Торакоцентез: показания, техника выполнения. Пункция плевральной полости: показания, противопоказания, техника проведения

Выпоты в плевральную полость нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных заболеваний, и чаще всего сочетаются с опухолями лёгкого. В норме плевральные листки, их два – один покрывает лёгкое, второй – внутреннюю грудную стенку, ежечасно выделяют не более 100 мл жидкости, которая помогает свободному движению лёгкого при дыхательных движениях. Жидкость всасывается лимфатическими сосудами, пронизывающими плевру, поэтому при рентгенографии здорового человека экссудата в плевральной полости не обнаруживается.

Нарушение равновесия между скоростью продукции и всасывания плевральной жидкости приводит к образованию выпота, называемого «плеврит». Плевриты могут вызываться распространением первичного рака лёгкого на плевральные листки или, при злокачественных заболеваниях других органов, метастазами в плевре. При всех злокачественных опухолях в кровеносном русле циркулируют оторвавшиеся опухолевые клетки, от 8% до 98% их погибает в системе лёгочной микроциркуляции, но часть прикрепляется к плевральным листкам. Покрытые тонкой плёнкой жидкости поверхности идеальны для распространения и имплантации опухолевых клеток.

Метастазы в плевральных листках увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, что нарушает всасывание жидкости из грудной полости. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения также нарушается нормальная транспортировка жидкости по лимфатическому руслу, забитые опухолевыми клетками лимфоузлы не могут выполнять «насосной» функции. При поражении опухолью лёгочной паренхимы возможно пропотевание жидкости в грудную полость за счёт повышения градиента гидростатического давления. Все механизмы образования экссудата могут существовать одновременно, тот или иной может превалировать, определяя оптимальную тактику лечения.

Не всегда при раке плеврит вызывается опухолевым повреждением, иногда он реактивный, то есть возникающий без повреждения плевральных листков. Так бывает при раке и некоторых доброкачественных новообразованиях яичников, когда жидкость образуется в брюшной полости и через микропоры в диафрагме, опять-таки за счёт разницы градиента давлений, поступает в плевральную полость. Как правило, в подобных ситуациях специального лечение плеврита не проводится, он уходит самостоятельно при регрессии рака на фоне химиотерапии или удалении изменённого опухолью яичника.

Экссудат накапливается по-разному, на образование клинически ощутимого литра может уйти от нескольких дней до нескольких недель. Как правило, до этого уровня пациент почти не ощущает жидкости, она прибывает «по капле» и организм успевает адаптироваться. Но уменьшение объёма грудной полости за счёт прибывающей жидкости не позволяет лёгким полностью расправляться, «поджимается» сердце, сложнее даются ему сокращения. Наступает момент, когда начинает мешать постоянная недостаточность полноты вдоха и сердцебиение, сухой кашель из-за раздражения плевры, появляются отёки ног и одышка.

Торакоцентез (плевроцентез)

Торакоцентез (плевроцентез) - это процедура, в ходе которой врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом, троакаром, а затем удаляет скопившуюся в плевральной полости жидкость или гной. Процедура может быть осуществлена как в операционной, так и в палате. При необходимости полученный во время торакоцентеза материал отправляется на лабораторное исследование.

Специальной подготовки к процедуре не требуется. Торакоцентез проводится под местной анестезией: место прокола предварительно пропитывается 1–2% раствором лидокаина, что позволяет уменьшить неприятные ощущения от процедуры.

Цели проведения торакоцентеза

Торакоцентез может осуществляться как в лечебных (удаление жидкости), так и в диагностических целях, для определения причины появления жидкости в плевральной полости. В онкологии данная процедура, как правило, используется для борьбы с последствиями развития опухолевых очагов в плевре, средостении и бронхах: именно они чаще всего приводят к накоплению жидкости в грудной клетке.

По мере увеличения количества жидкости у пациента затрудняется дыхание и ухудшается общее состояние. Проведение же торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до 1,5 л жидкости в сутки, восстанавливает дыхательную функцию и повышает качество и продолжительность жизни больных.

Следует, однако, понимать, что механическое удаление жидкости из плевральной полости никак не влияет на причину ее накопления. И наоборот, при опухолях молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого и лимфомах проведение системной химиотерапии в 30–60% приводит к нормализации оттока жидкости из грудной клетки.

Показания и противопоказания

Торакоцентез проводится пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Процедура противопоказана пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. С ограничениями она выполняется и больным, находящимся на искусственной вентиляции легких.

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара .

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой .

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

Торакоцентез представляет собой пункцию грудной стенки для аспирации плевральной жидкости. Он используется для определения этиологии плеврального выпота (диагностический плевроцентез), уменьшения одышки, вызванной плевральной жидкостью (терапевтический плевроцентез) и, иногда, выполнения плевродеза.

Относительные противопоказания включают нечеткое определение локализации жидкости при исследовании; минимальный объем жидкости; измененную анатомию грудной стенки; заболевания легких, достаточно тяжелые и создающие угрозу жизни при развитии осложнений; геморрагические диатезы; неконтролируемый кашель и коагулопатию. Никаких абсолютных противопоказаний к плевроцентезу не существует, кроме отказа или неспособности дать согласие на процедуру.

Плевроцентез может быть благополучно выполнен у постели пациента или в амбулаторных условиях. Наличие и местоположение плевральной жидкости подтверждается физикальным исследованием (перкуссия грудной клетки) или визуализирующими методами. Если рентгенография грудной клетки сомнительна, если предшествующие попытки плевроцентеза были неудачны, или если жидкость разделена на части, целесообразно провести ультрасонографию, КТ или оба исследования.

Плевроцентез лучше всего выполняется пациенту, сидящему вертикально с наклоном немного вперед с опорой на руки. Плевроцентез в положении лежа или лежа на спине (например, находящемуся на ИВЛ пациенту) возможен, но лучше выполнять под контролем КТ или ультразвука. Мониторинг (например, пульсоксиметрия, ЭКГ) необходим только нестабильным пациентам и больным с высоким риском декомпенсации вследствие осложнений.

В стерильных условиях 1-2 % раствор лидокаина вводится иглой 25 размера для проведения анестезии кожи. Большая (калибра 20 или 22) игла с анестезирующим средством после этого проводится по верхней границе ребра на один межреберный промежуток ниже уровня жидкости по среднеподмышечной линии. Игла продвигается с периодическим втягиванием (чтобы избежать случайного попадания в кровеносный сосуд и внутрисосудистой инъекции), и анестезирующее средство вводится постепенно в более глубокие слои. Самый болезненный слой после кожи — париетальная плевра, которая должна быть инфильтрирована наиболее сильно. Игла после этого продвигается через париетальную плевру, пока плевральная жидкость не аспирируется, на этом уровне должна быть отмечена глубина иглы. Иглы для торакоцентеза (устройства для центеза) большого диаметра (размер 16-19) присоединяются к переходнику, который связан с 30- 50 миллиметровым шприцем и трубкой, которая помещена в контейнер. Иглу для плевроцентеза проводят через кожу и подкожные ткани по верхней границе ребра в выпот приблизительно на ту же самую глубину, которая отмечена в ходе анестезии. Катетер вставляется через иглу, и игла убирается, чтобы уменьшить риск пневмоторакса. Плевральная жидкость может быть аспирирована и, при повороте переходника, собрана в трубки или мешки для дальнейшего исследования. Жидкость должна удаляться постепенно, не более 1,5 л/сут; при удалении более 1,5 л жидкости за один прием или при быстрой эвакуации плевральной жидкости с использованием отсоса могут развиться гипотензия и легочный отек. При необходимости удаления больших объемов жидкости должен быть постоянный мониторинг артериального давления.

Стандартная практика требует выполнения рентгенографии грудной клетки после торакоцентеза, чтобы исключить пневмоторакс, документировать степень удаления жидкости и осмотреть легочные поля, ранее закрытые жидкостью, но опыт позволяет утверждать, что бессимптомным пациентам обычная рентгенография грудной клетки не требуется.

Часто возникает кашель, так как легкое расправляется; но он не свидетельствует о возникновении пневмоторакса. Если плевральный процесс имеет воспалительный характер, могут появиться плевритическая боль, слышимый шум трения плевры или оба признака, поскольку после удаления жидкости происходит сближение воспаленной висцеральной и париетальной плевры. Когда из плевральной полости удаляются большие объемы жидкости, поршень на шприце должен периодически отпускаться на половине длины шприца во время вдоха. Если жидкость в шприце отодвигается в плевральную полость, когда отрицательное давление в шприце уменьшается, это может указывать на чрезмерно отрицательное давление в плевральной полости, так что расправление легкого может быть ограничено из-за наличия спаек или опухоли.

(плевроцентез) – процедура, при которой производится прокол плевры через межреберное пространство с целью отведения и аспирации патологического содержимого ( или ), нормализации дыхательной функции, а также для диагностики содержимого.

Выпоты транссудата возникают вследствие уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и повышения гидростатического давления. Наиболее распространенные причины – , метастазирование в грудной полости, патологии почек и печени.

Выпоты экссудата образуются под воздействием местных патологических либо хирургических процессов, вызывающих повышение проходимости капилляров и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов. Причин тому множество: новообразования, легочная эмболия, сухой плеврит, др.

Характер и объем плевральных выпотов и количества воздуха определяется врачом по рентгену грудной полости и непосредственно во время торакоцентеза у собаки или кошки.

Показания

Основные показания для торакоцентеза – это наличие воздуха, больших плевральных выпотов или плевральных излияний любого размера в плевральном пространстве, которые вызывают затруднение дыхания.

Противопоказания и осложнения

Противопоказанием к проведению торакоцентеза у животных является повышенная кровоточивость, но при наличии достаточно большого количества крови в плевральном пространстве может возникать дыхательная недостаточность. Тогда врач взвешивает риски и решает нужна ли данная процедура сейчас. Если случай не экстренный, то есть время для корректировки свертываемости крови.

Необходимо предупреждать владельцев о возможных осложнения процедуры – , травма легкого.

Техника проведения

Техника выполнения торакоцентеза у собак и кошек заключается в следующем. Процедура проводится чаще всего без седации и местной , она не болезненна и хорошо переносится животными. Одновременно производят подачу кислорода. Однако с агрессивными или очень беспокойными пациентами иногда приходится прибегать к седативным средствам.

Для торакоцентеза необходимы стерильные иглы 18–22 диаметра, шприцы 20 мл, система для инфузий, трехходовый краник или гемостатический зажим, сосуд для сбора жидкости.

Торакоцентез проводится обычно в 7–8 межреберье с правой стороны (это наиболее безопасная зона для введения игл) или в области максимального скопления жидкости. Положение животного зависит от типа патологии, Так, при наличии воздуха в грудной полости животное укладывают на бок и прокол делается дорсальнее, а при наличии жидкости – в положении стоя, сидя или на груди, а прокол – вентральнее. Место введения тщательно выстригается и обрабатывается антисептическим раствором.

Пункцию проводят по краниальному краю ребра, так как на каудальном крае есть межреберные сосуды и нервы.

Игла вводится в плевральное пространство срезом к легким и параллельно грудной стенке для исключения травм ткани легкого. Аспирация содержимого производится пока возможно выведение жидкости по системе, проводится с небольшим отрицательным давлением, чтобы не допустить засасывание ткани легкого в иглу. Полностью удалить содержимое обычно нельзя.

Торакоцентез проводится 1–3 раза, если жидкость собирается снова, рекомендовано применить