Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
Болезнь Крона получила свое название по фамилии американского врача, который совместно с коллегами впервые опубликовал данные о 14 случаях этого заболевания в 1932 году. Патология может поразить любой орган пищеварения – от ротовой полости до заднего прохода. Однако чаще всего болезнь возникает в илеоцекальном отделе кишечника. Он включает в себя конечный отрезок тонкой кишки, переходящий в слепую кишку – начало толстого кишечника. Здесь же находится аппендикс. Тонкая кишка защищена от обратного поступления каловых масс заслонок – илеоцекальным клапаном. Симптомы при острой форме болезни напоминают аппендицит. В отличие от язвенного колита болезнь Крона неизлечима.
Болезнь Крона – хроническое поражение органов пищеварения, имеющее рецидивирующее течение. Причины его неясны. В основе патологии лежит воспаление кишечной стенки. Оно сопровождается осложнениями как со стороны кишечника (местными), так и всего организма (системными). В кишке образуются язвы, участки некроза (омертвения), приводящие к рубцеванию и сужению ее просвета.
Заболевание течет волнообразно, с ремиссиями и обострениями. Рецидив (обострение, атака) болезни сопровождается появлением симптомов. Во время ремиссии больной чувствует себя хорошо.
Различают 3 вида ремиссии:
Хотя причины болезни неизвестны, в ее развитии предполагают участие таких факторов:
Патогенез заболевания включает прежде всего значительные изменения состава микрофлоры кишечника. Уменьшается число полезных бифидобактерий, которые замещаются болезнетворными микроорганизмами. Предполагается, что при этом организм начинает вырабатывать антитела против клеток собственного кишечника.
Воспаление начинается под слизистой оболочкой. Она пропитывается иммунными клетками – лимфоцитами. В этом слое имеются многочисленные узелки – лимфоидные фолликулы, отвечающие за местную иммунную защиту. Они увеличиваются и изъязвляются.
Язвы при этом заболевании удлиненные, в форме глубоких щелей. Они образуют свищи (сквозные отверстия) и абсцессы (гнойники), которые усиливают дисбаланс микрофлоры. Ухудшается всасывание питательных веществ, что вызывает синдром мальабсорбции. Недостаток поступления железа, фолиевой кислоты, витамина В12 приводит к развитию анемии. Ее усиливают и повторяющиеся кровотечения из язв.
Патогенез внекишечных признаков мало изучен. Предполагается аутоиммунная природа таких симптомов.
Классификация болезни Крона довольно сложна.
Для описания локализации воспаления в кишечнике используют Монреальскую классификацию. Согласно ей, такое поражение может затрагивать конец тонкой кишки (терминальный илеит), тонкую кишку и начало толстой (илеоколит) или толстый кишечник (колит). Могут поражаться и верхние отделы пищеварительного тракта, но это случается редко.
По распространенности выделяют локализованную форму (поражение илеоцекального угла) и распространенную (при сумме всех участков воспаления более 100 см).
Характер течения болезни:
Тяжесть обострения оценивается в зависимости от следующих проявлений:
Кроме того, для оценки тяжести обострения используется индекс активности болезни Крона. Он учитывает выраженность признаков воспаления за последнюю неделю и рассчитывается по специальной шкале. Выражают его в баллах. Для определения этого индекса определяют:
Классификация болезни Крона по степени тяжести атаки:
Болезнь Крона имеет варианты:
Наконец, в зависимости от эффективности гормонального лечения выделяют формы, устойчивые к приему глюкокортикоидов, и гормонально-зависимые.
Болезнь Крона поражает в основном мужчин в возрасте 20-40 лет.
При обострении у больных возникают жалобы:
Сколько длится обострение болезни Крона? При своевременном начале лечения продолжительность его составляет несколько дней. Во время ремиссии жалобы могут отсутствовать. По мере прогрессирования болезни возникают системные и локальные признаки.
Системные проявления:
Локальные симптомы:
Болезнь Крона у детей сопровождается такими же проявлениями. Она чаще поражает подростков, но бывают случаи заболевания и в более младшем возрасте. При этом на первый план выходят не кишечные проявления, а признаки нарушения роста и развития, связанные с ухудшением всасывания питательных веществ, а также внекишечные симптомы.
Помимо клинических данных и осмотра, диагностика болезни Крона основывается на инструментальных и лабораторных исследованиях:
При подозрении на абсцессы, свищи, инфильтраты выполняют магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Наружные свищи исследуют с помощью фистулографии – рентгенологического исследования с применением контраста. В отсутствие признаков тонкокишечной непроходимости может быть выполнена капсульная эндоскопия. Если есть подозрение на поражение тонкой кишки – показана баллонная энтероскопия.
Болезнь Крона – прогрессирующее состояние. В течение 10 лет после диагностики у 90 % больных возникают свищи и стриктуры кишечника. В течение этих лет примерно половина пациентов подвергается хирургической операции, но у 60 % пациентов после оперативного лечения в течение следующего десятилетия развивается рецидив болезни.
Факторы, ухудшающие прогноз:
Большинство больных с тяжелой формой заболевания получают инвалидность.
Состояние, которое может привести к быстрому обезвоживанию организма, — частый понос, у взрослого причины такого расстройства кишечника могут быть разные.
Хроническая диарея часто является симптомом серьезного заболевания. Из-за осложнений хронической диареи не следует ее недооценивать. Обратитесь к врачу, чтобы как можно скорее определить причину и начать лечение. Следует иметь в виду, что во время диареи необходимо употреблять большое количество жидкости, так как последствия обезвоживания опасны для взрослого человека и ребенка.
Частые поносы — это жидкий стул у больного, характеризующийся повышенной частотой появления. Стул имеет жидкую или полужидкую консистенцию. Повышенная частота — это дефекации более 3 раз в сутки.
Понос разделяют на острый и хронический. Острая форма длится до 14 дней, а хроническая — больше 4 недель. Понос часто сопровождает боль, дискомфорт в области прямой кишки и недержание кала.
Разделение хронического поноса:
У взрослых среди причин возникновения поносов существуют и психические факторы (стресс, невротические болезни), отравления, а также заболевания желудочно-кишечного тракта. Частая диарея может быть вызвана длительным приемом антибиотиков. В этом случае проводится лечение с применением пробиотических препаратов.
Понос могут сопровождать спазмы и боли в животе, общая слабость, недомогание, рвота и высокая температура, повышенная жажда или редкое мочеиспускание.
Важно выявить, от чего бывает понос, и начать своевременное лечение.
Секреторная диарея может быть следствием действия некоторых лекарств, токсинов, желчных и жирных кислот. Если речь идет о лекарствах, то чаще всего длительная диарея вызывается слабительными препаратами из группы стимуляторов (Бисакодил, Сеннозиды, Алоэ).
К токсинам, вызывающим понос каждый день, относится хроническое злоупотребление алкоголем. Желчные кислоты при нарушении их всасывания тоже могут быть причиной диареи у взрослых. Похожее состояние может возникнуть при увеличении концентрации бактерий в кишечнике, воспалении подвздошной кишки или после выполнения резекции участка подвздошной кишки.
Редкой причиной хронической диареи могут стать некоторые виды рака:
Раковые заболевания в этом случае сопровождаются рядом других симптомов. Поэтому, если у вас наблюдается понос каждый день, не следует подозревать у себя раковую болезнь. Чтобы узнать, из-за чего возникает понос, необходимо посетить специалиста и сдать некоторые анализы.
Причины осмотической диареи:
Этот вид диареи связан с чрезмерной осмолярностью веществ, находящихся в просвете кишки. Понос сохраняется у пациентов даже при голодании.
Это относительно частый тип диареи, который вызывается нарушением пищеварения или всасывания. Расстройства пищеварения наблюдаются при заболеваниях поджелудочной железы, в которых этот орган не выполняет правильно своей выделительной функции: не выделяет или выделяет слишком мало панкреатического сока. Тогда не перевариваются и не всасываются некоторые вещества в кишечнике, особенно жиры. Нарушение всасывания возникает и при увеличении концентрации бактерий в кишечнике, и при некоторых заболеваниях печени.
К нарушениям всасывания относят такие заболевания, как целиакия, болезнь Уиппла (бактериальная инфекция, охватывающая в основном толстый и тонкий кишечник) и ишемии кишечника. Хроническая диарея, связанная с нарушением всасывания, может сохраняться у пациентов и при пустом желудке.
Причиной этой диареи являются воспалительные заболевания кишечника, то есть болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, гиперчувствительность организма, иммунодефициты, злокачественные новообразования (например, рак толстой кишки), препараты из группы цитостатиков и НПВП, а также простейшие организмы в кишечнике. Хронический понос такого вида возникает довольно часто.
Некоторые болезни, такие как синдром раздраженного кишечника, гиперфункция щитовидной железы, и прокинетические препараты (Метоклопрамид, Цизаприд) могут вызвать диарею из-за того, что они ускоряют перистальтику кишечника.
В поисках причины поноса у взрослого человека следует сначала определить, с какой диареей вы имеете дело — острой или хронической. Как было сказано выше, острая диарея длится менее 14 дней, а хроническая — более 4 недель. Эта граница определена условно, но позволяет разделять и различать характер поноса.
Следующим шагом в диагностике является определение вида хронического поноса. В некоторых случаях можно сразу найти причину недуга, но не всегда это так просто, так что стоит действовать поэтапно.
Клиническая картина в каждом типе поносов представляется следующим образом:
При проведении анализа кала результат может указывать на конкретную группу причин.
Диагностика основывается сначала на беседе врача с пациентом, в которой определяется характер поноса — острый или хронический. Затем проводится анализ кала и проверяется, сохраняется ли понос при воздержании от употребления пищи. Все это и несколько дополнительных вопросов позволяет определить, почему бывает у больного частая диарея.
Когда вы имеете дело с хроническим поносом, важно сдать основные анализы крови, так как диарея может привести к серьезным осложнениям. К фундаментальным исследованиям крови относятся:
В зависимости от причины диареи выполняются дополнительные исследования для ее подтверждения и назначения адекватного лечения. Врач может назначить специальные обследования на основе жалоб пациента. К ним относятся:
Основой лечения является орошение и питание нежирными тушеными продуктами. Кроме того, применяют пробиотики и (в зависимости от причины) препараты, удерживающие перистальтику кишечника (например, Лоперамид), а также антибактериальные препараты. Если причиной диареи являются лекарственные средства, то следует отказаться от их применения.
Не всегда лечение является простым процессом, например, когда у больного есть неспецифические воспаления кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Тогда применяется симптоматическая терапия, направленная на уменьшение степени выраженности симптомов. Важно устранить дефицит микроэлементов, так как он тоже может привести к опасным осложнениям.
Наиболее распространенным расстройством является обезвоживание. Если оно выражено в малой степени, это не очень опасно, но когда дело доходит до потери большего количества воды, такое состояние может угрожать жизни. Симптомами обезвоживания являются:
Сильная степень обезвоживания может привести к гиповолемическому шоку, поэтому так важны профилактика и лечение обезвоживания.
К другим осложнениям хронической диареи относятся:
Постоянный понос является частым симптомом многих заболеваний. Из-за возможных осложнений не следует недооценивать диарею, необходимо обратиться к врачу, чтобы как можно скорее определить причину возникновения поноса и начать лечение. Обратите внимание на то, что во время частых поносов нужно употреблять большое количество жидкости, так как последствия обезвоживания могут быть опасными для здоровья любого человека.
Нарушение баланса кишечной микрофлоры – распространенная проблема среди маленьких пациентов. Для борьбы с ней педиатры назначают специальные препараты – пребиотики и пробиотики для детей, способные быстро восстановить нормальный качественный и количественный состав бактерий, устранить неприятные симптомы и предупредить развитие осложнений.
Пробиотики – это непатогенные и нетоксичные для человека живые микроорганизмы, вещества микробного и другого происхождения, которые используются в лечебных целях для восстановления нормальной и подавления роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры. К ним относятся представители рода Лактобациллы, Бифидобактерии, Энтерококки и Бациллы, непатогенные штаммы Кишечной палочки, некоторые дрожжевые грибки, являющиеся обитателями кишечника. Пробиотики содержатся в специально разработанных лекарственных препаратах, биологически активных добавках и продуктах питания (кефир, ряженка, йогурт, сыры и др.).
Кисломолочные продукты – лучшие источники пробиотиков для детей
Пребиотики – это компоненты пищи, которые не перевариваются и не всасываются в верхних отделах ЖКТ, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника и избирательно стимулируют рост и жизнедеятельность обитающих в нем бактерий. По сути, они являются пищей для полезной естественной микрофлоры или создают условия, благоприятные для ее развития.
Пребиотики присутствуют в продуктах питания (молочные продукты, злаки, отруби, бобовые, сырые овощи и фрукты) и выпускаются в виде лекарственных средств.
В зависимости от структуры, различают следующие группы пребиотиков:
Общими свойствами пробиотиков и пребиотиков является их конечный результат действия – нормализация кишечной микрофлоры, а отличия заключаются в механизме его достижения. Они могут назначаться детям по отдельности или в комплексе, так как дополняют терапевтические эффекты друг друга.
От состояния микрофлоры кишечника зависит активность иммунной системы, процесс переваривания пищи, усвоения питательных веществ и даже настроение ребенка. Баланс полезных и патогенных бактерий важен для поддержания детского здоровья в норме и профилактики ряда заболеваний, включая инфекционные. В случае возникновения каких-либо отклонений помогают пробиотики.
При попадании в кишечник они не только увеличивают численность представителей полезных бактерий, но и:
Пребиотики также выполняют важные функции в ЖКТ:
Главным показанием для назначения пробиотиков или пребиотиков детям считается дисбактериоз, то есть нарушение баланса кишечной микрофлоры. По мнению известного педиатра Е. О. Комаровского, причина развития дисбактериоза кишечника – нарушение режима питания, перекармливание, перекусы между основными приемами пищи, поэтому для его устранения следует кормить ребенка по аппетиту и давать полезные продукты.
Про- и пребиотики для детей часто назначают при ОРЗ, ослабленном иммунитете, в составе комплексной терапии нарушений функций ЖКТ:
Совет: Пробиотики и пребиотики оказывают сложное действие на организм ребенка, поэтому их назначение должно осуществляться только педиатром при наличии показаний. Но родители могут самостоятельно обогатить детский рацион продуктами питания, содержащими эти вещества в больших количествах.
В период внутриутробного развития ЖКТ ребенка стерилен. Заселение бактериями начинается в момент родов при прохождении через родовые пути и последующего прикладывания к материнской груди. Первыми обитателями кишечника младенца становятся бактерии кишечной палочки и стрептококки, а спустя время в результате контакта с матерью, близкими, бытовыми предметами появляются штаммы Бифидобактерий, Лактобактерий, Бактероиды и другие как полезные, так и не очень колонии.
Основными причинами развития дисбактериоза у младенцев считается позднее прикладывание к материнской груди, неправильное питание матери, если ребенок употребляет грудное молоко, и перевод на искусственное вскармливание. Грудное молоко содержит пребиотик лактозу (молочный сахар), способствующий развитию полезной микрофлоры, антитела, ферменты, витамины и множество других полезных биологически активных компонентов, обеспечивающих формирование иммунитета и нормальную работу ЖКТ. При невозможности грудного вскармливания рекомендуется подбирать молочные смеси, содержащие Лакто - и Бифидобактерии для новорожденных и детей до 6 месяцев.
Полезная микрофлора кишечника важна для здоровья и нормального развития новорожденных, она помогает:
Интересно: У детей, рожденных путем кесарева сечения и находящихся на искусственном вскармливании, в кишечнике присутствует меньшее количество Бифидо- и Лактобактерий, чем у малышей, появившихся на свет естественным способом.
При необходимости коррекции состава микрофлоры кишечника у детей грудного возраста назначают про- и пребиотики. Одним из показаний для приема таких препаратов в первые месяцы являются кишечные колики, обусловленные приспособлением ЖКТ к новой пище и условиям жизни. Для устранения болезненных симптомов особенно важны Лактобактерии. Пробиотики для малышей первого года жизни назначают в комплексном лечении и для профилактики инфекционных заболеваний, аллергии, запоров, лактазной недостаточности.
Список лекарств с пробиотиками, представленный сегодня на полках аптек, достаточно широк. Препараты отличаются по качественному составу, форме выпуска, стоимости, сроку и условиям хранения.
Для детей используются пробиотики различного состава. Первыми были монокомпонентные средства, содержащие только один вид бактерий.
Их применяют при выявлении недостатка определенного вида бактерий:
Большинство имеющихся в продаже для детей пробиотиков поликомпонентные, то есть содержат несколько видов полезных бактерий одновременно. Они эффективны для борьбы с преобладанием в кишечнике патогенной микрофлоры.
К ним относятся препараты со следующими названиями:
Современными препаратами последнего поколения являются сорбированные пробиотики, в которых полезные бактерии иммобилизованы на мельчайших частицах активированного угля или других энтеросорбентов. Они обладают выраженным защитным и детоксикационным действием, отличаются высокой биодоступностью.
В сорбированных пробиотиках бактерии защищены от разрушительного действия желудочного сока и прочнее прикрепляются к внутренней стенке кишечника:
При выявлении у детей врожденной непереносимости лактозы и белка коровьего молока необходимо подбирать пробиотики для новорожденных, не содержащие этих компонентов: Бифиформ Бэби, Наринэ, Ливео малыш, Биовестин-Лакто.
Пробиотики детям следует давать в дозировках, соответствующих возрасту, придерживаясь инструкции или рекомендаций врача. Лекарства в форме порошка предварительно разводят в теплой воде, таблетки и капсулы проглатывают целиком, запивая небольшим объемом воды. Капсулы и таблетки разрешается использовать с 3 лет. Для детей помладше капсулы вскрывают, и их содержимое разводят в воде. Маленькому ребенку предпочтительно давать пробиотики в жидком виде. Они содержат высокие концентрации жизнеспособных, не подвергавшихся сушке культур бактерий и питательную среду для них, начинают действовать уже через пару часов после приема, легко дозируются и удобны в применении.
Пребиотики выпускаются в форме сиропов, капель, гранул, таблеток, порошков.
В педиатрии применяют:
Некоторые средства содержат пребиотики в сочетании с другими действующими веществами:
Рекомендация: Для профилактики дисбактериоза и коррекции легких форм расстройств функций кишечника лучше сначала увеличить в рационе ребенка количество продуктов питания, содержащих пребиотики, а затем уже при необходимости прибегать к лекарствам.
В отдельную группу выделяют препараты, содержащие одновременно про- и пребиотики.
Средства повышают выживаемость в кишечнике принятых бактериальных добавок, создавая благоприятные условия для полезной микрофлоры и улучшая обменные процессы:
Пробиотики и пребиотики считаются безопасными лекарствами, именно поэтому большинство из них разрешены к применению с рождения. Однако это не значит, что их нужно давать детям по любому поводу и самостоятельно назначать, так как отдаленные последствия их длительного приема еще до конца не изучены.
К противопоказаниям для их употребления относятся:
При использовании пробиотиков, особенно в жидкой форме, важно проверить срок годности и точно соблюдать условия хранения, иначе средство может быстро испортиться и не принести желаемого эффекта.
(терминальный илеит) относится к группе идиопатических воспалительных заболеваний толстой кишки и является сложным хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся рецидивирующим и перемежающимся воспалением во всех отделах ЖКТ от ротовой полости до перианальной области.
Патогенез является отражением сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, триггерами окружающей среды (диета, инфекции и т.д.) и иммунной системой: инициирующие факторы вызывают повышение проницаемости слизистой, что облегчает сенсибилизацию к антигенам. Закрепление и усиление иммунного ответа впоследствии приводит к аутодеструктивным процессам.
Поскольку специфическая причина заболевания отсутствует, проводимое лечение также носит неспецифический характер. В противоположность язвенному колиту (ЯК), хирургическое вмешательство при болезни Крона не приводит к излечению и поэтому показано только при осложнениях заболевания.
Парадоксально, но > 50% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение первых 10 лет заболевания, у > 70-90% этот риск сохраняется всю жизнь. Повторные вмешательства существенно увеличивают риск вторичных осложнений (стомы, синдром короткой кишки).
а) Эпидемиология
:
Ежегодная заболеваемость в западных странах: 6-8 новых случаев на 100000; распространенность заболевания составляет 50-100 случаев на 100000. Бимодальный возрастной пик: 15-30 и 60-80 лет. Северо-южный градиент: более высокая заболеваемость среди жителей индустриально развитых стран, городского населения > сельского населения. Тяжесть заболевания в различных этнических группах не различается.
Наличие семейного анамнеза у 15-25% больных. Конкордантность заболевания среди близнецовых пар: 30-67% - среди однояйцовых, 4% - среди двуяйцовых. Курение увеличивает первичный риск и риск рецидива (в противоположность ЯК, где никотин оказывает обратный эффект). Среди пациентов с болезнью Крона летальность выше, чем в общей популяции. Болезнь Крона связана с повышенным риском развития рака тонкой кишки и колоректального рака в участках хронического воспаления.
б) Симптомы болезни Крона
. Тяжесть заболевания, частота обострений и ремиссий вариабельны:
Общие симптомы (в частности, вначале заболевания в детстве): анорексия, потеря веса, истощение, анемия (потеря крови, дефицит витамина В12), задержка роста.
Абдоминальные симптомы: диарея (вследствие повреждения эпителия в сочетании со сниженным всасыванием желчных кислот, вызывающим слабительный эффект), кровотечение, боли и спазмы в животе, воспалительные инфильтраты, лихорадка, сепсис, симптомы обструкции (стриктуры).
Перианальные проявления: отекшие анальные бахромки, нагноение/абсцессы, свищи, незаживающие трещины/язвы, стеноз анального канала.
Внекишечные проявления: холелитиаз (сниженное всасывание жирных кислот в тонкой кишке), уролитиаз (желчные кислоты связывают кальций => увеличение всасывания оксалатов => увеличение концентрации оксалатов в моче), склерозирующий холангит, кожные изменения (узловая эритема, гангренозная пиодермия), офтальмопатия (увеит, конъюктивит, ирит), ревматологические заболевания (узелковый полиартрит, артралгия, ревматоидный спондилит), бронхопульмональные заболевания.
Осложнения: массивное кровотечение, сепсис, абсцесс забрюшинного пространства, токсический мегаколон, злокачественное перерождение.
в) Дифференциальный диагноз
:
ЯК, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, аппендицит, дивертикулит (сигмовидной кишки, правой половины обочной кишки), колит, индуцированный лекарственными препаратами (например, НПВП), инфекционный колит (включая псевдомембранозный С.difficile колит), проктит при ЗПГШ (например, венерическая лимфогранулема, гонорея), лучевой проктит, СРК, целиакия, болезнь Уиппла, болезнь Бехчета.
г) Патоморфология болезни Крона
:
Распространение по всему ЖКТ: тонкая и толстая кишка - 40-50%, только тонкая кишка - 30%, только толстая кишка - 20% (рис. 4-14 А), перианальные поражения - 15-40% (в 3-5% случаев отмечаются только перианальные проявления болезни).
Макроскопическое исследование
:
- «Лоскутное» дискретное воспаление (чередование пораженных и непораженных сегментов), продольные щелевидные язвы («след от медвежьих когтей, грабель»), вид «булыжной мостовой», афтоидные язвы, глубокие язвы и трещины, которые могут формировать свищи, окутывание кишки брыжеечной клетчаткой, утолщение брыжейки и лимфаденопатия.
- Перианальные поражения: анальные бахромки, геморрой, трещины, язвы анального канала, свищи, ректовагинальные свищи. Перинанальные абсцессы. Аноректальные стриктуры, рак анального канала.
- Внимание: рак, возникающий на фоне болезни Крона, часто не имеет форму опухоли!
Микроскопическое исследование
:
- Трансмуральное острое и хроническое воспаление (нейтрофилы, лимфоциты), изъязвление, формирование неказеозных гранулем (общая частота выявления 50-60%, но редко при поверхностной биопсии!), пенетрирующие трещины => свищи, абсцессы; хроническое воспаление => фиброз, стриктуры.
- Внимание: частичное совпадение с морфологическими признаками у 7-15% больных (недетерминированный колит).
д) Обследование при болезни Крона
Необходимый минимальный стандарт
:
Анамнез: семейный анамнез ВЗК? Функция толстой кишки, перианальные изменения (текущие, в прошлом), течение симптомов, внекишечные проявления, недержание кала, курение? Факторы риска для дифференциального диагноза с другими заболеваниями?
Клиническое обследование: стигмы болезни Крона (перианальная деформация, свищи и т.д.), стриктуры?
Эндоскопия:
- Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: вовлечение прямой кишки, биопсия?
- Колоноскопия: «золотой стандарт» определения распространенности и активности заболевания в толстой кишке.
Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфической инфекционной этиологии.
Лабораторные анализы: Среактивный белок (СРБ), формула крови, показатели функции печени, нутритивные параметры.
Исследование тонкой кишки: пассаж контраста по тонкой кишке, КТ энтерография или капсульная эндоскопия (внимание: наличие стриктур!).
Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => выявление перфорации или дилатации толстой кишки.
Дополнительные исследования (необязательные)
:
Маркеры: определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болезни Крона дает положительный результат в 60% случаев; тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) - отрицательный положителен в 60-80% случаев при ЯК) => комбинация ASCA-положительныи/пАНЦА-отрицательный при болезни Крона имеет 80% прогностическую ценность, окончательная роль маркеров остается невыясненной.
КТ: при изменениях, специфичных для болезни Крона, чувствительность > 70% и точность > 90%.
МРТ: исследование при сложных тазовых и параректальных свищах.
Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, конфигурация кишечника, стриктуры, трещины и свищи; исследование противопоказано у больных с острым заболеванием (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).
Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
ПЭТ ПЭТ-КТ- роль в настоящее время не определена, исследования могут быть полезны для выявления свищей и характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциального диагноза между болезнью Крона и ЯК.
е) Классификация болезни Крона
:
По характеру заболевания: с образованием и без образования стриктур, с образованием и без образования пенетраций.
По анатомической локализации: терминальный отдел подвздошной кишки (дистальная треть тонкой кишки), толстая кишка (без вовлечения тонкой), илеоколит (тонкая и толстая кишка), верхние отделы ЖКТ (проксимальнее детальной трети тонкой кишки), перианальная форма.
По тяжести (отражена в индексе активности болезни Крона): умеренная, средняя, тяжелая, фульминантная, ремиссия.
ж) Лечение болезни Крона без операции
:
- Консервативное лечение = лечение выбора; окончательная цель: достижение ремиссии (контроль симптомов, подавление активности заболевания), поддержание ремиссии, предотвращение рецидива после операции; в тяжелых случаях необходимо полное парентеральное питание для обеспечения «покоя кишки». - Группы препаратов:
Салицилаты: легкая и умеренно выраженная форма.
Кортикостероиды: от умеренно выраженных до тяжелых форм, быстрое подавление активности в 70-80% случаев.
Антибиотики: от умеренно выраженных до тяжелых форм с нагноением и абсцедированием.
Стандартные иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил): поддержание длительного подавления активности с целью предотвращения хронической стероидозависимости, для достижения видимого эффекта может потребоваться прием в течение 3-6 месяцев.
Биологические иммуносупрессоры (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): быстрое подавление активности стероидрезистентного заболевания (20-30%).
з) Операция при болезни Крона
Показания
:
Симптомные подострые/хронические осложнения заболевания: рецидивирую-щий/персистирующий абсцесс (при невозможности чрескожного дренирования), свищи, стриктуры.
Острые жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация, сепсис, массивное кровотечение. Отсутствие ответа или ухудшение в течение 3-5 дней консервативной терапии.
Малигнизация: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, недоступная осмотру (риск малигнизации - 5-10%).
Рефрактерное течение заболевания ограниченной протяженности: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, риск развития зависимости от стероидов.
Хирургический подход
. Принципы:
Цель: оптимизация контроля симптомов и реконструкция с низкой частотой осложнений/летальности и высоким качеством жизни (например, без формирования стомы).
Невозобновляемый ресурс тонкой кишки => необходимость сохранения кишки: отсутствие преимущества радикальных хирургических вмешательств => никаких различий в частоте рецидивов после ограниченных и широких резекций нет.
Лапароскопический подход (если возможен) => уменьшение риска развития спаечной ТКН в отдаленном периоде.
Заболевание Крона – неспецифическая болезнь воспалительного характера, которая поражает всю область ЖКТ. Недуг характеризуется моментальным развитием воспаления, которое оказывает пагубное влияние на стенки кишечника. Это становится причиной образования язв и воспалительных очагов.
Болезнь Крона протекает с ремиссиями или обострениями. Чаще всего поражает конечный отдел тонкой кишки или же толстую кишку. На данный момент статистика показывает 60 на 100 тысяч человек с аутоиммунным недугом.
Патология приобрела свое название в честь открывателя гастроэнтеролога из Америки Баррила Крона. Впервые он сообщил о выявлении нового вида болезни в 1932 году на научном совещании.
Заболевание развивается в месте, где осуществляется всасывание воды и образование кала. Сегментарное воспаление захватывает в основном дистальный отдел кишки. Болезнь Крона распространена в возрастном диапазоне от 13 до 37 лет. Признаки могут появиться даже у самого на вид здорового человека.
Иногда тяжело определить воспалительный процесс, так как он схож с такими патологиями как , неязвенный колит, сальмонеллез и другими. В любом возрасте, начиная с 13 лет, как мальчики, так и девочки подвержены воспалительным процессам. Диагностика у детей осуществляется таким же образом, как и у взрослых.
Клинические признаки заболевания Крона могут быть различными. Это зависит от стадии и расположения воспаления. Поражение ЖКТ всегда выходит на первый план.
А вот нарушение в деятельности иммунной системы может спровоцировать развитие воспалений других систем и органов. Выделяют следующие признаки:
Выраженность всех симптомов зависит от места локализации воспалительного процесса и его запущенности.
Статистика показывает, что у 95% больных воспалительный процесс возникает в толстом и тонком кишечниках. Появление крови в кале можно объяснить тем, что язвенный процесс прогрессирует и распространяется на глубокие слои стенок кишечника, где повреждаются кровеносные сосуды.
От глубины, размеров и уровня воспалительного процесса зависит характер и количество выделяемой крови, которая может быть:
На начальной стадии повреждение кровеносных сосудов незначительное. Наличие крови в кале в некоторых случаях нельзя заметить самостоятельно, только при дополнительном исследовании. В других случаях больной может наблюдать маленькие кровяные прожилки, что и станет первым сигналом для обращения к врачу.
Обильные кровотечения при данной болезни могут встретиться только в запущенных случаях. Нужно помнить, что наличие крови в кале не является нормой, поэтому при обнаружении отклонений следует немедленно идти к доктору.
Большую часть людей с болезнью Крона мучает понос. Этот процесс возникает из-за наличия воспаления в области стенки кишечника. Воспаления, которые выделяются в данной области, раздражают нервные окончания. Это способствует ускорению прохождения пищи по пищеварительному тракту, тем самым снижается уровень всасывания и, переваривая, что и становится причиной поноса.
Стул может появляться до 10 раз в день. Между дефекациями могут появляться ложные позывы, сопровождающиеся коликами в животе. Позывы могут сопровождаться выделением слизи и крови в небольшом количестве, а каловые массы могут практически полностью отсутствовать.
Запор – редкий симптом, в отличие от диареи. Встречается примерно у 20 больных из 100, и, как правило, чередуется с диареей. Запоры объясняются раздражением нервных окончаний, что приводит к спазму. Кал накапливается перед спазмированой областью, растягивая и переполняя петли кишечника. Стенки кишечника напрягаются, что можно заметить невооруженным глазом, при ощупывании живота.
Запоры зачастую сопровождаются болезненными и частыми ложными позывами к дефекации. Нарушение процессов дефекации может привести к тяжким осложнениям, поэтому обращение в больницу неизбежно.
Если воспаление развивается в желудке или кишечнике, то может появляться тошнота и даже рвота.
В этом случае происходит нарушение ферментативной и механической переработки поступившей пищи, замедляется процесс пищеварения.
Приступы рвоты могут появиться из-за попадания крови в кишечник или повреждения кровеносных сосудов. Это провоцирует переполнение кишечных петель и запуск некоторых рефлекторных механизмов.
Могут возникать патологические состояния, при которых меняется направление продвижения пищи. Содержимое желудка выходит наружу из-за резкого сокращения мышц брюшной стенки и дыхательных путей. Рвота при наличии данной болезни бывает редко, как правило, в связи с неправильным питанием.
Колики носят приступообразный характер, они могут быть как тянущими, так и колющими. Боль варьируется от слабой до нестерпимой. Если поражен желудок, то боль будет ощущаться вверху живота. При поражении перехода от тонкого в толстый кишечника боль располагается в нижнем правом углу.
Если воспаление образовалось в области тонкого кишечника, спазмы будут около пупка. Боль внизу живота говорит о воспалении в толстом кишечнике.
Болезнь проявляется и вне кишечника, обычно это происходит из-за несвоевременного лечения.
Выделяют такие симптомы:
Помимо этого больной может стать раздраженным, у него ухудшается аппетит и нарушается сон. Качество жизни сильно нарушено.
В связи с неспецифичностью и разнообразием симптомов поставить диагноз бывает трудно. Именно поэтому врачами назначается целый комплекс лабораторных исследований.
Важную роль в вычислении недуга играют:
Врач внимательно выслушивает жалобы пациента и осматривает его. При пальпации живота можно отметить напряженность кишечника.
При долгом течении болезни или несвоевременном ее выявлении, могут развиться следующие осложнения:
Болезнь Крона необходимо начинать лечить как можно быстрее. Постоянный воспалительный процесс в кишечнике является предрасполагающим фактором для возникновения онкологических заболеваний.
Данный недуг поражает желудок и кишечник, поэтому применяется в основном медикаментозная терапия. Хирургическое вмешательство необходимо при осложнениях.
В период прогрессирования недуга используют антибактериальные средства. Больные принимают по 1 г ежедневно Ципрофлоксацин и Метронидазол. Их можно чередовать или сочетать.
Также назначается Месализин – 4 г в день на протяжении полгода. Далее проводится обследование, и в случае положительных результатов, препарат отменяется.
Пища должна быть высококалорийной, содержать много белка и витаминов. Следует ограничить жирные продукты, а также те, у которых грубые волокна. Такая пища сильно раздражает слизистую желудка и кишечника. Также нужно исключить употребление алкоголя.
Питаться можно супами на обезжиренном бульоне из рыбы или мяса, гречневой и овсяной кашей. Разрешается кушать до 2-х яиц всмятку, желе, груши, творог и суфле из него.
Исключить нужно кисломолочную продукцию, которая может вызвать диарею. Что касается напитков, то можно чай, компот, отвары трав, какао на воде. Ограничить количество овощей, пряностей и соусов.
Болезнь Крона хорошо поддается лечению народными способами, особенно, если они дополняют медикаментозное лечение.
Кроме этого, можно пить настой ромашки аптечной, которая оказывает противовоспалительное и ранозаживляющее действие.
При одиночном приступе возможно полное выздоровление. Однако синдром, который проходит сам, обычно не имеет отношения к болезни Крона, а связан с инфекционным заболеванием. Хроническая форма болезни Крона обостряется на протяжении всей жизни. Если болезнь начала развиваться в раннем возрасте, то развитие ребенка замедляется.
Случаи летального исхода от осложнений редки. Частой причиной смерти является рак ЖКТ. Дети с болезнью Крона ведут активный образ жизни, исключения только при обострении. Хирургическое вмешательство редко помогает, поэтому должно осуществлять только в крайних случаях.
Предлагаем Вашему вниманию видео, в котором разъясняются симптомы болезни Крона и даются рекомендации по ее лечению:
Вконтакте
– Общество уже привыкло помогать детям с онкологией. А то, что в гастроэнтерологии есть заболевания, которые могут закончиться трагедией и требуют серьезных финансовых вложений, это пока еще не всем очевидно?
– Многие благотворительные фонды сегодня помогают детям с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Но в гастроэнтерологии я сравниваю болезнь Крона именно с гематологией и онкологией. Это страшное заболевание – оно постепенно прогрессирует, может потребовать хирургического вмешательства, дает воспаление всей стенки кишки, дырки в кишке, спаечную болезнь, свищи, может поразить пищевод, двенадцатиперстную кишку, привести к смерти.
И дети, подростки – моя большая боль. Подросткам намного сложнее справиться и принять болезнь, чем взрослым. Они же максималисты. Представьте, вы занимались спортом, были капитаном баскетбольной команды, и вдруг эта беда… Психологическая помощь у нас плохо развита. Ребенок пугается, родители в шоке – то нельзя, это нельзя. И наступает отчаяние – жизнь закончена.
Или девочка дружила, общалась с мальчиками, а теперь на преднизолоне ее раздувает, у нее угри… Ребенок совершенно теряется.
– При этом родители, по всей видимости, могут пропустить симптомы и болезни Крона, и других серьезных гастроэнтерологических заболеваний, потому что «Заболел живот – у кого не бывает». А какие симптомы их должны насторожить?
– Диарея, продолжающаяся более 6 недель. Кровь в стуле. Потеря веса. Боли в животе.
Но болезнь Крона
может протекать и без диареи , так что, если больной теряет в весе и есть болевой синдром, нужно обратиться к врачу.Пациенты действительно поступают в больницу очень поздно.
Средний срок постановки диагноза при болезни Крона 2-3 года.– То есть даже при обращении к врачам диагноз ставят не сразу?
– Да, почему-то чаще всего ошибочно ставят дисбактериоз кишечника, иногда – хронический гастродуоденит.
– А кто в группе риска по воспалительным заболеваниям кишечника? Дети?
– Что касается России, данных по распространенности заболевания нет. Но в целом в мире сейчас отмечается резкий рост и резкое омоложение этих заболеваний. Увеличивается количество детей, которые заболели до 6 лет. Если раньше к нам в
отделение гастроэнтерологии в год поступало максимум 4 ребенка в возрасте до 3 лет, то теперь за один сентябрь к нам поступило 5 детей.Наталья Щиголева
– Говоря о воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), мы прежде всего имеем в виду болезнь Крона и язвенный колит?
– Да, в основном эти два заболевания. Выделяется еще недифференцированный колит – заболевание, которое имеет черты и язвенного колита, и болезни Крона. Но обеспечения лекарственной терапией недифференцированного колита нет, поэтому мы распределяем больных по этим двум нозологическим формам.
Язвенный колит – воспалительное заболевание кишечника, поражающее слизистую оболочку толстой кишки. Поэтому считается, что излечить от язвенного колита можно колэктомией – удалением толстой кишки.
Хотя на самом деле оперированные по поводу ЯК пациенты имеют много проблем, некоторым приходится оставлять постоянную стому. Операция – это все равно инвалидизация.Болезнь Крона поражает весь желудочно-кишечный тракт от рта до ануса. Оперативное вмешательство проводится только в крайних случаях, потому что после операции достаточно быстро происходит рецидив заболевания.
Я сравнила бы болезнь Крона по опасности и сложности ведения с гематологическими и онкологическими заболеваниями. К сожалению, это заболевание, от которого на сегодняшний день вылечиться нельзя, можно только выйти в ремиссию.
В отличие от язвенного колита, при болезни Крона
поражается вся стенка кишки, что приводит к развитию стенозов (сужений кишки), образованию свищей как между кишками, так и другими органами, абсцессов (гнойников) в брюшной полости, тяжелым поражениям области вокруг ануса: язвы, трещины, свищи. Многие больные неоднократно оперируются.Это заболевание приводит к тяжелой инвалидизации. Поэтому чем раньше мы поставим диагноз и начнем лечить, тем меньше осложнений будет у пациента.
У детей, в отличие от взрослых, и язвенный колит, и болезнь Крона протекают более агрессивно. Но с детьми мы
более ограничены в лекарственных препаратах.– Что мы сегодня знаем о причинах возникновения болезни Крона и язвенного колита?
– Прежде всего, предрасполагающие генетические факторы . ВЗК относят к полигенным заболеваниям , при которых обнаруживают более сотни чувствительных локусов, повышающих риск болезни. На сегодняшний день открыто около 200 локусов, где могут быть эти гены.
Но чтобы генетические факторы реализовались, нужен какой-то запускающий фактор, это:
1. Факторы окружающей среды. Чем выше урбанизация, выше уровень развития страны, тем выше уровень развития ВЗК.
2. Неправильное питание: употребление пищи с добавлением эмульгаторов, пищевых Е-добавок, фастфуда. Есть интересная статистика, что в странах Азии, где распространена так называемая восточная диета – рис, морепродукты, – долгое время не было воспалительных заболеваний кишечника. Но как только жители стали переходить на европейскую диету, пошел резкий рост заболеваний.
3. Курение.
4. Стрессы. Ведь что такое стресс? Это срыв всех наших адаптационных механизмов. Мы становимся подвержены воздействию различных факторов: инфекционных, вирусных и т. д. Хронический стресс приводит к ослаблению нашего иммунитета.
– А как диагностируются болезнь Крона и язвенный колит?
– Специфическим маркером ВЗК является фекальный кальпротектин. Его повышение больше 150 мкг/г должно насторожить в плане язвенного колита и болезни Крона.
При ЯК могут обнаруживаться антитела к нейтрофилам, при БК – к сахаромицетам.
Заподозрить ВЗК можно и по таким рутинным анализам, как общий анализ крови и копрология. У таких больных может быть выявлена анемия, повышение СОЭ, лейкоциты, эритроциты в анализах кала.
– Всегда ли нужны генетические исследования?
– Когда пациент не укладывается в какую-то определенную клиническую картину и не отвечает на терапию. Это уже не язвенный колит или болезнь Крона, а моногенные заболевания, которые очень сложно выявить и у которых совершенно другая терапия – вплоть до трансплантации костного мозга.
К сожалению, в моей практике было два ребенка, которым слишком поздно поставили диагноз, и они умерли.
Что касается коммерческих тестов, на которые люди идут с целью выявить предрасположенность к болезни, я считаю, что они не информативны. ВЗК и так можно определить по ряду признаков.
– Какие имеются современные возможности в лекарственной терапии при болезни Крона и язвенном колите?
– Лекарственная терапия при болезни Крона и язвенном колите – это аминосалицилаты, цитостатики и антицитокиновые препараты, которые блокируют определенное звено воспалительной реакции и дают заживление слизистой. Таким образом мы можем предотвратить рецидивы заболевания.
Осенью прошлого года в России зарегистрировали новый препарат «
Ведолизумаб» («Энтивио»). Он применяется, когда наши пациенты не отвечают на антитела к фактору некроза опухоли – ни на «Ремикейд», ни на «Хумиру».«Ведолизумаб» блокирует миграцию Т-лимфоцитов, вызывающих хроническое воспаление.
Это таргетная, целенаправленная терапия.Пока для лечения детей он не зарегистрирован, но ведется огромное мультицентровое исследование по его применению. Но, тем не менее, во всем мире есть уже опыт применения «Ведолизумаба» у детей – в Канаде и Норвегии, например. Результаты очень хорошие.
Свете 14 лет, она из Иркутска. Кровотечения, гнойные выделения, температура, стоматит, язвы во рту, сыпь на коже. Тогда Света долго лежала в больнице, резко похудела. Страшнее всего было то, что никто не знал, что с ребенком – гастрит, язвенный колит? Через год диагноз поставили – болезнь Крона. К тому времени Света стала совсем прозрачная и совсем ослабла.
– Есть ли у вас в отделении дети, которые нуждаются в этом препарате?
– У нас есть два тяжелых пациента, у которых на сегодняшний день диагноз до конца не ясен –
Девочка с тяжелым поражением кишечника, ротовой полости, прооперированная, так как у нее были тяжелые свищи. Мальчик с частыми обострениями заболевания, тяжелым поражением ротовой полости и высокой воспалительной активностью в анализах крови .Мы наблюдаем их с болезнью Крона, но течение болезни у них не типичное.
Чего мы боимся? Чтобы заболевание не привело к стенозам – сужению кишки, так как тогда понадобится хирургическое вмешательство, ребенок станет инвалидом и дальше заболевание начнет прогрессировать гораздо быстрее. У этих двух детей сейчас ситуация такова, что мы или попробуем «Ведолизумаб» – препарат, который дает хорошие результаты, и мы можем получить на нем положительный эффект, или будем говорить о трансплантации костного мозга.
Алеше 13 лет, он живет в Амурской области, поселок Прогресс. Алеша заболел в шесть лет. Опухли десны, анализ крови показал высокую воспалительную активность. И начались походы по врачам – герпес? Нет. Ветрянка? Нет. Первичный иммунодефицит? Неуточненный. Болезнь Крона? Не типичное течение. И так шесть лет.
Алеша устал, он болеет, кажется, всю жизнь, а болезнь все не уходит и не уходит. Он очень устал.
– И к какому решению вы склоняетесь?
– Конечно, если взвешивать на чаше весов консервативную терапию и трансплантацию костного мозга с ее опасностями и осложнениями, то с новым препаратом шансов больше.
Департамент Москвы закупает препарат только для взрослых. Для детей, пока препарат не зарегистрирован, есть возможность использовать его off-label , то есть по жизненным показаниям.
Мы сможем вывести детей в ремиссию и предотвратить развитие осложнений.
И еще очень важный момент – если мы сейчас инициируем терапию и получим положительный эффект, подключатся регионы и найдут возможности в местном бюджете выделять деньги на закупку этого препарата. Дети смогут дальше получать лекарство по месту жительства бесплатно.
– Состояние ремиссии у детей при воспалительных заболеваниях кишечника – насколько возможна в такой ситуации полноценная жизнь?
– У меня хранятся рисунки больных – как они видели свою жизнь до терапии антицитокиновыми препаратами и после нее. До – все серое и черное. После – солнце, радость, красные, желтые, зеленые цвета.
Вот когда видишь эти картины, понимаешь, как меняется их жизнь. Конечно, появление новых препаратов – это просто надежда на спасение для наших пациентов.
А в дальнейшем наша задача – научить ребенка жить с язвенным колитом и с болезнью Крона. Потому что иногда болезнь может вернуться, наступить обострение. Мы рекомендуем детям в будущем искать профессии со свободным графиком, чтобы не зависеть от больничных. Есть также ограничения по физическим нагрузкам, питанию. Но в целом, выйдя в ремиссию, дети могут жить полноценной жизнью.