Холестерин
20.04.2019

Задержка полового развития (созревания). Причины и лечение задержки полового созревания (развития) у девушек и юношей

Что такое Задержка полового развития у девочек

Задержка полового развития (ЗПР) имеет церебральную, конституциональную и яичниковую формы.

Что провоцирует Задержка полового развития у девочек

Причинами ЗПР центрального генеза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, психические и нервные расстройства, стрессы. Проявлением церебральной ЗПР может являться нервная анорексия, т.е. отказ от пищи. У этих пациенток резко снижается уровень гонадотропинов в крови при сохраненной потенциальной способности гипофиза к секреции гонадотропинов.

Патогенез (что происходит?) во время Задержки полового развития у девочек

Конституциональная форма ЗПР так же, как и при ППР, носит наследственный характер.

Яичниковая форма ЗПР встречается крайне редко и сопровождается, как правило, уменьшением фолликулярного аппарата. Такие яичники называют гипопластическими или нечувствительными, резистентными к гонадотропной стимуляции. Не исключено, что в патогенезе этой патологии играют роль перенесенные инфекции и интоксикации.

Симптомы Задержки полового развития у девочек

Пациентки с ЗПР отличаются от своих сверстниц недостаточным развитием вторичных половых признаков и отсутствием менструаций. Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище. Костный возраст соответствует паспортному или незначительно отстает от него. При гинекологическом исследовании отмечают гипоплазию наружных и внутренних гениталий. Резкое похудание приводит к прекращению менструаций, а если менархе еще нет, то наблюдается первичная аменорея.

ЗПР не всегда служит проявлением какой-то патологии. Так, конституциональная форма имеет наследственный, семейный характер. У таких девочек менархе наступает в 15-16 лет, но в дальнейшем менструальная и репродуктивная функции не нарушены

Диагностика Задержки полового развития у девочек

Обследование больных с ЗПР направлено на установление уровня поражения репродуктивной системы. Большое значение имеют анамнез, телосложение и развитие вторичных половых признаков. При подозрении на ЗПР центрального генеза необходимо неврологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ). В качестве дополнительных методов используют рентгенографию черепа и турецкого седла, ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение уровня гормонов в крови, а также лапароскопию с биопсией яичников и кариотипирование.

Лечение Задержки полового развития у девочек

При заболевании центрального генеза терапия должна быть комплексной, направленной на нормализацию функции диэнцефальной области, и проводится совместно с невропатологами и психиатрами. Лечение ЗПР в сочетании с нервной анорексией или похуданием базируется на организации режима питания, общеукрепляющей и седативной терапии. Яичниковая форма ЗПР требует заместительной гормонотерапии синтетическими прогестинами.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Задержка полового развития у девочек

Гинеколог


Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

26.11.2018

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Пубертатный период — переходное состояние между детством и половой зрелостью, когда под контролем нейроэндокринных факторов наступают физические и психические изменения в организме ребенка. Происходит динамическое изменение наружных и внутренних половых органов, развитиe вторичных половых признаков, дифференцировка полового поведения. Сроки наступления пубертата зависят от множества генетических факторов и внешних условий: расовая и этническая принадлежность, особенности экологии, географическое местоположение и даже характер питания — все эти факторы играют большую роль в становлении репродуктивного периода . В настоящее время возраст наступления полового созревания значительно ниже, чем в прошлое столетие. Для детей европейской популяции и США в 95% случаев пубертат наступает в возрастном интервале от 8 до 13 лет у девочек и от 9 до 14 лет у мальчиков .

Эмбриогенез половой системы

Физиология полового развития связана с набором хромосом, обусловливающих развитие половых желез в эмбрио-генезе либо по пути дифференцировки в яичник (при наборе 46ХХ), либо в тестикул (при наборе 46XY). Для развития женских наружных и внутренних гениталий наличие яичников необязательно. Напротив, мужской фенотип может сформироваться только при наличии активного эмбрионального тестикула. Таким образом, формирование женского фенотипа (развитие наружных и внутренних гениталий по женскому типу) — это пассивный процесс, развивающийся без активного участия со стороны половых гормонов. Первичная половая дифференцировка начинается на 6-7 неделе эмбрионального развития. При наличии двух нормальных Х-хромосом гонады развиваются в яичник, в то время как Y-хромосомы ответственны за формирование яичка.

Наружные гениталии обоего пола развиваются из полового бугорка (зачаток кавернозных тел, головки клитора и пениса), лабиоскротальных валиков (большие половые губы и мошонка) и урогенитального синуса (наружная часть уретры при мужском типе, нижние 2/3 влагалища при женском). Внутренние гениталии мальчиков и девочек развиваются из вольфовых и мюллеровых протоков соответственно. Оба вида протоков изначально имеются у плода любого пола, только у девочек отсутствие тестостерона приводит к регрессу вольфовых протоков, а у мальчиков наличие антимюллерова фактора, секретируемого клетками Сертоли, обуславливает регресс мюллеровых протоков, исчезающих на 10-й неделе эмбрионального развития. К этому времени яички уже способны синтезировать тестостерон, способствующий дифференциации вольфовых протоков в семенные пузырьки, семявыносящие протоки и придатки тестикула. Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17-20 неделе эмбрионального развития, когда примордиальные клетки образуют овоциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли). К рождению их количество составляет около 2 млн. При наличии одной Х-хромосомы овоциты яичника подвергаются дегенерации еще до рождения. Вторая Х-хромосома необходима для поддержания массы яичника и его развития.

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы

Репродуктивная система человека работает по иерархическому принципу, демонстрируя четыре уровня организации: центральную нервную систему, гипофиз, гонады, органы и периферические ткани как мишени половых гормонов. Участие центральной нервной системы осуществляется через гипоталамус, где синтезируется и секретируется гонадотропин-релизинг-гормон, он же релизинг-гормон лютеинизирующего гормона (Гн-РГ, ЛГ-РГ). Своевременное начало пубертата зависит от импульсной секреции Гн-РГ, стимулирующей выброс из аденогипофиза гонадотропных гормонов — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ), контролирующих функцию гонад. Пульсовой ритм секреции ЛГ-РГ осуществляется под влиянием многочисленных нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Стимулирующее влияние на секрецию гонадолиберина способны оказывать норэпинефрин, нейропептид Y, стимулирующие аминокислоты (глютамат), окситоцин, эндотелин, галанин и гипофизарный аденилциклаза-активирующий пептид. Препубертатное нарастание ЛГ-РГ ингибируется низкой концентрацией половых стероидов, а также опиоидными пептидами и гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) через механизмы ЦНС . ГАМК блокирует выброс гонадолиберина в половозрелом возрасте, но стимулирует перинатальный и препубертатный выброс Гн-РГ .

В ответ на эпизодическую секрецию ЛГ-РГ появляются импульсные выбросы гонадотропинов, что свидетельствует о начале пубертата. ЛГ стимулирует образование андрогенов в клетках Лейдига у мужчин и в тека-клетках фолликулов у женщин. ФСГ обеспечивает созревание гранулезы фолликулов в яичниках у женщин и ароматизирование в ней андрогенов в эстрогены; у мужчин — регулирует сперматогенез.

Андрогены воздействуют на различные ткани в организме человека. Основная их функция — дифференцировка и развитие мужских половых органов. Кроме того, андрогены влияют на дифференцированное половое поведение, активизируют анаболические процессы в скелетной и сердечной мускулатуре (при посредничестве соматотропного гормона), усиливают активность потовых и сальных желез, волосяных фолликулов тела; усиливают эритропоэз; снижают концентрацию липопротеидов высокой плотности. Известно, что рецепторы к андрогенам есть как в мужском, так и в женском организме, а различие в фенотипе обусловлено разным их количеством и качеством. В женском организме, в третичных фолликулах андрогены, синтезирующиеся в тека-клетках, ароматизируются гранулезой в эстрогены. Эстрогены обуславливают развитие гениталий и вторичных половых признаков: рост влагалища, матки, фаллопиевых труб; стимулируют развитие протоков и стромы молочных желез, регулируют распределение жира в организме по женскому типу; повышают минерализацию костей.

Внешние проявления действия половых гормонов в виде увеличения молочных желез, вторичного оволосения у девочек и увеличения объема тестикул, размеров полового члена и вторичного оволосения у мальчиков оцениваются в динамике по шкале Дж. М. Таннера (табл. 1). У обоих полов имеет место тесная взаимосвязь между степенью (стадией) полового развития и началом «ростового скачка», или пика роста. У девочек достоверное ускорение роста начинается одновременно с началом развития грудных желез (стадия II по Таннеру), у мальчиков период ускоренного роста начинается значительно позже, не ранее чем через 2 года от начала роста в объеме тестикул (стадия III-IV по Таннеру, объем тестикул более 10,0 мл) (табл. 2).

Критерии начала пубертатного периода

У девочек критериями начала пубертата является увеличение молочных желез, у мальчиков — увеличение объема тестикул более 4 мл. Лобковое оволосение девочек начинается через 3-6 месяцев после появления молочных желез. У мальчиков оно сопровождает нарастание объема тестикул. Рост волос в подмышечных впадинах как у девочек, так и у мальчиков проявляется позже на 1-1,5 года от начала пубертата.

В случае наличия вторичного оволосения без увеличения тестикулярного объема у мальчиков и увеличения молочных желез девочек речь идет не о варианте нормального полового развития, а об андрогеновой активности надпочечников (адренархе) и синдроме неправильного пуберата.

Таким образом, отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения рассматривается как задержка полового развития. В этом случае необходимо искать наиболее вероятную причину этой патологии для последующего правильного выбора метода лечения.

Причины задержки полового развития

В соответствии с иерархическим принципом регуляции полового созревания, задержка пубертата может быть связана с нарушением на одном из уровней гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Причиной развития функциональной задержки пубертата являются нарушения на уровне центральной нервной системы, когда запускаются триггеры импульсной секреции Гн-РГ.

Врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур вызывают полное или частичное нарушение способности гипоталамуса секретировать ЛГ-РГ или гипофиза — вырабатывать ЛГ и ФСГ, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма.

Дефект гонад, врожденного или приобретенного характера, которые неспособны к выработке достаточного количества половых гормонов, лежит в основе гипергонадотропного гипогонадизма.

В клинике в подавляющем большинстве случаев встречается функциональная задержка пубертата, и лишь у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипофизарно-гонадной системы или патологией гонад .

Функциональная задержка пубертата

Можно выделить несколько вариантов функциональной задержки развития.

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) носит наследственный характер — в этом случае один или оба родителя такого ребенка имели позднее половое созревание. КЗРП составляет от 60% до 80% всех форм задержанного пубертата. Чаще он встречается у мальчиков — это обусловлено большей зависимостью синтеза андрогенов в мужском организме от наличия в крови ЛГ, в то время как у девочек инициация синтеза эстрогенов зависит в основном от ФСГ, который повышается даже при незначительной импульсной секреции ЛГ .

Соматогенная задержка пубертата сочетается с различными патологическими состояниями, вызванными нарушениями питания (при нервной анорексии, гипо- или авитаминозе, дефиците белка или минеральных веществ), ожирением, хроническими заболеваниями (пороки сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, легких и др.), негативными социальными факторами и др.

Ложная адипозо-генитальная дистрофия: развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникшего в любом возрасте, но чаще в перинатальном периоде. В отличие от адипозо-генитальной дистрофии, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы имеют преходящий характер и обычно сочетаются с хроническими инфекциями (тонзиллит) и ожирением .

Природа функциональной задержки пубертата многообразна: существует ряд факторов, влияющих на гипоталамическую функцию и способных в определенных случаях оказывать ингибирующее влияние на инициацию полового развития.

Нередко у детей с функциональной задержкой пубертата отмечается гиперпролактинемия. Это может быть связано с тем, что при многих заболеваниях, приеме ряда лекарственных средств снижается синтез или выброс дофамина, ингибирующего продукцию пролактина. Таким образом, возникает гиперпролактинемия, которая блокирует импульсное выделение гонадолиберина.

Важную роль в инициации полового созревания играет лептин. Лептин секретируется адипоцитами в кровь в изменяющихся количествах в зависимости от потребностей организма и действует как гормон, контролирующий массу жировой ткани (Friedman J. M., 1995). Лептин подавляет выброс нейропептида Y, мощного стимулятора пищевой активности, вызывающего чувство голода . Действие лептина основано на активации специфического лептинового рецептора (ЛР), экспрессируемого в ЦНС в гипоталамусе, мозжечке, коре, гиппокампе, таламусе, сосудистых сплетениях и эндотелии мозговых капилляров. Связывание лептина с рецепторами инициирует деятельность гипоталамических гормонов . Как недостаточный уровень лептина (например, при нервной анорексии), так и избыточный (при ожирении) вызывает снижение гонадотропной функции и задержку пубертата.

К задержке пубертата может привести нарушение в системе гормон роста (ГР) — инсулиноподобный ростовой фактор-1 (ИРФ-1). У большинства детей с функциональной задержкой полового развития отставание в росте наблюдалось и до пуберата, что позволило предположить, что в основе КЗРП лежат первичные нарушения в синтезе и секреции ГР и ИРФ-1, приводящие к поздней активации импульсной секреции ЛГ-РГ .

Задержка роста и полового развития детей может быть связана с наличием мутантных форм ЛГ. Для гена бета-субъединицы ЛГ характерен полиморфизм: кроме нормального гена обнаружены еще два часто встречающихся его аллельных варианта. Накопление данных об особенностях фенотипов носителей аллельных вариантов бета-субъединицы ЛГ обнаружило, что часть этих лиц имела нарушения в системе репродукции . У детей с полиморфизмом ЛГ отмечалось задержанное половое созревание при нормальных сроках инициации пубертата.

Клиника

Основными клиническими критериями функциональной задержки пубертата, как уже упоминалось выше, является отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения. Правда, следует отметить, что при функциональной задержке полового развития вторичное оволосение также, как правило, задерживается, в отличие от детей с гипогонадной патологией.

Рост у детей с функциональной задержкой пубертата ниже нормы — для мальчиков этот факт является более ощутимым, чем для их сверстниц, и служит основной причиной обращения к врачу. Отставая от возрастной нормы, рост и костный возраст соответствуют друг другу, что обуславливает наличие нормальных пропорций тела.

Помимо задержки развития гениталий, вторичных половых признаков, сниженных темпов роста при КЗРП у детей наблюдается снижение костной плотности, ювенильный осте-опороз — в пубертатный период происходит пик набора костной массы, который неизбежно нарушается при патологии полового развития. С другой стороны, остеопения может быть не следствием позднего пубертата, а сопровождать его, отмечаясь у данного ребенка на протяжении всей его жизни и являясь генетически обусловленной.

При функциональной задержке пубертата базальная концентрация гонадотропных и половых гормонов соответствует допубертатным значениям, но в то же время отмечается повышение ночной секреции Гн-РГ и увеличение уровня гонадотропинов в ответ на введение аналогов Гн-РГ — эти маркеры начинающегося пубертата могут служить основанием для дифференциальной диагностики между функциональной задержкой пубертата и гипогонадизмом.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо установить, имелась ли задержка роста и развития у родственников, особенно у родителей. Следует обратить внимание на сопутствующую патологию — нарушения питания, ожирение, хронические заболевания, негативная социальная среда — словом, выявить возможные факторы соматогенной задержки пубертата. При осмотре следует оценить показатели костного и ростового возраста — при функциональной задержке они соответствуют друг другу.

Антропометрический метод диагностики, состоящий в измерении роста, окружности грудной клетки, длины ноги, ширины плеч и таза и составлении на основании полученных данных морфограмм, позволит выявить диспропорциональное развитие и определить его тип. Выделяют следующие патологические типы морфограмм:

1) инфантильный тип — уменьшение поперечных размеров (окружности грудной клетки, ширины плеч и таза) по отношению к росту;
2) евнухоидный тип — увеличение длины конечностей относительно роста, т. е. уменьшение трохантерного индекса;
3) гиноидный тип — увеличение ширины таза по отношению к росту;
4) смешанный тип — инфантильно-евнухоидный, евнухоидно-гиноидный .

При функциональной задержке полового развития телосложение правильное, исключение составляют дети с ожирением — у них часто отмечается евнухоидное телосложение.

Устанавливая задержку полового развития у мальчиков на основании отсутствия увеличения объема тестикул, следует обратить внимание, насколько их объем отличается от пубертатных значений — при функциональной задержке полового развития этот показатель соответствует периоду, близкому к началу пубертата (объем 3,5-3,8 мл).

Установив задержку полового развития, необходимо определиться с ее причиной — является ли она функциональной или связана с гипогонадизмом. Для этого исследуют гонадотропную регуляцию. При гипофизарном дефиците гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм) базальные уровни как половых гормонов, так и гонадотропных снижены, в то время как при первичном гипогонадизме уровни ЛГ и ФСГ повышены. Для дифференцирования гипогонадотропного гипогонадизма и функциональной задержки пубертата используют определение уровня ЛГ у подростков в ночные часы и функциональный тест с введением люлиберина. Первоначальным свидетельством наличия импульсной активности Гн-РГ является повышение ночной секреции ЛГ, появляющееся за два года до внешних проявлений пубертата. У подростков с функциональной задержкой пубертата ночной уровень ЛГ будет повышен. Введение аналогов ЛГ помимо выраженного подъема гонадотропинов вызовет увеличение уровня половых гормонов через 12-24 часа. Таким образом, при КЗРП наблюдаются признаки начала пубертата, при первичном гипогонадизме (гипергонадотропном) в ответ на введение аналогов ЛГ-РГ уровень ЛГ не превышает допубертатных значений, гипергонадотропный гипогонадизм, напротив, отличает высокий уровень ответа со стороны гипофиза при введении Гн-РГ .

Лечение

Вопрос о гормональной терапии при КЗРП вызывает много споров — кто-то находит КЗРП физиологическим вариантом пубертата, который просто манифестирует в более поздние сроки. Однако очевидны негативные психосоциальные и медицинские последствия задержки созревания и медленного роста: депрессия, конфронтационное поведение, низкая самооценка, плохая успеваемость в школе; не все пациенты достигают ожидаемого роста, могут отмечаться нарушения пропорции тела (взрослые, не получавшие лечения по поводу КЗПР, имеют относительно короткое туловище по сравнению с длиной конечностей) и снижение костной массы в периоде зрелости, что может способствовать в будущем частым переломам.

Таким образом, гормональная терапия КЗПР преследует следующие цели:

  • стимуляция развития вторичных половых признаков;
  • стимуляция скорости роста;
  • активация собственной гипоталамо-гонадотропной системы;
  • активация процессов минерализации кости .

Варианты гормональной терапии КЗРП

Половые стероиды. Мальчикам назначается небольшие дозы тестостерона пролонгированного действия на короткий промежуток времени (тестостерона энантат в дозе 50-100 мг в/м 1 раз в месяц или тестостерон (смесь полиэфиров) — Сустанон-250, Омнадрен ® 250 — 100 мг в/м 1 раз в месяц).

Так как тестостерон вызывает закрытие зон роста, назначать его следует при достижении подростка костного возраста в 12 лет.

Результаты лечения: развитие вторичных половых признаков, ускорение роста, появление или заметный рост лобкового оволосения. Увеличение объема тестикул является хорошим индикатором отсутствия гипогонадотропизма. После прекращения лечения половое развитие продолжается спонтанно и поддерживается нормальная скорость роста. Рекомендуются циклы по 3-6 месяцев, чередующиеся с аналогичными периодами наблюдения, во время которых следует проводить тщательный мониторинг прогрессии спонтанного пубертата (увеличение тестикулярного объема и тест с гонадолиберином). Терапия может длиться до одного года, но чаще всего достаточно одного цикла для того, чтобы добиться роста тестикул и увеличения уровня тестостерона в сыворотке крови до нормы. Однако если эффект не наступает и после проведения трех циклов, следует заподозрить наличие гипогонадизма .

Для подростков с костным возрастом менее 12 лет используют анаболические стероиды новой генерации, не обладающие андрогенизирующим эффектом, главным образом стимулирующие (Оксандролон и др.).

У девочек опыт лечения половыми стероидами значительно меньше и необходимость в нем остается предметом дискуссий. Назначают эстрогены в очень малых дозах, для избежания раннего закрытия зон роста. Кроме того, при назначении высоких доз эстрогенов в начальном периоде лечения происходит избыточное развитие грудных желез в субареолярном регионе, что становится впоследствии косметическим дефектом.

Используемые препараты:

  • пероральный этинилэстрадиол, назначаемый в дозе 0,05-0,1 мкг/кг в день (2,5-5,0 мкг/сут) ежедневно;
  • конъюгированные (комбинированные) эстрогены или 17-бета-эстрадиол, как альтернатива этинилэстрадиолу, назначаются в дозе 0,3 мг через день в течение 6 мес, затем при необходимости в дозе 0,3 мг ежедневно. Обычная дозировка 17-бета-эстрадиола — 5,0 мкг/кг в день, спустя 6 мес лечения (при необходимости) — 10,0 мкг/кг в день .
  • трансдермальные аппликации 17-бета-эстрадиола, однако опыт их использования у девочек-подростков весьма ограничен. Аппликации обычно накладываются в области ягодиц или бедер, где нормальный период выделения эстрогенов составляет 3-4 дня, что требует использования двух аппликаций в неделю. Недостатки аппликаций: индивидуальная вариабельность всасывания эстрадиола, отклеивание аппликации, раздражение и зуд кожи, в связи с чем данный метод лечения может быть отвергнут подростком. Лечение должно продолжаться в течение 6-12 мес до достижения роста грудных желез III стадии по Таннеру. С этого момента терапия может быть остановлена, поскольку пубертат впоследствии обычно прогрессирует спонтанно .

Литература

  1. Чеботникова Т. В., Бутрова С. А., Андреева Е. Н., Кучма В. Р. Эпидемиологическое исследование особенностей прохождения стадий пубертата у детей и подростков, проживающих в Москве // Трудный пациент. 2006, № 2. http://www.t-pacient.ru/archive/n2-2006 p/n2-2006 p_77.html .
  2. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002, с. 52-55. 141-150.
  3. Бойко Ю. Н. Задержка полового развития: современные подходы к лечению // Медицинские новости», 2004, № 11, http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=2082 .
  4. Mitsushima D., Hei D. L., Terassawa E. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. V. 91. P. 395-399.
  5. Шабалов Н. П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М.: МЕДпресс, 2002.
  6. Лептин и его функции с точки зрения современной эндокринологии. http://medbiol.ru/medbiol/biochem/001d50df.htm .
  7. Чагай Н. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Лептин и репродуктивные органы-мишени (обзор литературы) // Проблемы репродукции». 2008, № 3. http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/detail/469/7039/ .
  8. Коптева А. В., Дзенис И. Г., Бахарев В. А. Генетические нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы (обзор литературы // Проблемы репродукции», 2000, № 3. http://www.rusmedserv.com/problreprod/2000/3/article_196.html .
  9. Кирьянов А. В. Особенности мужского бесплодия при задержке полового развития // Андрология и генитальная хирургия. 2005, № 2. http://www.andronet.ru/journal/2005/2005_2_07 .

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Маказан

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Половое созревание - это период , в котором тело ребенка в процессе развития и изменений становится телом сформировавшегося взрослого человека. Для девочек характерно в этот период развитие молочных желез, появление волос на лобковой зоне, девочки резко становятся на несколько сантиметров выше ростом, а также у них появляются месячные. Для мальчиков характерны следующие факторы пубертатного периода: растут волосы на лице и в лобковой зоне, быстро прибавляют в росте, конституция тела претерпевает изменений, а гениталии увеличиваются в размере. Выше перечисленные изменения спровоцированы гормонами: у мальчиков за изменения отвечает тестостерон, а вот у девочек - эстроген.

Для девочек пубертатный период приходится на 7-13 лет, а вот у мальчиков несколько позже - в период от 9 до 15 лет. Для одних детей пубертатный период может наступить раньше, а для других детей - немного позже. Но бывают случаи, при которых пубертатный период у детей не начинается. Происходит нарушение полового развития. Замедление или задержка полового развития возможно при многочисленных нарушениях эндокринной системы, а также при пониженной функции гипофиза, половых желез. У больных может ускоряться или задерживаться рост, нарушаться развитие внутренних органов, наряду с задержкой психического развития.

Задержка полового развития. Каковы причины?

Среди причин задержки пубертатного периода выделяют:

  1. Наследственный фактор. Задержка пубертатного периода у детей может наблюдаться в нескольких поколениях. В таком случае, необходимости в дополнительном лечении нет, а половое созревание самостоятельно наступит, просто несколько позже, чем у иных детей.
  2. Хромосомные нарушения. У девочек одним из примеров такого нарушения является синдром Тернера, для которого характерно частичное или полное отсутствие одной из Х-хромосом. В результате этого девочки растут более медленно, чем их сверстницы, у них медленнее происходит развитие яичников. Если не заниматься лечением синдрома, женщина так и останется низкого роста и, как правило, бесплодна. У мальчиков при синдроме Клайнфельтера характерно наличие лишней Х-хромосомы. Для детей с этим синдромом свойственно сексуальное развитие замедленнее, по сравнению со сверстниками.
  3. Заболевания , передающиеся по наследству.
  4. Заболевания хронического характера . Среди них наиболее распространены сахарный диабет, почечная болезнь, удушье (астма). Для детей с такими заболеваниями обязательно необходим тщательный контроль специалиста. Своевременное и правильное лечение поможет не допустить задержки в половом развитии.
  5. Опухолевые образования , нарушающие нормальную работу гипофиза или же гипоталамуса.
  6. Неполноценное питание (голодание, нервная анорексия).
  7. Занятие профессиональным спортом . Нарушение полового развития у девочек, занимающихся спортом, объясняется тем, что сильные физические нагрузки не позволяют образоваться жиру в женском организме, необходимого для вырабатывания гормона эстрогена. Напротив, у девочек, питающихся высококалорийными продуктами, и как следствие, с избыточным весом может наблюдаться раннее половое развитие из-за чрезмерного накопления эстрогенов в жировой ткани.
  8. Расстройство щитовидной железы или же гипофиза, отвечающих за выработку полового гормона.

Симптомы нарушения полового развития у детей

Если признаки, характерные для пубертатного периода у детей, отсутствуют - это является основным признаком его задержки. Есть общие симптомы, характерные для задержки пубертатного периода, однако для каждого ребенка характерно индивидуальное проявление симптомов (частично или полностью).

Нарушение полового развития у девочек в процентном выражении составляет 3-4%.

Задержка полового развития у девочек сопровождается следующими симптомами:

  • Молочные железы и соски не увеличиваются по достижению 12-летнего возраста
  • Отсутствуют первые месячные к 14-ти годам

Задержка полового развития у мальчиков сопровождается следующими симптомами:

  • Половые органы не развиваются по достижению 14-летнего возраста
  • К 15-ти годам нет лобковых волос

Диагностика задержки пубертатного периода

Диагностика включает в себя следующие методы:

Анализ крови, который необходим для:

  • проверки хромосомных нарушений
  • измерения уровня гормонов
  • проверить наличие сахарного диабета
  • проверить наличие заболеваний, провоцирующих нарушение

Рентгенологическое исследование:

  • Необходимо для определения зрелости внутренних органов, а также костной ткани.
  • Лечение пубертатного периода у детей

Лечение в первую очередь зависит от выяснения причины, спровоцировавшей задержку пубертатного периода. Иногда, для того, чтобы исправить анатомические отклонения больного или при выявлении опухолей, применяется хирургическое лечение. Но, как правило, специальное лечение не нужно. В особых случаях может быть назначена гормональная терапия, чтобы стимулировать выработку гормонов. Иногда в лечении применяется психотерапия для нормализации психического состояния больного, поскольку ребенок чувствует себя неполноценным, в сравнении со своими сверстниками.

При гормональной терапии у девочек, если все рекомендации лечащего врача соблюдены, прогноз благоприятный. Если же лечение отсутствует, или не соблюдаются предписания лечащего врача при приеме гормональных препаратов, возможны следующие последствия:

  • Женские половые признаки недоразвиты
  • Из половых путей могут наблюдаться кровотечения
  • Возможен рак яичников или молочной железы

Профилактические меры

Профилактика задержки пубертатного периода у девочек заключается в следующем:

  • Рациональное и сбалансированное питание. Дневной рацион должен включать в себя продукты, содержащие клетчатку. Откажитесь от жареной, маринованной и острой пищи.
  • Контроль за массой тела.
  • Обязательное посещение гинеколога дважды в год.

Профилактика задержки пубертатного периода у мальчиков заключается в следующем:

  • Правильный и здоровый образ жизни.
  • Рациональное и сбалансированное питание. В период созревания нужно употреблять в пищу больше рыбы, свежего мяса, зелени и меда. А вот от консервированных и острых продуктов, жареной пищи, следует отказаться.
  • Своевременное лечение хронических заболеваний.

Половое созревание (пубертат) — это тот этап детства, когда строение тела мальчиков и девочек изменяется, приобретая черты взрослого человека. У девочек увеличиваются молочные железы, бедра становятся шире, а талия – уже, появляются первые месячные. При половом развитии у мальчиков изменяется тембр голоса, быстро развивается мускулатура и костный скелет, плечи становятся шире и появляются первые волосы на лице.

Нельзя не заметить серьезных изменений, которые происходят в психическом образе подростков. За все эти изменения отвечают половые гормоны нашего организма: тестостероны у мальчиков и эстрогены – у девочек. Средний возраст начала полового созревания за последнюю сотню лет значительно снизился. Половое созревание начинается у девочек в 10-13 лет, а у мальчиков на год-два позже.

Когда пубертат наступает значительно позднее, констатируется задержка полового развития. Нарушения полового созревания возникают из-за целого ряда причин, к которым относятся наследственные, или гипофиза, которые отвечают за выработку полового гормона, сахарный диабет, неблагоприятная окружающая среда, неполноценное питание, занятие профессиональным спортом и ряд других.

Половое созревание — это этап развития систем гипоталамуса и гипофиза, во время которого происходит формирование гонад. Этот этап характеризуется началом развития половых признаков и бурным формированием взрослых половых клеток — гамет. На этом этапе происходит становление физических и психических особенностей в организме молодого человека, изменение полового поведения. Все это позднее и будет определять способность к репродукции.

Возникающее иногда торможение полового развития у детей является следствием нарушения на уровне ЦНС или патологии гонад, резвившегося или генетического характера. Также задержка пубертата у подростков может быть вызвана нарушениями на уровне эндокринной системы, например, при угнетенной гормональных желез. Преждевременное половое развитие у девочек встречается чаще, чем задержка пубертата. А половое развитие мальчиков имеет противоположную статистику.

Задержка полового развития у мальчиков и девочек отклоняется от нормы вследствие причин наследственного характера. Часто при ЗПР ребенка выясняется факт того, что хоть один из родителей подростка страдал патологией полового характера. По причине наследственного характера задержка пубертата составляет до 85% по отношению ко всем другим причинам патологии полового развития мальчиков и девочек. В большинстве случаев — это нарушение встречается у мальчиков и определяется большей зависимостью воспроизводства андрогенов по генеалогической линии.


Торможение полового созревания нередко происходит по причине неправильного, а точнее, недостаточного питания. Отсутствие сбалансированного набора микроэлементов, которые организм может получить только с пищей, замедляет физиологические реакции выработки гормонов, ответственных за процессы пубертата.

Истощение, вызванное неполноценным питанием или занятием профессиональным спортом, всегда неблагоприятно сказывается на формировании первичных и у мальчиков. А у девочек чаще наблюдается противоположное отклонение – при ожирении, несбалансированном и обильном питании, половое созревание начинает прогрессировать в возрасте, гораздо более раннем, чем у сверстниц. Это происходит по причине чрезмерного накопления эстрогенов в жировой ткани.

Физиология

Процесс полового развития ребенка – на физиологическом уровне происходит под влиянием повышения секреции половых стероидов и запускается двумя физиологическими реакциями в организме ребенка. Первая реакция начинается в среднем возрасте от 12 до 14 лет – это повышение воспроизводства и выделения надпочечниковых андрогенов. У маленьких детей содержание андрогенов совсем незначительное, а в раннем пубертатном периоде оно резко увеличивается.

Андрогены, накопившись в организме в достаточном количестве, запускают вторую реакцию, имеющую важнейшее значение в процессе полового развития и формировании половых органов как внешних, так и внутренних. Эта секреция начинает функционировать примерно в возрасте 14-17 лет и характеризуется резким выбросом в организм гонадотропных гормонов гипофиза — фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и хорионический гонадотропин.

Вот как раз их недостаток и играет определяющую роль в процессе возможной задержки полового развития девочек и мальчиков.

Анатомия

Низкий рост ребенка, по сравнению с нормальными возрастными показателями, особенно в препубертатном периоде, сочетается с задержкой полового развития и формировании костного скелета. Диагноз осуществляется исходя из пола подростка и исследований наследственности.

Сбор сведений о наличии низкорослости и угнетении пубертата у родственников пациента в 50-80% случаев выявляет наличие позднего полового развития у кого-либо из членов семьи.

Еще одно из анатомических особенностей ребенка, сопутствующее замедлению полового созревания – это несоответствие развития костного скелета и мускулатуры (у мальчиков) средним нормативным возрастным показателям. У девочек – это ярко выраженное недостаточное развития молочных желез и отсутствие месячных.

Следующим, очень верным признаком задержки полового развития служит формирование яичек, объем которых в должен превышать 4 мл. Дополнительными признаками задержки полового развития у мальчиков можно считать, такие как длинные конечности, завышенная талия, высокий детский голос, жир внизу живота, бедра шире плеч.

Кроме такой внешней нескладности, у мальчиков в этот период появляются такие черты поведения, как трусливость, мелочность, замкнутость, слабоволие. Как правило, этой патологии в 70% случаев сопутствуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, а также отклонения в функционировании других органов.

Беременность

Кроме физиологических особенностей секреции гонадотропных гормонов гипофиза задержками полового развития могут быть причины, связанные с неблагоприятными факторами во время беременности и родов:

  • перенесенные матерью инфекции,
  • токсические факторы окружающей среды,
  • всевозможные типы патологии при беременности и родах,
  • недостаточное получение зародышем питательных веществ в период внутриутробного развития,
  • депрессии и стрессы матери во время беременности,
  • использование противозачаточных средств.

Наблюдались случаи задержки полового развития мальчиков и девочек, родители которых страдают заболеваниями сахарного диабета и дисфункциями щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика заболевания предусматривает: измерение роста и веса, вычисление соотношения размеров частей тела, наличие стигм дисморфогенеза, отметка сексуального развития по Таннеру, умственных способностей, подавление аносмии, осмотр врача офтальмолога.

Делается общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, обязательно проводится полное гормональное обследование. Следует выполнить рентген кисти и запястья для определения скелетного возраста. Девочкам назначается УЗИ органов малого таза, а мальчикам — брюшной полости и яичек.

Лечение

Гормональная терапия активизирует развитие половых признаков, темпы роста, стимулирует насыщение солями костей, акселерацию гонадотропной системы. Главные критерии назначения гормонов: психические проблемы, склонность к депрессии, проблемы адаптации у мальчиков и девочек.

Главное, в таком медикаментозном лечении - оно не должно вызывать ускорение роста костей. При наследственной задержке полового созревания выбираются внутримышечные инъекции препаратов по 30 мг. Периодичность — один раз в 3 недели на протяжении полугода.

Лекарства группы гонадотропина нежелательно применять для стимулирования полового созревания, т. к. вызывают торможение анатомического роста ребенка. В такой ситуации используют анаболические препараты, имеющие небольшую андрогенную активность. Они не влияют на чрезмерное ускорение скелетного созревания.

У мальчиков

Значительной части мальчиков с задержкой полового развития медикаментозная помощь не требуется, но для них очень важна информационная и психологическая консультация. В более сложной степени заболевания детям предлагают провести тестостероновую терапию в виде инъекции в дозе 40-90 мг в течение 3-6 месяцев (внутримышечно 1 раз в месяц). Другой способ лечения (например, когда требуется повлиять на увеличение объема яичек у мальчиков) — применение в течение того же срока (10-30 мг/день).


Более редко применяется подкожная имплантация тестостерона. Но какой бы метод лечения ни был выбран, его необходимо проводить от полугода до года. Из-за видимых внешних анатомических недостатков, у мальчиков всегда наблюдается психически-травмирующее расстройство. У мальчиков часто выявляется гипоплазия яичек, они через время не удлиняются, а остаются шарообразными.

Очень хорошо визуально наблюдается патология развития внешних половых органов: длина пениса менее 6 см, а объем яичек менее 5 квадратных сантиметров, отсутствует отвисание мошонки, волосяной покров незначительный, нет ночных поллюций.

У девочек

Задержка полового развития у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков, и медикаментозные методы лечения применяются значительно меньше. Развитие женских половых органов у девочек обычно в 10-12 лет и протекает без патологий. При наличии патологии, лечение имеет смысл назначать не ранее биологического возраста 12 лет (лучше после 13 лет) или возраста костного скелета 10-11 лет.

Препараты нужно применять в небольших дозах, что не допустит чрезмерного ускорения костного развития и непропорционального развития молочных желез, что впоследствии может причинять серьезный дискомфорт для девочки.

Недостаточное развитие женских половых органов лечится известным , обычно его принимают по 0,02-0,9 мкг/кг в день. В других случаях развитию женских половых органов способствуют конъюгированные эстрогены, они принимаются по 0,2 мг в течении полугода, потом дозу увеличивают. Другим методом лечения задержки пубертата, не менее эффективным, считаются подкожные введения эстрадиола.

Препарат обычно вводится в область ягодиц или бедер примерно через каждые три дня. Важным преимуществом данного метода является возможность его дробления на меньшие дозы, следует учитывать, что большое значение имеет индивидуальная особенность всасывания эстрадиола, вызывающего потребность к постоянному измерению количества эстрогенов в составе крови во время лечения. И по результатам этих измерений, врач изменяет количество лечебного вещества.

Определение
Задержка пубертата - отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков к 14 годам и девочек к 13 годам. Реальным критерием оценки наступления полового созревания у мальчиков является увеличение объема тестикул > 4 мл, у девочек первым проявлением пубертата является увеличение молочных желез. Следует отметить, что появление вторичного оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркером полового созревания, поскольку адренархе может быть результатом андрогеновой активности надпочечников и наблюдается у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма. Преобладающее большинство подростков, не вступивших в пубертат до 14-летнего возраста, имеют лишь функциональную задержку полового созревания, однако у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или патологией гонад (гипергонадотропный гипогонадизм).

Классификация
Функциональная задержка пубертата:
- конституциональная задержка роста и пубертата;
- задержка роста и пубертата при хронических системных заболеваниях;
- задержка роста и пубертата при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.

Гипогонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- синдром Кальмана;
- изолированный гипогонадотропный гипогонадизм;
- дефект GPR.

54;
- дефект рецептора лютропин-релизинг-гормона;
- множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза;
- врожденная гипоплазия надпочечников и гипого-надотропный гипогонадизм у мальчиков (дефекты гена DAX1);
- мутации гена лептина и гена рецептора лептина;
- врожденные множественные сочетанные дефекты развития (синдром Прадсра-Вилли, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля);
- приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма;
- опухоли гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиомы, аденомы гипофиза, супраселлярные глиомы);
- инфекционные поражения центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
- облучение центральной неравной системы.

Гипергонадотропный гипогонадизм:
- врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера,
-синдром Кляйнфельтера);
- анорхизм;
- дисгенезия гонад;
- дефект рецептора лютропина (вызывает синдром резистентных яичников у девочек и аплазию клеток Лейдига у мальчиков);
- нарушения стероидогенеза в гонадах (дефект StAR-протеина и ферментов 20, 22-десмолазы, 17-а-гидроксилазы вызывают клинику гипогонадизма у девочек и гермафродитизма/гипогонадизма у мальчиков); приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
- инфекции (эпидемический паротит, краснуха);
- травма, перекрут яичка и яичника;
- облучение, противоопухолевая терапия;
- аутоиммунный процесс.

Задержка полового развития, в отличие от гипогонадизма, является вариантом нормального полового развития, реализующегося в более позднем возрасте. В основе задержки пубертата лежат функциональные нарушения центральных механизмов, активирующих импульсную секрецию лютропин-релизинг-гормона - ключевого звена в инициации пубертата. Вторичный, или гипогонадотропный гипогонадизм, развивается вследствие снижения способности гипоталамуса секретировать лютропинн-релизинг-гормон или гипофиза секретировать лютропина, фолликулостимулирующего гормона. Первичный, или гипергонадотропный гипогонадизм, обусловлен патологией гонад и сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи).

Диагностика
Антропометрия
При осмотре прежде всего необходимо оценить характер роста пациента. Для подростков с конституциональной задержкой роста и полового созревания характерно снижение скорости роста в период, непосредственно предшествующий возрасту пубертата 9-10 лет. У большинства этих детей кривая роста до 8-10 лет соответствует 10-25 перцентили, однако после этого возраста скорость роста снижается, и ростовая кривая начинает соответствовать 3 перцентили или даже несколько ниже. Однако следует помнить, что слишком резкое падение скорости роста или даже его полная остановка могут свидетельствовать о сопутствующем СТГ-дефиците в результате новообразований гипоталамо-гипофизарной области. Пропорции тела у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата не нарушены, и соотношение верхнего и нижнего сегментов соответствует норме для достигнутого костного возраста, в то время как у пациентов с изолированными формами гипогонадотропного гипогонадизма соотношение верхнего и нижнего сегментов снижается, формируются евнухоидные пропорции.

Рентгенография кистей
У подростков с конституционной задержкой роста и пубертатного периода дифференцировка костей скелета задержана, обычно не превышает 10-11 лет и соответствует росту пациента. У подростков с гипогонадизмом костный возраст спонтанно достигает пубертатной границы (13-14 лет для мальчиков и 11,5-12 лет для девочек) и только после этого отмечается задержка костного созревания.

Гормональное исследование
Определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет ценность только для диагностики гипергонадотропного гипогонадизма, когда определяются высокие показатели лютропина и фолликулостимулирующего гормона, значительно превышающие верхние границы нормы. Снижение концентрации лютропина, фолликулостимулирующего гормона и половых стероидов характерно как для функциональной задержки пубертата, так и для гипогонадотропного гипогонадизма. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний проводится проба с введением пролонгированных аналогов лютропин-резизинг-гормона. После однократного введения аналога уровни лютропина и фолликулостимулирующего гормона определяют через 1 и 4 часа. У 95% подростков с функциональной задержкой пубертата уровень ответа лютропина достигает пубертатных значений (>10 ед/л). У подростков с гипофизарными формами гипогонадизма ответ на стимуляцию отсутствует. При гипоталамических формах гипогонадизма (синдром Кальмана) может наблюдаться подъем лютропина, однако его уровень не превышает пубертатных значений (
При подозрении на множественный дефицит тропных гормонов гипофиза необходимо проводить исследования тиреоидных гормонов, кортизола, пролактина. Следует считать обязательным проведение функциональных проб, характеризующих секрецию гормона роста, дефицит которого выявляется при всех формах множественного гипофизарно¬го дефицита врожденного и приобретенного характера.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга
Эти исследования помогают выявить объемные образования головного мозга при приобретенном гипогонадотропном гипогонадизме. Для врожденных аномалий гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающихся множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза, характерны гипоплазия гипофиза, эктопия нейрогипофиза, гипоплазия или аплазия ножки гипофиза.

Базальные концентрации гонадотропных гормонов и половых гормонов низкие и не превышают допубертатных значений. Однако проведение функциональных тестов позволяет определить наличие начинающейся активации гипоталамической секреции лютропин-резизинг-гормона. Задержка роста на фоне хронических заболеваний
Хронические инфекционные и системные заболевания, как правило, сопровождаются задержкой роста и полового созревания. Ведущее место среди них занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением кишечного всасывания (целиакия, хронические панкреатиты, гепатиты). Задержкой роста и пубертата сопровождаются также хроническая почечная недостаточность, тяжелые пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания. Задержкой роста и пубертата сопровождаются и многие некомпенсированные эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга. При изолированном СТГ-дефиците спонтанный пубертат начинается поздно, после 14-15 лет. Длительная терапия глюкокортикоидпыми гормонами соматических заболеваний либо неадекватное повышение дозы заместительной терапии при гипокортицизме и врожденной дисфункции коры надпочечников приводит к выраженной задержке роста и задержке полового созревания. К задержке роста и пубертата могут приводить неблагоприятные экзогенные и эндогенные факторы: патология беременности и родов, низкие ростовые и весовые показатели при рождении, неблагоприятная социальная обстановка, сопровождающая рост и развитие ребенка, алкоголизм родителей. Задержка роста и пубертата могут наблюдаться как при резком дефиците массы тела (нервная анорексия, попытка похудеть на низкокалорийных диетах), так и при избыточном весе, конституционально-экзогенном ожирении у подростков. Нефизиологическое превышение энергозатрат (спортивная гимнастика, профессиональный балет и др.) также часто сопровождаются задержкой роста и полового созревания.

Синдром Кальмана - объединяет ряд наследственных заболеваний, характеризующихся гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией. Данный синдром имеет три варианта наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Помимо симптомов гипогонадизма и аносмии при синдроме Кальмана могут встречаться множество других аномалий, обусловленных в первую очередь дефектами формирования центральной нервной системы: спастические параплегии, глухота, горизонтальный нистагм, нарушения цветного зрения, незарашение неба и верхней губы, задержка умственного развития. Возможны также симптомы, связанные с пороком развития мочеполовой системы (агенезия почек, подковообразная почка). Степень клинических проявлений при синдроме Кальмана варьирует от полной аносмии до гипоосмии, выявляемой на тестах, в 10% случаев гипогонадотропный гипогонадизм носит парциальный характер.

В основе заболевания лежит патология эмбриональной миграции нейронов, секретирующих гонадотропин-рилизинг-гормон, и ольфакторных нейронов. На сегодняшний день известно шесть моногенных вариантов синдрома Кальмана, на которые приходится до 30% описанных случаев.

Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм
Среди пациентов с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом без аносмии примерно в 5% случаев выявляют мутации в гене рецептора гонадотропин-рилизинг-гормона, локализованного на коротком плече 4-й хромосомы. В зависимости от конкретных мутаций при данном заболевании описан как тотальный гипогонадизм, так и парциальные формы. При мутациях в гене лептина и гене рецептора лептина развивается морбидное ожирение с раннего детского возраста и в пубертатный период выявляется гипогонадотропный гипогонадизм.

Ген GPR54 кодирует белок, относящийся к се-мейству G-протеинсвязанных рецепторов, который является рецептором для белка KISS1. Инактивирующие мутации в гене GPR54 приводят к развитию гипогонадизма, тогда как описан пациент с активирующей мутацией данного гена, приведшей к гонадотропинзависимому преждевременному половому развитию.

Врожденный множественный дефицит тропных гормонов аденогипофиза проявляется в раннем возрасте. В клинической картине на первый план выходит задержка роста, симптомы гипотиреоза и гипокортицизма, и диагноз ставится задолго до пубертатного возраста. На сегодняшний день описано пять форм врожденного дефицита гормонов аденогипофиза, обусловленных мутациями генов, участвующих в эмбриональном развитии гипофиза. Дефект гена PIT1 про-является дефицитом соматропного гормона, тиреотропного гормона и пролактина, секреция адренокортикотронного гормона и гонадотропных гормонов сохранна, дефекты остальных генов приводят к выпадению всех тропных функций аденогипофиза, включая гонадотропную, и сочетаются с другой патологией (LHX3 - укорочение и ограничение ротационной подвижности шеи, HESX1 - септооптическая дисплазия). Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1).

Заболевание имеет Х-сцепленный тип наследования и встречается только у мальчиков. DAX1 играет ключевую роль в эмбриональном развитии надпочечников и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Ведущие клинические симптомы связаны с тяжелыми появлениями глюкокортикоидной недостаточности и синдромом потери соли и манифестируют в постнатальном периоде, хотя имеются сведения о развитии симптомов гипокортицизма в более позднем возрасте.

Синдром Прадера-Вилли характеризуется ожирением, мышечной гипотонией, низким ростом, гипогенитализмом и гипогонадизмом, задержкой умственного развития, сердечно-сосудистыми нарушениями. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и обусловлено делецией участка проксимального отдела длинного плеча 15-й хромосомы отцовского происхождения или удвоением 15-й хромосомы, возникающей вследствие дефекта расхождения материнской хромосомы. Частота синдрома в популяции невысока и составляет 1:25 000. Новорожден-ные дети с синдромом Прадера-Вилли имеют выраженную мышечную гипотонию, низкие показатели веса и роста. Типичным для синдрома являются маленькие размеры кистей и стоп с укороченными пальцами. По мере роста ребенка мышечная гипотония становится менее выраженной, на первый план выступает булимия, сопровождаемая выраженным ожирением. В подростковом возрасте избыток потребления калорий приводит к развитию алиментарного диабета, значительный избыток веса сопровождается сердечной недостаточностью, которая является причиной ранней смерти пациентов. Нарушения полового развития у мальчиков с синдромом Прадера-Вилли выявляются достаточно рано в виде микропсниса и крипторхизма. Клинические симптомы гипогонадизма у детей обоего пола проявляются к пубертатному возрасту. У большинства пациентов гипогонадизм носит гипогонадотропный характер, однако возможно и сочетанное поражение и гонадной функции. В подобных случаях возможно повышение уровня гонадотропных гормонов.

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля характеризуется задержкой умственного развития, пигментной ретинопатией, полидактилией, ожирением и гипогонадизмом. С наибольшей частотой заболевание встречается в арабской популяции Кувейта (1:13 000). У 70% выявляются врожденные аномалии почек, среди которых наиболее частой является кистозная дисплазия. У 30% больных развивается сахарный диабет.

Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма
Основной причиной приобретенного гипогонадотропного гипогонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы. Помимо снижения секреции гонадотропных гормонов, опухоли данной локализации приводят к выпадению и других тропных функций гипофиза, в первую очередь нарушению секреции гормона роста, что сопровождается резким снижением скорости роста больного. Поражение опухолью задних отделов гипофиза приводит к развитию несахарного диабета. В большинстве случаев опухоли гипоталамо-гипофизарной системы сопровождаются зрительными нарушениями: сужением полей зрения, атрофией дисков зрительного нерва, обусловленными сдавлением или разрушением оптической хиазмы.

Лучевая терапия краниальной области и тотальная лучевая терапия при злокачественных новообразованиях мозга, лейкемии, пересадках костного мозга может приводить к пангипопитуигаризму, включающему и гипогонадотропный гипогонадизм. Однако достаточно часто в детском возрасте локальное лучевое воздействие на гипоталамическую область приводит к дефициту соматотропного гормона, тиреотропного гормона, адренокортикотронного гормона, но гонадотропная функция активизируется, приводя к клиническим симптомам преждевременного полового развития.

Значительно реже в детском возрасте встречается пролактинома - пролакгинсекретирующая аденома гипофиза. Пролактиномы составляют около 30% от всех аденом гипофиза, около 95% из них являются микропролактиномами. Основным клиническим проявлением микропролактином у взрослых больных является так называемый гиперпролактинемический гипогонадизм, у женщин проявляющийся в виде галактореи и аменореи, у мужчин - снижением потенции и нарушением сперматогенеза. Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обус-ловлен прежде всего подавлением импульсной секреции лютропин-релизинг-гормона избытком пролактина. Гипогонадизм при пролактиномах носит функциональный и обратимый характер. Исключением являются только случаи, когда пролактин секретируется гигантскими аденомами, разрушающими гипофиз и уничтожающими гонадотропинсекретирующие клетки. Хирургическое удаление таких опухолей приводит к тотальному гипопитуитаризму.

Гипергонадотропный гипогонадизм
Первичная гонадная недостаточность сопровождается значительным повышением уровня гонадотропных гормонов вследствие отсутствия негативного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарные структуры (принцип отрицательной обратной связи). Большинство врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма ассоциировано с хромосомными и генетическими аномалиями и часто сопровождается множеством соматических нарушений, описанных в виде синдромов. Наиболее частыми причинами врожденного гипергона-дотропного гипогонадизма у детей являются заболевания, связанные с дефектами половых хромосом: делецией или структурными аномалиями второй Х-хромосомы - синдром Шерешевского-Тернера, и дополнительной Х-хромосомой в мужском кариотиие - синдром Кляйнфельтера. Значительно реже встречаются врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма, ассоциированные с так называемой чистой гонадной агенезией. Полное от-сутствие гонадной дифференцировки в этих случаях не сопровождается хромосомными аномалиями. С некоторыми оговорками к парциальным формам гонадной недостаточности следует относить врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловленные как патологией формирования гонады (тестикулярный дисгенез), так и врожденными дефектами биосинтеза половых стероидов или нарушениями их клеточного метаболизма. Приобретенные формы гонадной недостаточности могут быть следствием хирургического или инфекционного воздействия и проявляться только клиническими симптомами гипогонадизма. Аутоиммунный характер повреждения функции гонад может сочетаться с другими аутоиммунными нарушениями эндокринного и неэндокринного характера.

Синдром Шерешевского-Тернера
По данным различных авторов, частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера колеблется от 1:2 000 до 1:5 000 новорожденных девочек. Причиной заболевания является отсутствие или аномалий одной из Х-хромосом. Чистая 45ХО-моносомия встречается только у 50-60% больных. Вторым по частоте встречаемости является мозаицизм 45ХО/46ХХ, выявляемый у 13% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера. В 5-6% случаев встречаются структурные аномалии Х-хромосомы:
изохромосома X (Xi);
кольцевая Х-хромосома (гХ);
делеция короткого плеча Х-хромосомы (Хр-);
делеция длинного плеча Х-хромосомы (Xq-).

Клинические проявления синдрома Шерешевского-Тернера чрезвычайно разнообразны, и степень их выраженности крайне вариабельна. Ведущими симптомами заболевания, имеющимися у подавляющего большинства детей с синдромом Шерешевского-Тернера, являются нарушения роста и гипергонадотропный гипогонадизм.

Отставание роста происходит уже в период внутриугробного развития, и к моменту рождения дети с синдромом Шерешевского-Тернера имеют снижение вссоростовых показателей в пределах - 1-1,5 SD по отношению к норме. В первые 2-3 года темпы роста относительно стабильны, однако с 3-х лег скорость роста начинает прогрессивно снижаться. В возрасте пубертата ростовой скачок отсутствует, и отставание в росте становится максимальным. Конечный рост девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, не получавших какой-либо терапии, колеблется в пределах 140-147 см.

Низкий рост у пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера сочетается с общими нарушениями формирования скелета, так называемой костной дисплазией. К наиболее типичным костным аномалиям относятся укорочение четвертой метакарпальной и метатарзальной костей с компенсаторным удлинением проксимальных фаланг, искривление ульнарной и дорзальное удлинение радиальной костей предплечья (деформация Меделунга), деформация головок локтевой и большеберцовой костей, приводящая к вальгусным деформациям, укорочение шейных позвонков (короткая шея, кифозы, сколиозы).

Одним из ведущих симптомов синдрома Шерешевского-Тернера является лимфостаз, проявляющийся в развитии лимфоидного отека голеней, стоп, кистей рук уже в первые дни жизни ребенка, что позволяет заподозрить наличие заболевания у новорожденного. Лимфоидные нарушения приводят к развитию такого типичного для синдрома Шерешевского-Тернера симптома, как крыловидные складки шеи (шея сфинкса). Врожденные пороки развития внутренних органов часто сопровождают синдром Шерешевского-Тернера. Пороки мочевыводящей системы (подковообразная почка, эктопия почек, удвоение мочеточников) могут приводить к инфекциям мочевыводящих путей и артериальной гипертензии. Сердечно-сосудистые нарушения в виде коарктации аорты также ведут к выраженной артериальной гипертензии. Нередко отмечаются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, транспозиция магистральных сосудов сердца.

У 30-45% больных поражения слухового аппарата: аномалии формирования ушных раковин, частые и прогрессирующие средние отиты, сенсорные нарушения слуха. 10-30% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера имеют аутоиммунные поражения шитовидной железы, приводящие к гипотиреозу. Истинный сахарный диабет 1 и 2-го типа достаточно редко развивается при синдроме Шерешевского-Тернера. Однако у них повышен риск развития нарушения толерантности к глюкозе.

У пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера не выявлено нарушение фор-мирования яичников до 14-18-й нед гестации, однако в дальнейшем герминативные клетки подвергаются стремительной дегенерации на стадии формирования ооцитов. Ооциты прогрессивно атрезируются, строма яичника фиброзируется, и формируются так называемая стрековая гонада. Спонтанный пубертат встречается у 5-7% девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа. Спонтанный пубертат при синдроме Шерешевского-Тернера в большинстве случаев не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников, однако известны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Первичная овариальная недостаточность при синдроме Шерешевского-Тернера сопровождается соответствующей реакцией гипоталамогипофизарной системы. С 5-6 лет у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера отмечается нарастающее повышение концентраций лютропина и фолликулостимулирующего гормона. Значительное повышение их уровня, десятикратно превышающего норму, отмечается к пубертатному возрасту. Терапия эстрогенами лишь частично способна снизить уровень гонадотропных гормонов - в большей степени лютропина и в меньшей - фолликулостимулирующего гормона, повышенная концентрация которого сохраняется постоянно на фоне полноценной заместительной терапии у взрослых женщин с синдромом Шерешевского-Тернера.

Синдром Нунан - аутосомно-доминантное заболевание, имеющее фенотипические черты синдрома Шерешевского-Тернера и нормальный набор половых хромосом. Частота встречаемости синдрома достигает 1:1000-2500 новорожденных детей обоего пола. Около 50% всех случаев синдрома Нунан обусловлены мутациями в гене PTPN11, локализованном на длинном плече 12-й хромосомы и кодирующем тирозинфосфатазу. Значительно реже (менее чем в 5% случаев) при синдроме Нунан выявлены дефекты генов KRAS, HRAS, SOS1, RAF1 и NF1. Низкорослость типична для данного заболевания, и конечный рост пациентов не достигает 3 перцентили. Половая и репродуктивная функции у женщин страдают незначительно, хотя пубертат, как правило, задержан. У мальчиков часто имеется крипторхизм, гипоплазия тесгикул. В пубертатном возрасте выявляется гипергонадотропный гипогонадизм. У большинства взрослых мужчин фертильность нарушена. Все пациенты с синдромом Нунан имеют выраженные симптомы дисэмбриогенеза. Типичны фациальные аномалии: птоз, низкое расположение глазных яблок, антимонголоидный разрез глаз, низко расположенные большие уши. Возможны и другие тернероподобные аномалии: аномалии грудины, укорочение шеи, птеригиум. Наиболее серьезными проявлениями синдрома Нунан являются кардиоваскулярные нарушения: стеноз легочной артерии, гипертрофия межжелудочковой перегородки, которые выявляются у 80% больных.

Синдром Кляйнфельтера является наиболее частой причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков. Частота данного синдрома соответствует, по данным разных авторов, 1:300-1:1000 новорожденных мальчиков. Заболевание обусловлено хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47XXY. Значительно реже встречаются мозаичные формы - 46XY/47XXY. Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует.

Классическими клиническими симптомами являются гинекомастия, уменьшение размеров гестикул и бесплодие. До пубертатного возраста у мальчиков могут выявляться крипторхизм (чаще двусторонний) и маленькие размеры полового члена. У 50% мальчиков отмечается умеренная задержка умственного развития, сопровождающаяся нарушениями поведения, трудностями контакта со сверстниками. В пубертатном возрасте вторичное оволосение появляется в обычные сроки, отмечается также увеличение полового члена. Однако объем тестикул увеличивается незначительно, не превышая, как правило, 8 мл, яички имеют плотную консистенцию. Пубертатная гинекомастия, часто достаточно ранняя, выявляется у 40-50% мальчиков. В дальнейшем у этих пациентов повышается риск развития карциномы молочных желез. Костное созревание обычно соответствует возрасту к моменту инициации пубертата, однако позже дифференцировка костей скелета задерживается в связи с недостаточностью секреции тестостерона. Линейный рост конечностей продолжается до 18-20 лет, что приводит к формированию евнухоидных пропорций тела, конечный рост больных, как правило, выше роста родителей. Постпубертатная инволюция тестикул приводит к гипогонадизму и потере фертильности. При гистологическом исследовании выявляется гиалиноз семенных канальцев и отсутствие сперматогенеза. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, однако с возрастом они подвергаются атрофии.

Помимо симптомов нарушения полового развития у больных с синдромом Кляйнфельтера может выявляться целый ряд врожденных аномалий костной ткани: клинодактилия, деформация грудины, cubitus valgus, coxa valga, гипертелоризм, микрогнатия, готическое небо и др. Нередко заболевание сопровождается врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. У больных достаточно часто выявляются злокачественные новообразования, в частности, имеются сведения о высокой частоте герминативно-клеточных опухолей.

В допубертатном возрасте показатели лютропина, фолликулостимулирующего гормона и тестостерона у мальчиков с синдромом Кляйнфельтера обычно соответствуют норме. К началу пубертата уровень фолликулостимулирующего гормона повышается и к 14-15 годам уже значительно превышает норму Уровень тестостерона к моменту пубертата обычно повышается, но его концентрация не достигает нормативных показателей. Уровень лютропина в период пубертата соответствует норме, но в последующем по мере снижения уровня тестостерона концентрация лютропина возрастает.

Реакция лютропина и фолликулостимулирующего гормона на введение лютропин-релизинг-гормона обычно носит гиперергический характер уже на ранних стадиях пубертата. Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма могут развиваться вследствие травмы или хирургического удаления гонад (перекрут ножки семенного канатика), инфекционного поражения гонад (эпидемический паротит с явлениями орхита, туберкулез), лучевого и химиотерапевтического воздействия, проводимых по поводу злокачественных новообразований. Атрофия тестикул может наблюдаться после оперативного лечения крипторхизма или пластики паховой грыжи.

Аутоиммунный процесс - редкая причина изолированного гипергонадотропного гипогонадизма. Однако при наличии других аутоиммунных эндокринных заболеваний риск развития гипергонадотропного гипогонадизма возрастает. Иммунологическое исследование, проведенное у 3600 пациентов с различными аутоиммунными поражениями эндокринных желез, показало, что антитела к стероидпродуцирующим клеткам гонад выявлялись у 78% больных с болезнью Аддисона. При других аутоиммунных эндокринных заболеваниях антитела выявлялись значительно реже. Длительное наблюдение за пациентами, имевшими антитела к гонадам, позволило выявить развитие гонадной недостаточности у 42% из них через 10 лет от момента первичной диагностики.

Лечение
Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у мальчиков
Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом используются преимущественно пролонгированные препараты эстеров тестостерона: тестостерона энантат, полиэстеры. Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. В ряде случаев, когда гипогонадизм сопровождается формированием евнухоидных пропорций тела и высокорослостью, лечение можно начинать раньше - при костном возрасте, достигшем 12 лет. Препараты вводятся в/м с интервалом 3-4 нед. Доза препарата составляет 50 мг в первый, 100 мг во второй, 200 мг в третий год лечения и далее - постоянная заместительная терапия. На фоне терапии необходимо контролировать костный возраст, быстрая профессия костного возраста требует снижения дозы препарата. Снижение дозы может потребоваться при выраженных задержке жидкости в организме, явлениях угревой сыпи или возникновении длительных болезненных эрекций. При использовании эстеров тестостерона в первые дни после инъекции отмечается супрафизиологический уровень тестостерона в крови, а к концу 3-4-й нед уровень тестостерона опускается ниже физиологических значений, что несущественно в случае инициации пубертата, но критично для заместительной терапии у юношей и взрослых мужчин.

Для поддерживающей заместительной терапии выпускаются также препараты для накожного применения в виде пластырей или геля. Трансдермальные препараты применяются 1 раз в сут, поддерживающая суточная доза для 1% геля - 50-100 мг, для пластыря - 5-10 мг. Преимуществом данных форм препаратов андрогенов является очень устойчивая концентрация тестостерона, но имеется вероятность кожных реакций в местах нанесения. В случае применения геля существует риск передачи препарата окружающим при контакте с кожей. Тестостероновый гель можно использовать для инициации пубертата, но есть сложности в подборе дозы, поскольку форма выпуска данных препаратов разработана для поддерживающей терапии.

Препараты ХГ можно использовать как монотерапию для стимуляции полового созревания только у подростков с парциальными формами гипогонадотропного гипогонадизма. При тяжелых формах, сопровождающихся практически тотальным отсутствием гонадотропинов, терапия препаратами ХГ может оказаться неэффективной. Препараты вводятся в/м 2 раза в неделю. Первоначальная доза составляет 1000-1500 Ед на инъекцию. При недостаточном эффекте через 6 мес терапии доза может быть увеличена до 2000-3000 Ед. Преимуществом терапии ХГ над терапией андрогенами является возможность увеличения объема яичек, а недостатками - частота инъекций, значительно более высокая стоимость и относительно высокий риск развития гинекомастии. Для инициации пубертата у подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом можно применять сочетанную терапию препаратами андрогенов и ХГ, чередуя месячную терапию препаратами ХГ и 3-месячные курсы эстеров тестостерона в стандартных дозах. Этим достигаются хорошее развитие вторичных половых признаков, развитие костной и мышечной массы и увеличение объема тестикул. У взрослых пациентов для стимуляции сперматогенеза дополнительно назначают препараты, обладающие сочетанной ЛГ- и ФСГ-активностью.

Импульсное введение аналогов лютропин-резилинг-гормона может быть достаточно эффективным для инициации и поддержания половой функции у пациентов с гипоталамическими формами гипогонадизма (синдром Кальмана). Препарат вводится с помощью специальной помпы-дозатора, обеспечивающей периодическое введение лютропин-релизинг-гормона каждые 90 мин. У подростков с множественным дефицитом гропных гормонов гипофиза индукцию полового созревания начинают позже. Первоначально проводится лечение препаратами гормона роста для максимальной реализации ростовых возможностей. Подросткам с синдромом Кляйнфельтера, несмотря на парциальный андрогеновый дефицит, терапию препаратами тестостерона по стандартной схеме следует назначать с 13-14 лет. Препараты андрогенов значительно улучшают адаптацию и интеллект подростка, предотвращают развитие евнухоидизма. Мальчикам с конституциональной задержкой роста и пубертата при выраженных психологических проблемах, а также с целью профилактики остеопороза возможно на-значение коротких курсов препаратов андрогенов в низких дозах по 50-100 мг 1 раз в 4 нед в течение 3-6 мес.

Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме у девочек
Инициация пубертата у девочек как с гипер-, так и с гипогонадотропным гипогонадизмом проводится препаратами эстрогенов. Начинать лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита роста, следует в 12 лет при достижении пубертатного костного возраста (11-11,5 лет). Начинают терапию с назначения природных эстрогенов (производные Р-эстрадиола или производные эстрадиола валериата), или с конъюгированных эстрогенов, или этинилэстрадиола. Первоначально доза назначаемых препаратов должна соответствовать 1/6-1/4 дозы заместительной терапии у взрослых пациенток. Затем доза повышается каждые 6-12 мес в течение 2-3 лет.

Поддерживающая доза заместительной терапии составляет для конъюгированных эстрогенов 0,625 мг ежедневно, для природных эстрогенов 2 мг и для этинилэстрадиола 20 мкг ежедневно. Возможно также наружное применение эстрогеновых препаратов в виде гелей. Препарат наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через год монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами. С этой целью достаточно удобно применять комплексные эстро- ген-прогестагеновые препараты, содержащие естественные эстрогены. У девочек с множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза эстрогенотерапию следует начинать позже, не ранее 14-15 лет, при достижении пубертатного костного возраста. До этого периода проводится ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста.

У девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в допубертатном возрасте проводится терапия препаратами гормона роста с целью улучшения ростового прогноза. Терапию гормоном роста начинают с того момента, когда рост пациентки снижается ниже 5 перцентили нормальной ростовой кривой. Начальная доза препарата составляет 0,05 мг/кг/сут (0,15 Ед/кг/сут). Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать с 14-15 лет, после того, как достигнут рост, близкий к окончательному. До начала эстрогенотерапии необходимо провести исследование уровня гонадотропных гормонов, чтобы убедиться в отсутствии возможного спонтанного пубертата. Высокие показатели гонадотропинов позволяют назначать заместительную терапию эстрогенами.



Случайные статьи

Вверх