Гемофилия понятие. Гемофилия: что это? Проявления, диагностика и лечение

– наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы : геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия , болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови - образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

• Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
• При гемофилии В , составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
• встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

• При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее - продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
• При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
• Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы , кефалогематомы . Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов , оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка , циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения , подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ , ветрянки , краснухи , кори , гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70-80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита , деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу , вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену .

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба , тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии . Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях - приступы почечной колики . У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз , пиелонефрит .

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , эрозивным гастритом , геморроем . При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом , кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога , педиатра , генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога , детского травматолога-ортопеда , детского отоларинголога , детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой , в дальнейшем – УВЧ , электрофорез , ЛФК , легкий массаж . Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога, детского ортопеда и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Гемофилией называется патологический процесс, связанный с нарушением свертываемости крови. Для данного заболевания характерны спонтанные или вызванные в результате травмы внутренние кровоизлияния в суставы, органы и мышцы. Даже незначительные травмы могут привести к смерти больного, потому как могут стать причиной
кровоизлияния в жизненно важные органы или в мозг. Больные гемофилией при запущенных стадиях болезни подвергаются инвалидизации вследствие кровоизлияний в суставную область (гемартрозов).

Почему гемофилией болеют только мужчины, если заболевание передается по женской линии?

Особенностью патологии является то, что рецессивный ген гемофилии находится в Х хромосоме и его наследование зависит от полового признака. У женщин присутствует 2 половые хромосомы Х, а у мужчин - Y и Х. Для развития гемофилии должна присутствовать мутация обеих хромосом, но это невозможно, потому что при такой патологии происходит выкидыш во 2 триместре беременности в период образования крови у плода. Это обусловлено нежизнеспособностью ребенка, вследствие чего организм отторгает его. Именно поэтому девочка может родиться с мутацией только одной хромосомы Х. В этом случае болезнь не проявляется (доминантный ген не дает проявиться рецессивному), поэтому женщины могут выступать только в роли носителя.

У мальчиков имеется только одна хромосома Х, которая может содержать мутационный ген. Вторая хромосома Y не содержит доминантных генов для подавления рецессивного, поэтому мужчины и болеют гемофилией. В истории существует только один случай, когда женщина заболела данной болезнью - это королева Виктория. Патологический процесс начал развиваться в ее организме уже после рождения. Данный случай, противоречащий общему правилу, дал название патологическому процессу «царская болезнь» и «викторианская болезнь».

Причины развития гемофилии

Основной причиной развития гемофилии является наследственный фактор. При постановке диагноза особое внимание уделяется анамнезу заболевания, гематомному типу кровотечения и показателям лабораторных исследований. Различают 3 типа гемофилии:

• Гемофилия А - встречается только у женщин, представляя собой процесс рецессивной мутации в Х хромосоме. Встречается это в 80-85% случаев и довольно редко сопровождается развитием тяжелых кровотечений
• Гемофилия В - рецессивный ген гемофилии встречается у женщин вследствие недостаточности девятого фактора плазмы. При этом нарушается образование коагуляционной пробки вторичного типа

Существует гемофилия типа С, при которой заболевание наблюдается не только у мужчин, но и у женщин. Для данной патологии характерна недостаточность девятого фактора крови. Сегодня подобный вид патологического процесса исключен из классификации, потому как его клинические признаки существенно отличаются от типа А и В.

Что собой представляет ген гемофилии?

Ген гемофилии несет ответственность за выработку восьмого фактора и состоит из 26 экзонов и 25 интронов. Находится он на плече хромосомы Х и известен как самый большой ген человека. Его структура содержит 3 домена А, 2 домена С и 1 домен В, богатый углеводами. Именно 8 фактору (антигемофильному глобулину) отводится главная роль в свертываемости крови, потому как он является небелковым веществом, ускоряющим действие десятого фактора. Это характерно для гемофилии А типа.

При гемофилии В происходит образование гена на девятом участке длинного плеча хромосомы Х. Его выработка происходит также и в печени при участии аскорбиновой кислоты. Результатом недостаточной активности обоих факторов и является нарушение свертываемости крови, являющихся следствием длительных кровотечений.

Гемофилия у детей

Проявляется гемофилия у детей с самого рождения в виде следующих симптомов:

• Чрезмерное образование синяков (гематом) на различных участках тела (под кожей, во внутренних органах и в суставах)
• Появление крови в моче, что сопровождаться болью или протекает бессимптомно
• Вследствие любой травмы кровотечение обильное, кровь останавливается очень медленно

Для детей характерны частые носовые кровотечения. Возможно развитие подобной симптоматики и при прорезывании зубов. При травмировании слизистой оболочки глаза существует большая вероятность развития слепоты. С возрастом выраженность подобных признаков уменьшается, но главное свойство патологического состояния в виде склонности к кровотечениям остается.

Как помочь больным гемофилией?

Гемофилия неизлечима, но для улучшения общего состояния больного и для предотвращения развития осложнений рекомендуется контролировать течение патологического процесса и проводить поддерживающую организм терапию. Для этого вводится раствор фактора свертывания внутривенно, который получают из донорской крови.

Продолжительность жизни при гемофилии не отличается от продолжительности жизни здоровых людей при правильном лечении и при соблюдении профилактических рекомендаций. Следует обратить внимание, что при гемофилии существенно повышаются риски заболевания СПИДом и гепатитом, потому как больным вводится донорская кровь.

Гемофилия - это наследственное заболевание, которое обусловлено дефицитом факторов свёртывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к кровоточивости. Частота встречаемости гемофилии A составляет 1:10 000 мужчин, а гемофилии B — 1:25 000-1:55 000.

Причины гемофилии, классификация

В зависимости от того, дефицит какого фактора свёртывающей системы крови имеет место, выделяют два основных вида гемофилии:

• гемофилия А, которая характеризуется низким содержанием антигемофильного глобулина (белка) - фактора VIII;
• гемофилия В. Она сопровождается нарушением свёртывания вследствие недостаточности тромбопластина (фактора IX) в плазме крови.

Гемофилия В встречается в 5 раз реже, чем гемофилия А.

Гемофилией А и В болеют главным образом мужчины. Это объясняется тем, что патологическая хромосома X, на которой расположен ген заболевания, передаётся из поколения в поколение от больного мужчины к дочерям. Однако при этом девочки сами гемофилией не страдают, ввиду того, что аномальная отцовская Х хромосома компенсируется у них полноценной материнской.

Именно поэтому женщины быть носительницами гемофилии, передавая измененную Х хромосому сыновьям, которые унаследуют отцовский недуг. Однако мальчики могут остаться и здоровыми без патологических генов, если получат материнскую генетическую информацию. Девочки болеют гемофилией лишь в том случае, если унаследуют от обоих родителей измененные Х хромосомы.

Симптомы гемофилии

Гемофилия может проявить себя в любом возрасте. У детей гемофилия может проявиться с первых дней жизни: пуповинное кровотечение у новорождённых, родовая кефалогематома и подкожные кровоизлияния.

На протяжении первого года жизни у младенцев, страдающих гемофилией, обильные кровотечения возникают при появлении зубов. Заболевание чаще диагностируют в старшем возрасте, когда ребенок становится более активным, начинает ходить, ползать, играть, в результате чего в значительной степени возрастает риск травматизации.

Для гемофилии свойственна кровоточивость гематомного типа, которая характеризуется формированием гемартрозов (кровь в суставах), гематом (кровоизлияния в мягкие ткани) и отсроченных (поздних) кровотечений.

Типичным симптомом болезни являются суставные кровоизлияния (гемартрозы). Они, как правило, очень болезненны, часто сопровождаются лихорадкой и симптомами интоксикации. Чаще всего страдают крупные суставы - коленные, локтевые, голеностопные, несколько реже - тазобедренные, плечевые и кисть. После первичного кровоизлияния, кровь постепенно рассасывается, что приводит к полному восстановлению функции конечности.

При многократных повторных повреждениях образуются фибриновые сгустки, которые откладываются на внутренней поверхности капсулы и хрящах, после чего прорастают соединительной тканью. В результате таких органических изменений тканей сустава, синовиальная полость облитерируется (суживается) и, как следствие патологического процесса, развивается анкилоз (сращение обеих костей, формирующих сустав). Помимо гемартрозов при гемофилии возможно кровоизлияние в костную ткань, что приводит к ее разрушению и вымыванию солей кальция (декальцинации).

Для заболевания характерны также обширные кровоизлияния, которые имеют тенденцию к распространению. Регулярно возникают межмышечные гематомы, имеющие тенденцию к медленному рассасыванию. Излившаяся кровь длительное время сохраняет жидкие свойства, поэтому хорошо проникает в мягкие ткани и фасции. В некоторых случаях гематомы могут быть настолько обильными, что сдавливают магистральные нервные стволы, крупные артерии и вены, вызывая при этом соответственно параличи либо гангрены. Такие состояния, сопровождающиеся некрозом (омертвением) тканей, проявляются выраженным болевым синдромом.

При гемофилии возникают продолжительные носовые кровотечения , а также потеря крови из полости рта, десен, почек, желудочно-кишечного тракта. К тяжёлым анемиям могут привести даже самые простые медицинские манипуляции, как - то удаление зуба, миндалин или внутримышечная инъекция. Опасно кровотечение из слизистых оболочек гортани, потому, что оно может спровоцировать развитие острой дыхательной недостаточности из-за механической непроходимости дыхательных путей, обусловленных закупоркой (перекрытием просвета) кровяными массами. Для ликвидации такого состояния требуется трахеотомия. Возможны также кровоизлияния в спинной и головной мозг, мозговые оболочки. Они приводят к смертельному исходу либо тяжёлым поражениям нервной системы.

Особенностью геморрагического синдрома при гемофилиях А и В является отсроченный (поздний) характер кровотечения. Оно возникает, как правило, не сразу в момент травмы, а через некоторое время, возможно даже через сутки. Это обусловлено тем, что за первичную остановку кровотечения отвечают тромбоциты, концентрация которых в крови обычно не изменена.

Диагностика гемофилии

Диагноз гемофилии может заподозрить мать малыша или участковый педиатр на основе появления у ребенка частых кровотечений, которые трудно остановить. При обнаружении таких симптомов необходимо провести ряд лабораторных тестов, способных с высокой точностью определить наличие болезни. Основаны эти исследования на добавлении образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свертывающей системы крови к изучаемому материалу пациента.

Основные показатели коагулограммы и их изменения для больных гемофилией:

• Увеличение времени свёртывания цельной крови;
• Увеличение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени);
• Определение степени снижения свертывающей активности антигемофильных факторов плазмы (VIII, IX).

Также всем супружеским парам, находящимся в группе риска по развитию гемофилии, следует посетить медико-генетическую консультацию уже на этапе планирования ребенка. Диагностировать заболевание и носительство позволяет современный метод молекулярно-генетического исследования. Достоверность его превышает 99%. Этот вид диагностики можно использовать и в пренатальный период, исследуя ДНК клеток ворсин хориона на десятой неделе беременности или позже. Также широко используют метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Лечение гемофилии

Лечение гемофилии основано на внутривенном введении дефицитного фактора свертывания крови. Терапия может либо предотвратить кровотечение, либо уменьшить его последствия.

Учитывая тот факт, что при гемофилии А и В внутримышечные и даже подкожные инъекции могут стать причиной кровоизлияния, лекарственные средства следует вводить преимущественно внутривенно, либо употреблять внутрь. Диету пациентов с таким заболеванием необходимо обогащать витаминами особенно группы А, В, РР, С, D, а также солями фосфора и кальция. Полезными свойствами обладают арахисовые орехи. В случае гемартрозов показана консультация хирурга, полный покой, прикладывание холода и полная обездвиженность поврежденного сустава.

Осложнения гемофилии

Осложнения, которые встречаются при гемофилии, подразделяют на две большие группы:

1. Осложнения, связанные с геморрагиями (железодефицитная анемия , деструктивные процессы в костной ткани, формирование обширных гематом и их инфицирование);
2. Осложнения иммунной этиологии (появление в крови пациентов с гемофилией высоких титров (концентраций) ингибиторов VIII фактора свертываемости, тромбоцитопения).

Профилактика гемофилии

Ввиду того, что заболевание имеет наследственную природу, специфических мер профилактики не существует.

Гемофилия - наиболее часто встречающееся наследственное патологическое состояние, связанное с нарушением I фазы свертывания крови - образования плазменного тромбопластина.

Классификация.
Различают несколько типов гемофилии:
1) гемофилия А (классическая), обусловлена дефицитом фактора VIII (антигемофильный глобулин); ген, кодирующий синтез фактора VIII, находится на Х-хромосоме; мутация этого гена (возникновение гена гемофилии А) приводит к резкому нарушению синтеза фактора VIII с развитием его дефицита;
2) гемофилия В (болезнь Кристмаса) - наследственный дефицит IX фактора свертывания крови (фактора Кристмаса); частота этого заболевания среди других вариантов гемофилии составляет 6-20%;
3) гемофилия С - наследуемый аутосомно дефицит фактора XI; редкий вариант гемофилии; его частота встречаемости составляет до 3%;
4) гемофилия А + В - очень редкий вариант (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного дефицита факторов VIII и IX.

В настоящем разделе будет подробно рассмотрен наиболее часто встречающийся вариант гемофилии - гемофилия А.

Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100 000 жителей мужского пола.

Этиология.
Гемофилия А и В - рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины передают заболевание.
Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А, или фактора IX - гемофилия В.
Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже - IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Локализующийся в Х-хромосоме ген гемофилии передается от больного гемофилией всем его дочерям, и они в дальнейшем передают этот ген своим потомкам. Все сыновья больного остаются здоровыми, так как получают единственную Х-хромосому от здоровой матери.
Женщины – кондукторы заболевания, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, как правило, не страдают кровоточивостью, но активность фактора VIII у них снижена в среднем в 2 раза.
У половины (50%) сыновей этих женщин, имеющих ген гемофилии, есть шансы родиться больными (при равной возможности получить от матери патологическую или нормальную Х-хромосому), а половина (50%) дочерей – стать передатчицами болезни.

Патогенез.
В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы), и меняются показатели более чувствительных тестов - аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Степень тяжести гемофилии определяется по уровню активности фактора VIII (IX) в крови в процентах от нормального (норма для фактора VIII – 56-110%):
тяжелая форма – < 2,0%;
гемофилия средней тяжести – уровень фактора 2,1-5,0%;
легкая форма – > 5,0%.

По классификации З. Баркагана (1980), широко используемой ранее, дополнительно выделяются «скрытая» и «крайне тяжелая» формы с уровнями активности фактора 13-55% и 0-1% соответственно.

Клиническая картина представлена геморрагическим диатезом гематомного типа уже в детском возрасте.
При повреждении тканей имеют место длительные кровотечения, формируются гематомы, гемартрозы.
Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А строго коррелирует с дефицитом VIII фактора в плазме крови, уровень которого зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является, таким образом, генетически запрограммированным.

Диагностика.
Легкая форма гемофилии может быть впервые распознана в зрелом возрасте во время оперативного вмешательства.
Тяжелую или умеренную гемофилию предполагают у мальчиков с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ при нормальных показателях времени кровотечения, количества тромбоцитов, протромбиновое время, ПК и уменьшения факторов VIII или IX.
В случаях с низким содержанием VIII фактора необходимо исключить болезнь Виллебранда.

Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме - при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не BaS04-плазма.

При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни BaS04-плазa, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы.
Титр ингибитора определяют по способности разных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы. Кофакторная (компонентная) гемофилия - очень редкая форма.
Тип наследования аутосомный.
Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А.
Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.

Пренатальная диагностика.
1. Исследование ворсин хориона (10 нед беременности) в случае известной мутации требует исследования матери и по крайней мере одного больного родственника.
2. Исследование фетальной крови (18-20 нед беременности) связано с риском гибели плода (2-5%).

Дифференциальную диагностику гемофилии и других вариантов коагулопатий (дефицит V, VII, X или XI факторов, гипофибриногенемии, болезни Виллебранда) проводят на основании коррекционных проб, выявляющих дефицит конкретного фактора плазменного звена гемостаза у больного.

Дифференциальный диагноз с тромбоастениями (Гланимана) основывается на исследовании функции тромбоцитов и определении содержания факторов свертывания.

Лечение и профилактика геморрагических проявлений при гемофилии А и В.

Заместительная терапия.
Используют концентраты VIII или IX фактора, полученные из плазмы человека (криопреципитат антигемофильного глобулина; антигемофильная плазма; свежезаготовленная плазма до 4 ч хранения; свежезаготовленная кровь до 24 ч хранения) или рекомбинантные.

Эффективно прямое переливание крови или переливание свежеприготовленной крови.
Однако эти варианты лечения и применение препаратов, получаемых из донорской крови, сопряжены с риском заражения вирусами гепатита В и С, цитомегаловирусом, ВИЧ (необходима вирусная инактивация).
Многочисленные повторные трансфузии могут привести к сенсибилизации больного и вызвать у него выработку AT против вводимого VIII фактора.
Поэтому лучше использовать рекомбинантный препарат VIII фактора, который на сегодняшний день является оптимальной лекарственной формой для коррекции гемофилии А, и рекомбинантный IX фактор при гемофилии В.

Доза препаратов зависит от исходного уровня этого фактора в плазме больного, а также от стоящей перед врачом задачи.
Для обеспечения надежного гемостаза у больного с одним гемартрозом, одной гематомой, дешевым кровотечением, кровотечением из лунки одного удаленного зуба или кровотечением из небольшой раны необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 10-20% от нормального уровня.

У больного с несколькими гемартрозами, большими гематомами, заглоточной гематомой, гематомой в области шеи, гематораксом, желудочно-кишечным кровотечением, гематурией, кровоизлиянием в ЦНС, с кровотечением из больших ран или с переломами необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 20-40% от нормального.
Больным с гемофилией А, которым предстоит оперативное вмешательство, концентрацию VIII фактора поднимают до 50-70% от нормального уровня.

Десмопрессин стимулирует эндогенное высвобождение VIII фактора и в некоторых случаях используется при гемофилии А.
Кровоизлияние в мягкие ткани может осложняться нагноением гематомы.
В этих случаях показана антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.

При этом следует учитывать, что при гемофилии любые в/м инъекции противопоказаны, так как они могут стать причиной образования обширных гематом.
Все необходимые инъекции выполняют в/в.

Местная терапия.
При купировании наружных кровотечений в дополнение к обязательной заместительной терапии препаратами VIII фактора можно использовать местные воздействия - обработать место кровоточивости тромбином, тромбопластином, е-аминокапроновой кислотой, используют транексамоновую кислоту.
При необходимости на рану накладывают швы и давящую повязку.

Лечение гемартрозов.
В остром периоде - возможна более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней, при больших кровоизлияниях - пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики).

Иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).

При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь е-аминокапроновой кислоты по 4-12 г/сут (в 6 приемов).

Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и е-аминокапроновой кислотой.
Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализированных отделениях.

При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость. На фоне терапии концентратами VIII фактора у 30% больных гемофилией А появляется устойчивость к терапии вследствие выработки антител (ингибиторов), блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов.

При гемофилии В частота развития ингибиторов меньше.

Способы преодоления ингибиторной активности:
- повышенные дозы фактора;
- препараты шунтирующего действия (свиной фактор VIII, иммуноабсорбция с последующим назначением VIII или IX фактора, рекомбинантный концентрат активированного VII фактора и активированный концентрат протромбинового комплекса (АРСС), иммуномодуляторы (низкие дозы циклофосфамида, в/в у-глобулин).
Прогноз.
При адекватной заместительной терапии препаратом VIII фактора (особенно рекомбинантным фактором VIII) прогноз у больных с гемофилией А достаточно благоприятный.

Профилактика.
1. Медико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Х-хромосомы.
2. Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация бальных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры).

Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому (выездные специализированные бригады, обучение родителей в школе медицинских сестер); рентгенотерапия пораженных суставов, хирургическая и изотопная синовэктомия.
В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в мес) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

Перспективы
Несмотря на серьезность этого заболевания, у пациентов с гемофилией есть основания для оптимизма. Со стороны исследователей и пациентов этой проблеме еще никогда не уделялось такого внимания, как сейчас.

Так, в частности:
– специалисты Медицинского центра в Бостоне разработали методику электроимпульсного внедрения здорового гена в клетки, выделенные из организма больного: в клетки кожи больных тяжелой формой гемофилии, взятые из области предплечья, с помощью короткого электрического импульса был введен ген фактора свертывания крови VIII.
Затем эти генетически модифицированные клетки были введены в подкожно-жировой слой пациентов.
В катамнезе у 30% больных в течение 10 месяцев отсутствовали спонтанные кровотечения, ранее отмечавшиеся часто; у 70% пациентов уровень фактора VIII в крови значительно повысился, что позволило снизить дозы препаратов заместительной терапии.
Данное исследование – еще один шаг на пути к медицине будущего, а именно к медицине, ориентированной на причину болезни – дефектный ген;

– не прекращаются исследования касательно получения рекомбинантных факторов. Так, например, в клинической практике успешно используются факторы свертывания крови VIIа (НовоСевен) и VIII (Коджинейт), получаемые из культуры линии клеток почек новорожденного хомяка. Кроме того, в некоторых экспериментах показана возможность получения трансгенного коровьего молока, обогащенного фактором.

Такое тяжелое заболевание, как гемофилия, передается по наследству и проявляется частыми кровотечениями и гематомами. Почему оно появляется у ребенка, как его выявить и можно ли вылечить?

Что это?

Гемофилией называют болезнь, при которой у человека часто и длительно появляются кровотечения.

Причины

Болезнь передается генетически от родителей к детям. Заболевание проявляется преимущественно у мужчин, поскольку связано с передачей гена, который сцеплен с Х-хромосомой. Женщины при такой передаче гена становятся носителями.

У девочек гемофилия может появиться крайне редко – если отец болен, а у мамы присутствует ген болезни. Также у части больных гемофилия у родственников не выявляется. Заболевание у них ученые объясняют мутациями гена.

Вероятность появления гемофилии у девочек гораздо меньше, чем у мальчиков

Ген, который поражен при гемофилии, отвечает за свертываемость крови, в частности, за наличие в крови ребенка определенных веществ, участвующих в свертывании (их называют факторами свертывания).

С учетом того, какого именно фактора не хватает, выделяют типы:

• гемофилия А - наиболее распространен и связан с отсутствием фактора VIII;
• гемофилия В - при данном типе в организме ребенка нет фактора IX;
• гемофилия С - самый редкий тип, который сейчас относят к коагулопатиям.

Симптомы у всех этих патологий одинаковые, однако выяснение типа болезни очень важно для лечения.

Выяснение вида гемофилии необходимо для грамотного лечения

Развитие болезни

Из-за отсутствия определенного фактора свертывания нарушается процесс образования кровяного сгустка при повреждении сосудов. При этом кровоточивость при гемофилии представлена гематомным типом, который является отсроченным.

Сразу же после повреждения сосуда за свертывание крови отвечают тромбоциты, образуя первичный тромб. Однако этот тромб не может остановить кровотечение полностью, и так как формирование окончательного тромба невозможно из-за отсутствия нужных факторов свертывания, кровотечение возобновляется и длится довольно долго.

В зависимости от тяжести гемофилия может быть:

• легкой - кровотечения появляются только при травме и медицинских манипуляциях);
• умеренной - гематомы обширные, болезнь проявляется в детском возрасте);
• тяжелой - заболевание выявляют в период новорожденности).

Симптомы

Основными симптомами гемофилии у ребенка являются:

1. Кровотечения.
2. Гематомы.
3. Гемартрозы.

Болезнь проявляется в первую очередь излишней кровоточивостью. У больного периодически возникают кровотечения разной локализации. Особенностью таких кровотечений является их несоответствие тяжести повреждающего фактора, а также появление со временем, а не сразу после травмы. Вследствие таких кровотечений при стоматологических и других медицинских манипуляциях, а также при травмах, ребенок теряет много крови. Если начинается кровотечение из десен или из носа, то обычные методы его останавливают с трудом.

При легкой травме у больных гемофилией появляются крупные гематомы. Кровь в них долгое время не сгущается. Также очень часто у детей могут образовываться гемартрозы (кровотечения внутри суставов), при которых сустав отекает, болит, перестает функционировать. В большинстве случаев поражается коленный, локтевой, а также голеностопный сустав.

Болезнь часто сопровождается нарушением пищеварения. В моче и кале больных гемофилией может присутствовать кровь.

У детей первых месяцев жизни болезнь часто проявляется в виде кефалогематом – гематомы появляются на голове и могут занимать большую площадь.

Еще один симптом, который бывает у новорожденных – кровотечение из пуповины. При этом у большинства младенцев гемофилия может вообще не проявляться, поскольку свертываемость крови в первые месяцы жизни крохи обеспечивают вещества, находящиеся в материнском молоке.

Осложнения

Заболевание особенно опасно внезапным появлением кровотечений в тканях головного либо спинного мозга, а также кровоизлияний в другие важные органы. При тяжелой форме болезни у 10% новорожденных появляются церебральные кровотечения, угрожающие их жизни.

Также к осложнениям болезни относят появление хронических болей, артропатий, контрактур, анемии, псевдоопухолей. Гематомы могут сдавливать артерии, нервы, кишечник, вызывая некрозы, нарушения чувствительности, непроходимость и другие проблемы. При ретрофарингеальном кровотечении у ребенка может начаться удушье.

Кроме того, больной гемофилией постоянно рискует заразиться заболеваниями, передающимися через кровь, ведь он вынужден получать препараты из донорской крови.

Больным гемофилией нужно всеми способами стараться избегать любых кровотечений

Диагностика

• Аномалия может диагностироваться еще до рождения малыша.
• У новорожденного на мысль о наличии гемофилии может натолкнуть длительное кровотечение из перерезанной пуповины, а также появление гематом.
• У детей постарше подозрения могут вызвать частые кровотечения из носа, обширные гематомы при падении, длительно не рассасывающиеся синяки, появление гемартрозов в крупных суставах.

Чтобы выявить гемофилию, расспрашивают взрослых о семейных генетических заболеваниях, а также проводят лабораторные тесты, среди которых основными являются анализы свертываемости крови .

Первые исследования выявят удлинение времени свертывания крови при нормальном протромбиновом и тромбиновом тестах. После них проводятся уточняющие анализы, при которых определяют уровень факторов свертывания.

Лечение

Для терапии гемофилии используют замещение недостающих факторов свертывания. С помощью инъекции в кровь больного вводят факторы, которые у него не вырабатываются. Препараты производят из донорской крови. При типе болезни А можно переливать свежую кровь, поскольку фактор VIII при длительном хранении разрушается. Для лечения типа В может использоваться консервированная кровь, так как девятый фактор не разрушается во время хранения донорского материала.

Если у ребенка развился гемартроз, в зависимости от его тяжести предписывают покой и иммобилизацию, пункцию гематомы либо хирургическое лечение.

Факторы свертывания, необходимые малышу, вводят в кровь ребенка

Вероятность передачи по наследству

Если мама здорова, а у отца есть гемофилия, то в такой семье все дети-мальчики будут здоровыми, а все дети женского пола станут переносчиками гена болезни.

Если отец здоров, а у мамы имеется ген гемофилии, то сыновья могут быть как здоровыми (если сыну перейдет здоровая Х-хромосома), так и больными (если у сына будет Х-хромосома с геном болезни). Дочери в такой семье могут быть как полностью здоровыми, так и стать переносчиками болезнетворного гена.

Хотя болезнь не может быть излечена, благодаря правильной терапии здоровье людей с гемофилией может поддерживаться на удовлетворительном уровне. Всех детей, у которых выявлена гемофилия, ставят на диспансерный учет. Их родителям рассказывают об особенностях ухода за больным, а также учат, как оказать первую помощь ребенку при кровотечении.

Важно создать все условия для нормального развития малыша, а также для предотвращения кровотечений. Детям с данной болезнью нельзя работать физически, поэтому следует сделать акцент на интеллектуальном труде.

Не следует путать гемофилию и гемофильную инфекцию, от которой прививают детей в раннем возрасте. Это разные заболевания и прививки от гемофилии не существует. Что касается вакцинации при гемофилии, ее не отменяют, а напротив, рекомендуют. Однако уколы больному ребенку можно делать лишь подкожно.