Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
Трупные пятна
Трупные пятна.
Тру́пные пя́тна (hypostatici, livores cadaverici, vibices) являются, пожалуй, самым известным признаком наступления биологической смерти. Они относятся к ранним трупным явлениям , и представляют собой, как правило, участки кожи синюшно-фиолетовой окраски. Возникают трупные пятна за счет того, что после прекращения сердечной деятельности и утраты тонуса сосудистой стенки происходит пассивное перемещение крови по сосудам под действием силы тяжести и концентрация ее в нижерасположенных участках тела.
Первые трупные пятна появляются через 1-2 час при острой смерти, при агональной - через 3-4 часа после момента наступления биологической смерти, в виде бледных участков окрашивания кожи. Максимума интенсивности окраски трупные пятна достигают к концу первой половины суток. В течение первых 10-12 часов происходит медленное перераспределение крови в трупе под действием силы тяжести. Трупные пятна могут быть ошибочно приняты за кровоподтёки, и наоборот. От такой ошибки предохраняет надрез: при кровоподтёках выступает свернувшаяся кровь, если же окрашивание происходит только от гипостаза , то, смотря по времени, прошедшему после смерти - находят или только простую гиперемию, или же пропитывание соответственных тканей кровяной сывороткой.
Так как трупные пятна, это просвечивающая через мягкие ткани и кожу кровь, - цвет трупных пятен зависит от причины смерти.
При агональной смерти сроки появления и интенсивность окраски трупных пятен определяются продолжительностью терминального периода. Чем более длительный терминальный период, тем в более поздние сроки появляются и имеют более бледную окраску трупные пятна. Это явление связано с тем, что при агональной смерти кровь в трупе находится в состоянии различной степени свертывания, в то время как при острой смерти кровь - жидкая. В развитии трупных пятен в зависимости от сроков возникновения выделяют три фазы.
Судебно-медицинское значение трупных пятен заключается не только в том, что по ним можно определить давность наступления смерти . Основное их значение в том, что они являются достоверным признаком смерти: никакие из прижизненных процессов не могут имитировать трупные пятна. Появление трупных пятен свидетельствует о том, что сердце перестало работать как минимум 1 - 1.5 часа назад, и, как следствие, уже произошли необратимые изменения в головном мозге в результате гипоксии .
Характер изменения трупного пятна при надавливании позволяет судебно-медицинским экспертам ориентировочно устанавливать давность наступления смерти . Анализируя поведение трупного пятна необходимо учитывать причину смерти, темп ее наступления (острая или агональная), и методику исследования. Достаточно приблизительные результаты могут быть получены, при пальцевом надавливании на пятно, поэтому были разработаны стандартные методики с дозированной площадью и силой давления. Надавливание проводится стандартно откалиброванным динамометром . Автор методики, В. И. Кононенко, опираясь на проведенные исследования, предложил таблицы для определения давности смерти по результатам динамометрии трупных пятен. Ошибка метода, по данным автора, находится в пределах ±2 - ±4 часа. Отсутствие указаний на доверительный интервал ошибки является существенным недостатком методики, снижающим ее значение для практического применения.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона Википедия
Клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС и до момента, пока в мозгу не разовьются необратимые патологические изменения. В состоянии клинической смерти анаэробный обмен веществ в тканях продолжается за счёт накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2-2,5 минуты. После смерти коры восстановление жизненных функций организма становится невозможным, то есть клиническая смерть переходит в биологическую.
В случае успешного проведения активных реанимационных мероприятий за длительность клинической смерти принимают обычно время, прошедшее от момента остановки сердца до начала реанимации (поскольку современные методы реанимации, такие как поддержание минимально необходимого артериального давления, очистка крови, искусственная вентиляция лёгких, обменное переливание крови или донорское искусственное кровообращение, позволяют поддержать жизнь нервной ткани достаточно долгое время).
В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет не более 5-6 минут. На длительность клинической смерти влияет причина умирания, условия, продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела во время умирания и другие факторы. В отдельных случаях клиническая смерть может продолжаться до получаса, например при утоплении в холодной воде, когда из-за пониженной температуры обменные процессы в организме, в том числе и в головном мозге, существенно замедляются. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов. С другой стороны, некоторые обстоятельства могут сильно сократить длительность клинической смерти, например, в случае умирания от сильной кровопотери патологические изменения в нервной ткани, делающие невозможным восстановление жизни, могут развиться ещё до остановки сердца .
Клиническая смерть в принципе обратима - современная технология реанимации позволяет в ряде случаев восстановить функционирование жизненно важных органов, после чего «включается» ЦНС, возвращается сознание. Однако в действительности количество людей, переживших клиническую смерть без серьёзных последствий, невелико: после клинической смерти в условиях медицинского стационара выживают и полностью восстанавливаются порядка 4-6 % больных, ещё 3-4 % выживают, но получают тяжёлые нарушения высшей нервной деятельности, остальные умирают. В ряде случаев, при позднем начале реанимационных мероприятий или их неэффективности, обусловленной тяжестью состояния пациента, пациент может перейти к так называемой «вегетативной жизни». При этом необходимо различать два состояния: состояние полной декортикации и состояние смерти мозга.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов.
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования – по совокупности следующих симптомов:
Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);
Отсутствие самостоятельного дыхания;
Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
Отсутствие роговичного рефлекса;
Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.
При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).
Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:
Полное и устойчивое отсутствие сознания;
Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
Исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов;
Атония всех мыщц;
Исчезновение терморегуляции;
Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным энцефалограммы).
Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.
В таких случаях при постановки диагноза дополнительно необходимы:
Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;
Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подстверждающие мозговую смерть.
По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.
ПОСМЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (трупные изменения, трупные явления ) - совокупность изменений, развивающихся после смерти в результате прекращения жизненных функций организма.
П. и. проявляются в различные сроки, поэтому их условно подразделяют на ранние (охлаждение трупа, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание, аутолиз) и поздние (трансформативные, или трансформирующие), в результате к-рых труп подвергается разложению и разрушению (аутолиз, гниение) или естественной консервации (мумификации, сапонификации, торфяному дублению, замерзанию). Развитие П. и. зависит от характера одежды, условий окружающей среды, степени кровопотери, развитости подкожной клетчатки, причины смерти, возможных сопутствующих заболеваний и состояний организма, ряда других экзогенных и эндогенных факторов.
Закономерности появления и развития, учет динамики П. и. используют в судебной медицине для диагностики факта смерти (см.) и определения срока давности ее наступления, установления первоначальной позы трупа и возможного ее изменения в посмертном периоде, для ориентировочного суждения о причине смерти и разрешения нек-рых других специальных вопросов. П. и. имеют существенное значение и для изучения сроков переживания тех или иных органов и тканей при определении пригодности их для трансплантации (см. Трансплантация). Знание особенностей разложения трупа необходимо для проведения дифференциальной диагностики гнилостных изменений с прижизненными повреждениями или заболеваниями. Так, выступание языка из полости рта под давлением скопившихся газов имитирует один из признаков механической асфиксии; образование пузырей на коже трупа вследствие отслойки эпидермиса и скопления жидкости напоминает ожог II степени; зеленоватого цвета гнилостная венозная сеть похожа на так наз. фигуру молнии; затекание желудочного содержимого в дыхательные пути имитирует прижизненную аспирацию рвотных масс; выделение образующейся при гниении кровянистой жидкости похоже на маточное, желудочное или легочное кровотечение. Гнилостную имбибицию и уплотнение легких следует дифференцировать с пневмонией, а изменения слизистой оболочки желудка, ее кажущийся отек и красно-бурый цвет с изменениями, встречающимися при отравлениях. Отравление едкими ядами может имитировать разрыв стенки желудка под действием гнилостных газов. Гнилостная имбибиция, уплотнение и красно-бурый цвет поджелудочной железы могут напоминать морфол, картину геморрагического панкреатита. Пенистая кровь за счет проникновения в сосуды гнилостных газов похожа на кровь при воздушной эмболии (см.). Отложение кристаллов солей оксифениламмонийнопропионовой к-ты на фасциях и серозных оболочках внутренних органов следует отличать от выпадения кристаллов принятого при жизни яда.
Знание закономерностей развития П. и. имеет существенное атеистическое значение, помогая разоблачению суеверий, связанных с умиранием и смертью, захоронением так наз. мнимоумерших. Перемещение, изменение позы трупа в гробу объясняется неодновременностью процесса гниения в различных частях тела, разной степенью выраженности в них трупной эмфиземы. Посмертные роды, сопровождающиеся, как правило, выворотом матки, вызываются увеличением давления внутри брюшной полости за счет образования гнилостных газов. Знание закономерностей образования жировоска и мумификации трупов позволяет исключить божественное происхождение святых мощей, использовавшихся церковниками в качестве объекта поклонения верующих.
Охлаждение трупа. Температура тела после прекращения сердечной деятельности в течение первых десятков минут обычно остается на одном уровне, затем начинает постепенно снижаться - в среднем на 1° за 1 час при температуре окружающего воздуха 16-18°. Со временем за счет испарения влаги с поверхности кожи температура трупа достигает значений на 0,5-3° ниже температуры окружающего воздуха, если она менее -4°, охлаждение переходит в замерзание. На быстроту и степень охлаждения влияют температура окружающей среды, влажность и сила ветра при нахождении трупа на воздухе, характер среды, поза трупа, степень упитанности, причина смерти. При смерти от столбняка, сепсиса, сыпного тифа, нек-рых отравлений температура тела после остановки сердца на непродолжительное время может повышаться до 40-41° и более. Очень быстро наступает охлаждение трупов новорожденных за счет нежности и тонкости эпидермиса, большей поверхности кожи по отношению к весу (массе) тела. Регистрацию охлаждения трупа в суд.-мед. практике производят путем неоднократной ректальной термометрии или глубокой электротермометрии печени. Температура тела менее 20° является достоверным признаком смерти. С учетом динамики охлаждения трупа в каждом конкретном случае можно установить длительность посмертного периода.
Трупные пятна - своеобразное окрашивание кожи за счет сте-кания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организма; так, обильные разлитые насыщенные трупные пятна характерны для быстрой смерти (механическая асфиксия, острая коронарная недостаточность); скудные бледные - для смерти от обильной кровопотери, при длительной агонии, резком истощении организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или багрово-фиолетовую окраску. Алый, красный их цвет указывает на отравление окисью углерода, сероводородом, цианидами, смерть от переохлаждения организма; серовато-коричневый - на отравление метгемоглобинобразующими ядами (бертолетовой солью, нитритами). Принято различать 3 стадии развития трупных пятен: гипостаз (от их появления до 12 - 14 час. посмертного периода), диффузию, или стаз (от 12-14 час. до конца первых суток), и имбибицию (более одних суток). Гипостаз характеризуется переполнением вен кровью, стаз - гемолизом эритроцитов и диффузией жидкой части крови через стенку сосудов, началом прокрашивания окружающих тканей кровяным пигментом; имбибиция - завершением прокрашивания тканей кровью. При нажатии пальцем (динамометром) на трупное пятно в стадии гипостаза (см.) оно полностью исчезает и восстанавливается вновь после снятия нагрузки через несколько секунд. При переворачивании трупа трупные пятна в этой стадии полностью исчезают и вновь образуются в нижележащих участках тела. В стадии стаза трупные пятна при надавливании бледнеют, но не исчезают полностью, первоначальная окраска восстанавливается медленно (в течение нескольких минут). При переворачивании трупа трупные пятна сохраняются как на прежних местах, так и образуются на новых, нижележащих участках тела (цветн. рис. 4). В стадии имбибиции (см.) трупные пятна не изменяют окраски при надавливании, при переворачивании трупа сохраняются лишь в местах первоначального их образования. Одновременно с появлением трупных пятен на коже происходит образование так наз. трупных гипостазов в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им за счет скопившейся крови красновато-синюшный оттенок. Наличие трупных пятен является достоверным признаком остановки сердца, а их характер позволяет судить о давности наступления смерти, указывает на изменение первоначального положения трупа, ориентирует в диагностике нек-рых причин смерти.
Трупное (мышечное) окоченение - своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах, а также гладкой мускулатуры внутренних органов и мышцы сердца. Трупное окоченение начинает внешне проявляться спустя 2-4 часа после прекращения сердцебиения, достигает максимальной выраженности к концу 1-х суток посмертного периода и самопроизвольно разрешается на 3-4-е сутки. В его основе лежит нарушение ресинтеза АТФ и накопление молочной к-ты. Полное расщепление АТФ в мышцах наступает лишь спустя 10-12 час. после остановки сердца, поэтому искусственно нарушенное до этого времени трупное окоченение полностью восстанавливается, что необходимо учитывать в суд.-мед. практике (возможность имитации прижизненных действий с преступной целью). Трупное окоченение развивается быстрее при более высокой (но не выше 50°) температуре окружающего воздуха и низкой его влажности, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при предшествовавшей смерти энергичной мышечной работе, судорогах, отравлениях веществами, действующими на ц. н. с. (стрихнином, пилокарпином, к-тами). Сепсис, тяжелые истощающие заболевания, предшествующие смерти, некоторые отравления (хлоралгидратом, бледной поганкой) обусловливают слабость выраженности или полное отсутствие трупного окоченения. В редких случаях (разрушение вещества продолговатого мозга, предшествующие смерти резкие судороги) может возникать так наз. каталептическое трупное окоченение, развивающееся в момент остановки сердца в результате непосредственного перехода прижизненных контрактур в трупное окоченение и сохраняющее, т. о., позу человека в этот момент. В судебной медицине трупное окоченение определяют по наличию сопротивления пассивным движениям в суставах конечностей, мышцах шеи и жевательной мускулатуре. Трупное окоченение является достоверным признаком смерти, позволяет судить о сроке давности ее наступления, первоначальной позе, в нек-рых случаях о причине смерти.
Высыхание за счет некомпенсированного испарения влаги с поверхности кожи начинается сразу после наступления смерти, однако визуально оно проявляется лишь спустя несколько часов. Процесс начинается на участках, лишенных эпидермиса, т. е. на слизистых оболочках глаз, губ, половых органов, или на тех местах, где эпидермис наиболее тонок,- мошонке, концевых фалангах пальцев. Первым признаком высыхания и, следовательно, достоверным признаком смерти является образование тусклых желтовато-серых или буроватых участков подсыхания склер глаз в виде равнобедренных треугольников, основанием обращенных к радужной оболочке, вершиной к углам глаз,- пятен Ларше. Особенно отчетливо они проявляются, если глаза после смерти оставались открытыми. В последующем уплотняются, сморщиваются, приобретают буроватую, фиолетовую окраску и другие подсыхающие участки. Быстро развивается высыхание и тех участков, где эпидермис был поврежден вскоре после наступления смерти; на этих местах формируются «пергаментные» пятна - плотные буровато-желтые западающие участки кожи с просвечивающими красными сосудами. Образование пергаментных пятен возможно и на неповрежденной коже в местах, подвергшихся длительному придавливанию. Процесс высыхания (см. Мумификация) ускоряется в условиях повышенной температуры и пониженной влажности окружающего воздуха. Обычно он ограничивается отдельными участками тела, но в особых условиях окружающей среды высыхание может быть тотальным, что приводит к мумификации трупа (цветн. рис. 7 и 8).
Аутолиз - распад структур организма под действием гидролитических ферментов в связи с наступающей после смерти дезорганизацией ферментных систем и сдвигом pH в кислую сторону. Внешне этот процесс характеризуется постепенным размягчением и разжижением органов и тканей, выраженность к-рых зависит от количественного содержания в них протеолитических ферментов. Высокое содержание лизосомальных ферментов в поджелудочной железе, надпочечниках, селезенке, печени обусловливает появление первоначальных признаков аутолиза именно в этих органах. Довольно быстрому аутолизу подвергается кровь - посмертный гемолиз является по существу проявлением аутолиза. В желудке и тонкой кишке ведущее значение имеют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и другие ферменты. Их действие после смерти обращается на собственную слизистую оболочку, лишившуюся защитных барьерных функций. Т. о., происходит самопереваривание (см.) слизистой оболочки, интенсивность к-рого находится в прямой зависимости от стадии пищеварения, имевшей место непосредственно перед смертью. Самопереваривание чаще всего ограничивается слизистой оболочкой, но у грудных детей в процесс аутолиза могут вовлекаться стенки желудка и кишки. При нек-рых условиях желудочный сок может попасть в пищевод, глотку, даже трахею и обусловить эзофагомаляцию, «кислое» размягчение легких.
Гниениe - сложный биол, процесс, вызываемый многочисленными микроорганизмами, интенсивно размножающимися в трупе и выделяющими большое количество протеолитических ферментов, разлагающих органические вещества, прежде всего белки, жиры и углеводы. Гнилостное разложение (трансформация) трупа может протекать в двух формах. Первая наблюдается, когда гниение происходит по типу восстановительных реакций, сопровождающихся образованием простых летучих водородистых соединений, обладающих, как правило, неприятным запахом. Этот процесс принято считать собственно гниением (см.). Вторая форма имеет место, когда разложение идет по типу окисления или сгорания с образованием ряда кислотосодержащих соединений. Этот процесс называют тлением. Обычно гнилостное разложение трупа состоит из 3 этапов: образования газов, размягчения тканей с последующей их имбибицией и полного их разжижения. В процессе гниения принимают участие как аэробные, так и анаэробные сапрофиты, патогенные микробы обычно быстро погибают. Поэтому считают, что заражение инф. болезнями при вскрытии трупа в стадии гниения невозможно. Вместе с тем в процессе гниения образуются некоторые ядовитые вещества группы птомаина (путресцин, кадаверин), называемые трупным ядом, что требует определенной осторожности при исследовании гнилостно-измененных трупов. Быстрота и особенности гниения зависят от ряда внешних и внутренних факторов. Высокая (ок. 40°) температура окружающей среды, повышенная влажность способствуют развитию процесса гниения. Гниение быстро развивается на воздухе, медленнее- в воде и еще медленнее в почве. При температуре ниже 0° и выше 50- 60°, достаточном притоке сухого воздуха гниение может резко замедлиться и вовсе прекратиться. Значительно ускоряется процесс гниения при смерти от сепсиса, гнойных заболеваний или инф. болезней. Имеют значение также пол, возраст, степень питания. Трупы новорожденных разлагаются быстрее, стариков - медленнее. Трупы мужчин разлагаются быстрее, чем трупы женщин, тучных людей быстрее, чем худых. При смерти от асфиксии, солнечного и теплового удара, электротравмы процесс гниения развивается быстро, при смерти от истощающих заболеваний, связанных с обезвоживанием, при отравлениях алкоголем, мышьяком, хинином, цианидами, сулемой и др.- замедленно. Развитие гниения существенно задерживается в случае употребления человеком незадолго до смерти большого количества антибиотиков (тетрациклинового ряда) и сульфаниламидных препаратов. Уже через 3-6 час. после наступления смерти гниение начинает развиваться в толстой кишке, где образуется большое количество гнилостных газов, ряд к-рых (сероводород, метил-и этилмеркаптан) обладает специфическим неприятным запахом. Сероводород, соединяясь с гемоглобином крови, образует сульфогемогло-бин и сернистое железо, имеющие грязно-зелено-бурую окраску. Вначале (1-2-е сутки) зеленоватое окрашивание появляется в подвздошных областях, затем по ходу крупных сосудов, образуя гнилостную венозную сеть (цветн. рис. 6). На 5-7-е сутки гнилостные газы, проникая в подкожную клетчатку, как бы раздувают ее, приводя к развитию трупной (гнилостной) эмфиземы, особенно в области лица, губ, молочных желез, живота, мошонки, конечностей. При ощупывании кожи такого трупа ощущается резкая крепитация. На 10-12-е сутки вся кожа приобретает грязно-зеленую окраску. В дальнейшем эпидермис начинает отслаиваться с образованием пузырей с серозно-кровянистым содержимым, после разрыва к-рых обнажается влажная буроватокрасная поверхность (цветн. рис. 5). Из внутренних органов быстрее всего подвергаются гниению желудок, кишечник, легкие, печень, головной мозг, поджелудочная железа, почки, надпочечники, сердце. Органы становятся как бы «пенистыми», приобретают буровато-красную, а затем буровато-зеленую или грязно-зеленую окраску (гнилостная имбибиция), разжижаются. При гистол, исследовании в ткани этих органов не удается выявить паренхиматозных элементов. Постепенно процесс гниения распространяется и на другие органы и ткани, причем дольше всех сохраняются небеременная матка, предстательная железа, связки, хрящи.
В зависимости от условий захоронения (характер почвы, ее загрязнение, влажность) приблизительно через 2 года ткани и органы приобретают вид распадающейся однородной грязно-серой массы, к-рая постепенно растворяется и вымывается водой почвы. Кости скелета могут сохраняться неопределенно долгое время. Гнилостно-измененные трупы могут являться объектом суд.-мед. экспертизы, при этом степень гнилостного разложения не является препятствием для суд.-мед. исследования трупа (см. Эксгумация). Даже при резко выраженном разложении трупа могут быть выявлены различные повреждения, особенно костей, следы выстрела на коже и др., что имеет важное экспертно-диагностическое значение.
Консервирующие формы могут обусловливать сохранение внешнего вида (замерзание) или индивидуальных особенностей, позволяющих проводить идентификацию личности (см.), выявлять особенности полученных ранее повреждений и др. К таким видам П. и. относят полное высыхание трупа или его частей (естественную мумификацию), омыление трупа, или сапонификацию (см. Жировоск), торфяное дубление и др. (цветн. рис. 9).
Торфяное дубление возникает при попадании трупа в торфяные болота и почвы, содержащие гумусовые к-ты и другие кислые, дубильные и вяжущие вещества. При этом кожа трупа уплотняется, приобретает темно-бурую окраску, внутренние органы уменьшаются в размерах. Под действием гумусовых к-т минеральные соли растворяются и вымываются из трупа, поэтому кости приобретают консистенцию хрящей и легко режутся ножом. При гистол. исследовании обнаруживают полную сохранность строения кожи и мышц, нервной ткани. В торфяных болотах трупы сохраняются неопределенно долго. При их суд.-мед. исследовании возможно определить полученные при жизни повреждения. Так же долго сохраняются трупы в воде с высоким содержанием солей, в нефти.
К П. и. трупа относится также разрушение его представителями растительного (плесени) и животного (насекомые, грызуны, мелкие и крупные хищники и др.) мира. Плесени, плесневые грибки могут расти на трупах или их частях при наличии достаточного количества влаги. Участие плесеней в разрушении трупа незначительно, но некоторые их виды могут дать ценные указания о месте, где находился труп, и давности наступления смерти. Из насекомых наибольшее значение имеют мухи. Вскоре после смерти они начинают откладывать вокруг естественных отверстий, глаз, ран большое количество яиц в виде белых крупинок. Через 1 сутки из них образуются личинки, выделяющие быстродействующий протеолитический фермент, расплавляющий мягкие ткани трупа. Проникая внутрь трупа, они продолжают свое развитие в течение 1,5-2 нед., после чего образуются куколки, а еще через 2 нед.- мухи. Т. о., биол, цикл развития мух составляет 3-4 нед., однако при повышенной температуре он может ускоряться до 2 нед. (при температуре окружающего воздуха 30°), при низкой - значительно удлиняться. При благоприятных условиях (температуре воздуха 15-20°) мухи могут полностью разрушить мягкие ткани трупа новорожденного за 1,5-2 нед., взрослого за 1-1,5 мес. Повреждать труп могут и другие насекомые, в частности муравьи (могут скелетировать труп взрослого человека в течение 2 мес.), жуки, клещи. Считают, что мягкие ткани и жир трупов, находящихся в земле в течение 1-3 мес., поедают саркофаги, 2-4 мес.- кожееды, 8 мес.- сильфы. Хрящи и связки уничтожаются клещами.
Довольно часто разрушают трупы грызуны, особенно крысы, а также волки, шакалы, реже кошки и собаки. Повреждения в этих случаях обычно имеют неправильную форму с рваными, фестончатыми, обескровленными краями, на к-рых хорошо видны следы зубов. В водной среде трупы повреждают некоторые виды хищных рыб, раки, пиявки. Разрушают трупы также и некоторые птицы, напр, вороны. Повреждения трупов животными затрудняет проведение экспертизы, но не является препятствием для суд.-мед. исследования трупа.
Библиография: Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976; Лушников Е. Ф. и Шапиро Н. А. Аутолиз, Морфология и механизмы развития, М., 1974; Мельников Ю. Л. и Жаров В. В. Судебно-медицинское определение времени наступления смерти, М., 1978; Многотомное тэуководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 1, с. 636, М., 1963; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, М., 1979; Судебная медицина, под ред. В. М. Смольянинова, М., 1980.
И. В. Буромский, М. Н. Ланцман.
После прекращения сердечной деятельности кровь и лимфа в силу своей тяжести начинают по кровеносным и лимфатическим сосудам постепенно опускаться в нижележащие отделы трупа. Скопившаяся в этих отделах кровь пассивно расширяет венозные кровеносные сосуды и просвечивает через кожные покровы, образуя трупные пятна.
Локализация трупных пятен зависит от положения тела трупа. Они образуются на задней и заднебоковых поверхностях шеи, грудной клетки, поясницы и конечностей при положении тела на спине. Если лежит на животе, то трупные пятна проявляются на лице, передней поверхности грудной клетки и животе. При повешении трупные пятна обнаруживаются на конечностях (предплечья и кисти, голени и стопы), нижней части поясницы и живота. Участки кожи трупа, прижатые тяжестью тела к плоскостям, на которых лежит труп, имеют серовато-белый цвет, поскольку кожные сосуды в этих участках оказываются сдавленными, кровь в них отсутствует и нет условий для образования трупных пятен. Это наиболее часто наблюдается в области затылка, лопаток, ягодиц, на задних поверхностях бедер и голеней. На трупных пятнах можно видеть негативные отпечатки одежды и предметов, оказавшихся под трупом. Таким образом, положение трупа, если оно не изменялось, предопределяет локализацию трупных пятен.
Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин. Обильные, разлитые трупные пятна возникают, например, при механической асфиксии, при которой наблюдается жидкое состояние крови и резко выражено полнокровие внутренних органов. При продолжительной агонии происходит образование красных и белых свертков, что создает препятствие для быстрого образования трупных пятен. Если смерти предшествовала кровопотеря, трупные пятна обычно медленно развиваются и слабо выражены.
Цвет трупных пятен имеет важное диагностическое значение. При отравлении окисью углерода образуется карбоксигемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розовый оттенок. При отравлении ядами, вызывающими образование метгемоглобина (бертолетова соль, нитриты и др.) трупные пятна имеют серовато-коричневый оттенок.
Существует определенная закономерность в процессе формирования трупных пятен. Принято отмечать три стадии в их развитии: гипостаз, диффузия (или стаз), имбибиция.
Стадия гипостаза - начальный период образования трупных пятен, который обусловлен перемещением крови в нижележащие отделы трупа. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 2-4 ч после наступления смерти, иногда они образуются позднее, например, при обильной кровопотере. В стадии гипостаза окраска трупных пятен при надавливании полностью исчезает, так как кровь перемещается из сосудов. Через несколько секунд или минуту после прекращения надавливания их первоначальный цвет восстанавливается. При изменении положения тела трупные пятна в стадии гипостаза полностью перемещаются в нижележащие отделы в соответствии с новым положением трупа.
Вторая стадия трупных пятен - диффузия - как правило, формируется в течение 12-15 ч после наступления смерти. В этот период лимфа и межклеточная жидкость постепенно диффундируют через стенки кровеносных сосудов внутрь их, разбавляют плазму крови, способствуя гемолизу эритроцитов. Жидкая часть крови также диффундирует через стенку сосудов и пропитывает окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавливании, а бледнеют и медленно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна в стадии диффузии могут частично перемещаться и появляются на новых нижележащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна сохраняются, но окраска их становится несколько бледнее.
Третья стадия трупных пятен - гипостатическая имбибиция , начинает развиваться к концу истечения суток после наступления смерти, продолжая нарастать в последующие часы. Жидкость, состоящая из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов плазмы, пропитывает кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют при надавливании, а сохраняют свой первоначальный цвет, трупные пятна не перемещаются при изменении положения трупа.
Изменение характера трупных пятен при надавливании служит экспертам ориентирующим признаком для установления давности наступления смерти и должно учитываться в совокупности с другими данными. Обычно надавливание осуществляется специально сконструированным динамометром, позволяющим производить строго дозированное надавливание на область трупного пятна. Результаты динамометрии сопоставляют с данными, изложенными в специальных таблицах.
В некоторых случаях при исследовании трупных пятен могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим шарфом, галстуком и т. п. трупные пятна не формируются, поэтому образовавшиеся на фоне трупных пятен светлые полосы, например от воротничка, можно принять за странгуляционную борозду, которая является одним из основных признаков, указывающих на смерть от механической асфиксии при сдавливании шеи петлей. Кровоподтеки, расположенные вне зон трупных пятен, распознать обычно нетрудно. Диагностика же кровоподтеков, располагающихся на границе трупных пятен, а тем более в их зоне, представляет значительные трудности. При внимательном исследовании кровоподтека можно видеть некоторую его выпуклость над общей поверхностью, очерченность краев и иногда его форму. В отличие от трупных пятен цвет кровоподтеков не меняется при надавливании. Всегда в области участка ткани, в которой подозревается наличие кровоподтека, рекомендуется производить крестообразные разрезы. При наличии кровоподтеков, как правило, хорошо видна гематома или участок ткани, пропитанной кровью, занимающий ограниченную область, что отсутствует в трупных пятнах. При необходимости подозрительный участок кожи вместе с подкожной клетчаткой вырезают и подвергают микроскопическому исследованию. На микроскопических препаратах кровоподтека хорошо видны свободные , густо инфильтрирующие ткань ретикулярного слоя кожи и подкожной клетчатки. Для объективного установления наличия кровоподтеков на фоне трупных пятен, гнилостно измененных и мумифицированных трупов предложен метод, в основе которого лежит вымачивание участка кожи, в которой подозревается наличие кровоподтека, в проточной воде с последующей обработкой его уксусно-спиртовым раствором или . При этом имеющиеся кровоподтеки контурируются и приобретают коричневатый, с различными оттенками цвет на фоне желто-сероватой интактной кожи.
Одновременно с появлением трупных пятен в коже происходит образование так называемых трупных гипостазов во внутренних органах. При этом кровь накапливается в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет.
Если труп лежит на спине, то задние отделы легких приобретают выраженный синюшный оттенок, отличающийся от других участков легочной ткани, и некоторую уплотненность, что является следствием трупных гипостазов. Такое состояние легких ошибочно можно принять за пневмонию. Гипостазы в петлях кишечника могут быть расценены как воспалительный процесс. Тщательное исследование внутренних органов, как правило, помогает избежать таких ошибок, а результаты гистологических исследований полностью их исключают.
Таким образом, наличие трупных пятен, являясь достоверным признаком наступившей смерти, служит одним из источников для решения вопроса о давности смерти, указывает на изменение первоначального положения трупа (до осмотра его на месте обнаружения), ориентирует в диагностике некоторых причин смерти.
Механизм образования трупных пятен : образуются в результате посмертного перераспределения крови в теле человека; после прекращения кровообращения кровь под действием силы тяжести стекает в сосуды нижележащих частей трупа, где постепенно пропитывает ткани; в нижележащих частях трупа возникают участки с измененным цветом кожи, которые при наружном исследовании и определяются как трупные пятна. Когда труп лежит на спине, трупные пятна образуются на задней и заднебоковых поверхностях туловища, шеи, нижележащих поверхностях верхних и нижних конечностей. При положении тела лежа на животе трупные пятна локализуются на лице, передней и передне-боковых поверхностях грудной клетки и других нижележащих поверхностях трупа.На нижележащих участках тела, которые плотно прижаты за счет тяжести самого трупа либо других причин, трупные пятна не образуются, так как сосуды кожи на такиx участках оказываются сдавленными и не содержат крови: в области лопаток, ягодиц (при положении трупа на спине) либо на прижатых участках кожи лица, передних поверхностей грудной клетки живота и бедер (при положении трупа лежа на животе). На фоне трупных пятнах в виде участков их отсутствия в результате давления могут отпечататься какие-либо предметы, находящиеся под трупом.
Цвет трупных пятен определяется особенностями цвета крови . Так, при асфиксии, когда кровь темно-красная с синюшным оттенком, трупные пятна багрово-синюшные. При отравлении угарным газом кровь приобретает ярко-красный цвет и, соответственно, трупные пятна тоже ярко-красные. В случаях смерти от гипотермии, когда кровь насыщена кислородом и имеет красный цвет ("артериальный"), трупные пятна ярко-розовые.
Выраженность трупных пятен зависит от вязкости и количества крови . При ее пониженной вязкости и периферическом полнокровии трупные пятна интенсивно разлитые. Однако при значительной кровопотере либо когда кровь сворачивается при продолжительной агонии трупные пятна выражены слабо. При массивных кровотечениях трупные пятна могут вообще отсутствовать.
Обычно трупные пятна появляются спустя 1,5-2 ч после наступления смерти. В их последующем развитии принято различать три стадии:
а) стадия гипостаза (трупный натек) - длится примерно до 12 ч от момента появления трупных пятен. В эту стадию кровь стекает в сосуды нижележащих частей трупа и пассивно скапливается в них. При рассечении тканей в области трупного пятна видно натекание капелек крови из перерезанных сосудов; при микроскопическом исследовании определяются расширенные сосуды, содержащие кровь. При надавливании на трупное пятно его окраска в этом месте исчезает, после прекращения давления быстро (до 1 мин) восстанавливается. При изменении положения тела (например, при переворачивании) трупные пятна в эту фазу перемещаются на новые нижележащие места.
б) стадия трупного стаза (диффузии) - развивается в течение 2-й половины первых суток (примерно от 12 до 24 ч) после наступления смерти. В этой стадии происходит диффузия жидкой части крови за пределы сосудов в окружающие ткани, кровь в сосудах сгущается. Постепенно в просвет сосудов диффундирует тканевая (межклеточная) жидкость, вызывая гемолиз. При рассечении тканей в области трупного пятна в эту фазу с поверхности разрезов стекает кровянистая водянистая жидкость, из перерезанных сосудов выделяются капли крови. При микроскопическом исследовании в стадии стаза определяется разрыхлении волокон кожи, теряют четкость границы между клетками слоев эпидермиса; эритроциты в сосудах увеличиваются в размерах, слабо окрашиваются, вплоть до полного исчезновения окраски, когда определяются лишь их контуры. При надавливании на трупное пятно его окраска становится бледнее в этом месте, однако полностью не исчезает; после прекращения давления цвет трупного пятна восстанавливается медленно, более чем за 1 минуту. При изменении положения тела (при переворачивании) имеющиеся трупные пятна становятся более бледными, а на новых нижележащих местах проявляются новые трупные пятна, имеющие низкую интенсивность окраски.
в) стадия имбибиции - развивается с начала вторых суток после смерти (примерно после 24 ч) и является конечной в развитии трупного пятна. Происходит пропитывание тканей гемолизированной кровью. В эту фазу рассеченные в области трупного пятна ткани однородно пропитаны кровянистой жидкостью, которая стекает с поверхности разрезов, из перерезанных сосудов кровь не выделяется. При микроскопическом исследовании определяется гомогенизация слоев кожи, контуры эритроцитов не определяются. При надавливании на трупное пятно его окраска не меняется. При изменении положения тела (при переворачивании) трупные пятна локализацию не меняют.
Временные параметры характера изменений трупных пятен при надавливании традиционно используются в судебной медицине для установления давности наступления смерти . Следует учитывать, что сроки появления трупных пятен и время стадий их развития определяются не только состоянием крови, но и условиями хранения трупа. При повышенной температуре его хранения стадии стаза и имбибиции развиваются быстрее, при пониженной - медленнее.
Следует отметить, что одновременно с появлением трупных пятен, видимых на коже, в нижележащих участках внутренних органов образуются натеки крови. Такие ее скопления, обычно придающие тканям красновато-синюшный цвет (либо другой цвет соответствующий цвету крови), получили название - трупные гипостазы внутренних органов.
Судебно-медицинское значение трупных пятен:
1) трупные пятна являются достоверными признаками смерти;
2) позволяют в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;
3) могут указывать на первоначальное положение тела после смерти и возможные его изменения в последующие периоды времени;
4) в некоторых случаях позволяют предполагать причину смерти и особенности танатогенеза.
7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значение.
Мышечное (трупное) окоченение - процесс посмертного уплотнения и частичного укорочения мышц трупа.
Механизм образование: развитие трупного окоченения связано с посмертными изменениями макроэргического соединения - аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). При жизни сокращение мышечных волокон происходит в результате повторяющихся процессов образования актин-миозинового комплекса за счет поперечных мостиков между нитями актина и миозина, изменения пространственной конфигурации таких мостиков и их последующего распада. При этом нити актина и миозина "скользят" по отношению друг к другу, обеспечивая укорочение мышечного волокна (теория скользящих нитей Хаксли и Хансона). Молекулы АТФ энергией собственных связей при расщеплении обеспечивают циклический распад и последующее возникновение актин-миозиновых мостиков. Если расщепление АТФ блокировано, актин-миозиновые связи не образуются (не возникают поперечные мостики), мышца при этом расслабляется. Поперечные мостики возникают с обязательным участием ионов Са 2+ . Их концентрация регулируется энергозависимой деятельностью кальциевых насосов под влиянием потенциала возбуждения (нервного импульса). Для сокращения мышечного волокна концентрация Са 2+ в клетке возрастает, для расслабления - снижается. Существует мнение, что значение АТФ в сокращении мышечного волокна заключается, главным образом, в обеспечении функции кальциевого насоса. После наступления смерти прекращается поступление кислорода в мышечные клетки и энергетический дефицит некоторое время компенсируется гликолизом. Однако накопление кислых продуктов в итоге блокирует деятельность ионных насосов и за счет межклеточного Са 2+ происходит постепенное повышение его концентрации в клетках. Сохранившийся в клетках АТФ некоторое времени обеспечивает существование актин-миозинового комплекса. Вместе с тем вследствие ишемии ресинтез макроэргических молекул не происходит, из-за чего содержание АТФ в мышечных клетках прогрессивно снижается. Когда концентрация АТФ в мышцах достигает минимального критического уровня, актиновые и миозиновые нити оказываются прочно соединенными друг с другом: в мышце возникает состояние трупного (мышечного) окоченения - rigor mortis.
Обычно трупное окоченение выявляется в отдельных группах мышц спустя 2-4 ч после наступления смерти. К 10-12 ч после смерти оно проявляется во всех мышцах тела, максимальная выраженность развивается примерно к концу первых суток. После этого до конца вторых - начала третьих суток трупное окоченение выражено максимально, а затем начинается постепенное уменьшение его интенсивности. Как правило, к четвертым - седьмым суткам окоченение мышц полностью исчезает, т. е. происходит разрешение трупного окоченения. Процессы такого разрешения связаны с аутолизом мышечных клеток и процессами гниения.
Процесс трупного окоченения быстрее развивается в функционально активных при жизни мышцах. При экспертизе трупа обычно исследуют трупное окоченение в жевательной мускулатуре, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Для этого проверяют подвижность нижней челюсти, сгибают голову и конечности в суставах. Следует отметить, что, появляясь практически одновременно в указанных группах мышц обычно в соответствии с их прижизненной функциональной активностью, трупное окоченение становится хорошо выраженным последовательно в жевательной мускулатуре, мышцах шеи, верхних, затем нижних конечностях. Это определило понятие"нисходящего типа" развития трупного окоченения (по правилу Нистена) . В других случаях трупное окоченение может развиваться в ином порядке, определяемом прижизненной функциональной активностью групп мышц.
Разрешается трупное окоченение в разных группах мышц примерно с одинаковой скоростью. Таким образом, уменьшение интенсивности трупного окоченения и его исчезновение быстрее в тех группах мышц, где оно возникло и было интенсивнее в более ранние сроки.
Трупное окоченение, нарушенное механическим путем в процессе его развития (до 10-12 ч после смерти), восстанавливается, однако оказывается менее выраженным. При этом чем в более поздние после смерти сроки происходит механическое разрушение трупного окоченения, тем менее интенсивно оно выражено в последующем. Полностью развитое трупное окоченение в мышце после механического разрушения не восстанавливается.
На скорость и интенсивность развития трупного окоченения оказывают влияние особенности процесса умираний, причина смерти, состояние организма перед смертью, а также условия, в которых находится труп.
В случаях когда смерть наступает на фоне выраженных судорог (при столбняке, отравлении стрихнином, черепно-мозговых травмах, эпилептическом припадке), трупное окоченение может развиться во всех группах мышц сразу с момента наступления смерти и может фиксировать позу тела в момент ее наступления ("каталептическое трупное окоченение").
Если смерть наступила после тяжелой физической нагрузки и у истощенных голоданием или тяжелыми заболеваниями людей, то трупное окоченение может развиваться в более поздние сроки и быть слабо выраженным либо вообще отсутствовать. Более выражено по интенсивности трупное окоченение у трупов хорошо физически тренированных, с развитой мышечной тканью людей. Слабое трупное окоченение наблюдается у трупов стариков и грудных детей.
При умеренном повышении температуры окружающей среды трупное окоченение развивается и разрешается несколько быстрее (поскольку все биохимические реакции протекают быстрее), при пониженной температуре - медленнее.
Трупное окоченение развивается не только в скелетной поперечно-полосатой, но одновременно и в гладкой мускулатуре внутренних органов, а также в мышце сердца. Сокращение и уплотнение миокарда, наступающее после смерти, называют посмертной систолой. Разрешение окоченения в гладкой мускулатуре и в мышце сердца происходит в более ранние сроки - обычно на вторые сутки после смерти.
Судебно-медицинское значение трупного окоченения:
1) трупное окоченение является достоверным признаком смерти;
2) позволяет в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;
3) в некоторых случаях позволяют предполагать причину смерти и особенности танатогенеза,
4) в некоторых случаях позволяет судить о позе тела в момент наступления смерти и о возможных ее изменениях.