводит человека из сил на очень длительное время, лишая всех радостей жизни. Значительное смещение, наличие большого количества отломков являются показанием к тому, что применяются титановые пластины при переломах, поскольку нормальное сращение при помощи гипса в подобных условиях невозможно. Наиболее оптимальным методом лечения в подобной ситуации является остеосинтез, при котором отломки скрепляются между собой пластинами.

После операции человек способен реабилитироваться быстрее, оказывая раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При помощи пластин перелом сопоставляется наиболее правильно, затем создаются максимально благоприятные условия для сращения. Рано создаются условия для движения в суставах, благодаря чему снижаются условия для образования остеоартроза и контрактур.

Что это такое

На современном этапе в травматологии используются самые разные варианты пластин. Они могут иметь различную форму, что обусловлено участком кости, куда они должны быть установлены. Существенные различия имеют отверстия, в которых винт за счет шляпки надежно фиксирует перелом.

Все пластины имеют определенные функции:

• восстановление нормальной анатомии кости;
• ускорение сращения;

Но для того, чтобы установить пластину на кость требуется большое количество инструментов. И они были разработаны, благодаря чему операция проходит быстрее.

Все устанавливаемые пластины при переломе разработаны в зависимости от перелома и его локализации, а также функций, которые они должны выполнять. Выделяют:

• защитные (нейтрализационные);
• опорные (поддерживающие);
• компрессионные (стягивающие);
• с частичным контактом;
• с полным контактом;
• микропластины.

Процесс наложения пластины на кость носит название металлоостеосинтеза. Все имплантируемые пластины рассчитаны на пожизненное использование после того, как прошла операция.

Многие повреждения являются показанием к оперативному вмешательству, но не всегда операция может быть проведена. Независимо от того какие пластины ставят при переломах есть определенные показания к операции. Врач предложит вмешательство в определенных случаях, а именно:

1. Значительное смещение отломков после перелома.
2. Наличие нескольких отломков.
3. Отсутствие сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к операции.
4. Возвращение человека к активному образу жизни.
5. Отсутствие противопоказаний к проведению общей анестезии.
6. Лица с остеопорозом.
7. Пожилые пациенты с отсутствием противопоказаний, которым нежелателен постельный режим.
8. Восстановление нормальной анатомии суставных поверхностей.

Но иногда постановка пластины приводит к нежелательным последствиям. Случаются ситуации, когда происходит отторжение пластины после перелома. При таких условиях вмешательство способно принести больше вреда, чем пользы. Противопоказаниями являются:

1. Рана, ссадины в месте перелома, вмешательство возможно только после ее заживления.
2. Гнойные процессы или воспаления в месте повреждения.
3. Остеомиелит.
4. Туберкулезное поражение костей.
5. Если пациент не двигался до повреждения (паралич).
6. Тяжелые формы психических заболеваний.
7. Недостаточность сердца, почек, печени в стадии декомпенсации.
8. Тяжелый, декомпенсированный сахарный диабет (длительно заживает послеоперационная рана).

На каких участках устанавливаются

Для каждой кости разработаны свои пластины, некоторые накладываются при дефекте черепа, отдельные фиксаторы существуют для чрезвертельных переломов или повреждений бедра. Промышленность предлагает пластины для синтеза переломов костей, входящих в состав коленного сустава. Свои варианты спроектированы для синтеза переломов костей голени, плеча, таза, ключицы, на тыльной или ладонной поверхности кисти или стопы и даже для фиксации позвоночника.

На костях черепа

На голове кости отличаются особой прочностью, и повредить их бывает очень сложно. Чаще всего это происходит в результате прямого удара по голове тяжелым острым или тупым предметом. Результатом становятся вдавленные или оскольчатые переломы, требующие оперативного вмешательства. Результатом операции чаще всего становится спасенная жизнь, однако, образуется дефект костей черепа, который должен быть впоследствии закрыт.

С этими целями применяются титановые пластины, они, закрывая дефект, защищают головной мозг и его оболочки. В последующем удаление пластины после перелома не проводится, и она остается на своем месте на всю оставшуюся жизнь. Если повреждаются кости лицевого черепа, то пластины ставить не имеет смысла ввиду их непрактичности. Кость сопоставляется при помощи серкляжной проволоки, выполняющей ту же функцию, что и пластины.

Верхние конечности

Различные формы и размеры имеют пластины, устанавливаемые при переломах верхних конечностей. Разработаны микроскопические пластины, которые могут быть установлены на фалангах пальцев, если есть смещение. На ладони постановка пластины осуществляется только по тыльной поверхности, это связано с близостью костей к поверхности кожи. По ладонной поверхности в большом количестве проходят сосуды, нервы, а также сухожилия, которые легко травмировать.

Отдельный интерес представляют собой фиксаторы, имплантируемые при повреждениях в области локтевого и лучезапястного суставов. Пластины подобного типа учитывают анатомию суставных поверхностей кости. Нередко в области суставов вместе с костными фрагментами отрываются связки, они могут быть фиксированы на свое место при помощи анкеров.

Устанавливаются импланты примерно на год, после чего должны быть удалены при повторном оперативном вмешательстве. Но иногда встает вопрос о том нужно ли удалять пластину после перелома, в целом она рассчитана на постоянное использование. Врач прибегает к удалению только в том случае, когда она мешает или причиняет определенные неудобства. Если же человек намерен удалить имплант, то должна быть полная уверенность в том, что сформировалась мозоль и кость не нуждается в фиксации.

При повреждении ключицы накладывается пластина из титана или никеля, имеющая изогнутую форму и полностью повторяющая нормальную анатомию кости. Если необходимо придать определенную кривизну пластина изгибается на усмотрение врача. Когда имеет место повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то подбираются пластины со специальными выступами. Они входят одной частью в акромиальный отросток лопатки, а второй фиксируются винтами к ключице.

Пластины, применяемые при повреждении акромиально-ключичного сочленения.

Таз и нижние конечности

Повреждения таза и нижних конечностей относятся к разряду тяжелых и порой требуют немедленного оперативного вмешательства. Выбрать какие лучше поможет специалист после обследования, поскольку цена (в долларах) может достигать нескольких тысяч.

При переломах таза со смещением применяются различные модификации. Наиболее часто оперируются крылья подвздошной кости, вертлужная впадина, лобковые кости. Именно эти кости и составляющие обеспечивают опорную функцию таза. Пластины применяются не только при переломах, но и разрыве лобкового симфиза, в том числе и после родов. Оперативного вмешательства требуют разрывы более сантиметра.

Повреждения бедра требуют также постановки различных пластин. Очень часто операции требуют переломы в области шейки бедра и чрезвертельной области. В последнем варианте показано использование конструкции DHS, состоящей из пластины, от которой отходит винт под определенным углом, который фиксируется в толще шейки. Пластина при помощи винтов фиксируется к телу бедренной кости.

В области тела кости используются пластины с полным или частичным контактом. Довольно часто используются блокируемые пластины, в которых отверстия расположены под углом или с резьбой. Головка винта в таких пластинах плотно фиксируется в отверстии или зажимается резьбой. Также пластины при закручивании винта способствуют сдавлению места перелома, благодаря чему сращение наступает быстрее.

В нижнем отделе бедра повреждения затрагивают область мыщелков. В этом отделе очень важно восстановить суставные поверхности мыщелков бедра. Для достижения анатомической целостности применяются специальные изогнутые пластины, а также винты. При фиксации любого винта в кость важно чтобы конечный отдел выходил немного из противоположного края кости. При таком условии достигается наиболее прочная фиксация винта в кости.

В области голени переломы бывают в верхнем, среднем или нижнем отделах. Для каждого участка показано применение своей пластины, особого внимания, конечно же, требуют суставные поверхности в верхнем и нижнем отделе. Стоять должна пластина в ноге при переломе примерно год, после чего может быть удалена.

В области мыщелков показано использование пластин с угловой стабильностью. Она позволяет не только фиксировать перелом, но и удерживать повреждение суставной площадки. При переломе средней трети голени показано использование простых пластин с частичным или полным контактом с поверхностью кости.

Отдельного подхода требует нижняя треть костей голени, когда требуется восстановить не только суставную площадку, но и фиксировать поврежденную связку, носящую название синдесмоз. Перед установкой титановому импланту придается индивидуальная форма, повторяющая изгиб кости.

Также пластины применяются и при повреждениях костей стопы, особенно дело касается плюсневых. Для этого применяются микропластины, применяемые при оскольчатых или косых повреждениях. Широко используются пластины при переломе пятки, в этом случае пластина позволяет восстановить анатомическую целостность кости. Опору такие пластины обеспечить не могут, но с их помощью кость срастается правильно. Когда перелом консолидировался, опора на кость проводится в полной мере, не беспокоит боль при ходьбе, не развивается плоскостопие.

Восстановление

Мало просто поставить пластину и сопоставить перелом, важно чтобы потом человек смог полноценно жить и работать. Проводится реабилитация только под контролем опытного специалиста. Примерный срок, необходимый для полноценного восстановления составляет примерно месяц, может продолжаться и более длительный период времени. Если перелом сопоставлен правильно, требуется желание самого пациента и результат не заставит себя ждать.

Показаны простые движения в суставах после заживления раны, но при условии, что смещение не грозит. По мере консолидации перелома показана нагрузка на конечность, вначале с использованием костылей, потом трости или ходунков. После операции на верхних конечностях нагрузка на прооперированный сегмент производится при помощи эспандеров, гирь, гантелей. Показано использование лечебной гимнастики в положении лежа или сидя.

Каждая разновидность перелома требует своего комплекса упражнений. Подобрать их поможет врач реабилитолог или травматолог. После каждой операции показан свой комплекс. После некоторых операций восстановление проводится только в виде движений в суставах без опоры на конечность. Если пренебречь подобным правилом то результат будет утерян, а перелом сместится.

Удаление пластин после перелома

Многих людей, которые подверглись оперативному вмешательству, интересует вопрос о том, необходимо ли снятие пластины после перелома. В целом импланты рассчитаны на пожизненное использование. Удалить можно, когда есть хорошая костная мозоль или имплант мешает нормальным движениям. Также удалить пластину можно при условии развития кисты в месте постановки винта. В целом вопрос о снятии пластины решается в каждом индивидуальном случае совместно врачом-травматологом и пациентом.

Дата сообщения: 13.10.2013 14:58

артем

лаконичный ответ, снимок не хотите посмотреть?

Дата сообщения: 02.11.2013 18:29

ирина

мне в феврале сделали остеосинтез поставили три титановые пластины,боли нет но есть дискомфорт и все немое в районе перелома,долго ли это будет и может лучше пластины снять?Заранее спасибо за ответ.

Дата сообщения: 05.11.2013 21:14

Светлана

Добрый вечер.
У мужа перелом нижней челюсти, необходима операция - остеосинтез. Есть альтернатива - бесплатные пластины по ОМС или немецкие по 24000 за одну пластину. Вынимать, как я поняла и те и те впоследствии необходимо. Обоснована ли, как Вы считаете, покупка пластинили бесплатные вполне хороши. Заранее спасибо!!!

Дата сообщения: 08.11.2013 12:12

Федор

Здравствуйте, Александр Александрович!
Подскажите пожалуйста, у меня был двусторонний перелом верхней челюсти по Фор средний и нижний тип с незначительным смещением костных фрагментов. спустя месяц сняли шины, но верхняя челюсть двигалась в пределах 1 мм вверх и в стороны. врач сказала пройдет через неделю. подскажите, пожалуйста, это нормально? и действительно пройдет?

Дата сообщения: 08.11.2013 16:48

Вадим

Добрый вечер уважаемый доктор! У меня двусторонний перелом нижней челюсти угла слева и подбородка справа со смещением, наложили шины, рентген показал что в углу слева осталось смещение 4 мм, врачи отговорили от операции сказав что на качество жизни и подвижность челюсти это никак не повлияет. Прошел месяц, шины сняли, отломки срослись, смещение сохранилось 4 мм. Беспокоит онемение губы и подбородка которое не проходит... Подскажите пожалуйста насколько велика вероятность, что при данном смещении нервный канал не восстановится? Понимаю что вопрос больше к неврологу, но раньше чем через месяц я к нему не попаду. Спасибо.

Дата сообщения: 09.11.2013 17:16

Григорий

Здравствуйте,
подскажите пожалуйста, как правильно разрабатывать челюсть после шинирования?
заранее спасибо.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:15

Здравствуйте, Ирина! Наличие пластин и онемение думаю что вещи не связанные между собой, хотя всякое бывает. Дискомфорт после перелома и остеосинтеза дело обычное. Если хотите разобраться в проблеме, то без помощи Вашего лечащего врача Вам не обойтись.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:17

Здравствуйте, Светлана! Бывает что и отечественные гуд, а иностранные - г, пусть даже немецкие. Многое зависит от ситуации и Вашего лечащего врача. Я думаю что мнение следует спрашивать не у меня, а у того кто будет делать операцию.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:21

Здравствуйте, Вадим!
Диаметр нижнечелюстного канала в среднем 4-6 мм. Если смещение на 4 мм. делайте выводы сами.
Но не расстраивайтесь, иногда иннервация восстанавливается за счет анастомозов с соседней стороны.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:24

Здравствуйте, Григорий!
Что касается разрабатывания челюсти, то на этот вопрос пусть лучше ответит Ваш лечащий врач, это его обязанность. Одним словом кушайте, зевайте, раговаривайте и т.д.

Дата сообщения: 20.11.2013 20:06

Вадим

Спасибо за ответ!

Дата сообщения: 30.11.2013 19:44

Александр

Здравствуйте Александр Александрович! У меня перелом нижней челюсти со смещением (уже второй раз).В выписке написано так:"Травматичний перелом нижньої щелепи в ділянці кута з лівого боку". Врач настаивал на пластинах, но я отказался, по личным причинам, сделали шинирование. Показал потом снимок другому врачу, он сказал что не надо ставить пластины, обычный перелом. У меня такой вопрос,шины уже стоят 3 недели, я работаю грузчиком, можно ли мне уже подымать тяжести, выйти на работу???

Дата сообщения: 01.12.2013 23:20

Вопросы трудоспособности вне моей компетенции. Для решения вопроса о продлении больничного листа и выходе на работу необходимо заключение лечащего врача.