С наступлением зимнего периода резко повышается вероятность заболеть гриппом – одним из самых распространенных ОРВИ заболеваний. Самые беззащитные категории населения – дети, пожилые люди, лица с ослабленным в силу любых причин иммунитетом.

Шесть лет назад свиной грипп свирепствовал на территории европейских стран. Тогда штамм вируса был занесен с юго-восточной Азии. В январе 2016 А(H1N1) вновь активизировался, причем помимо привычного региона он распространяется и с Украины, что происходит впервые за время эпидемиологических наблюдений.

История появления свиного гриппа

В истории наблюдались уже несколько эпизодов пандемий гриппа Н1N1. Самым страшной и трагичной из них была так называемая «Испанка», унесшая несколько десятков миллионов жизней. Заражению в начале ХХ века подвергся каждый пятый житель Земли.

Своё название «свиной» грипп, вызываемый штаммом вируса А/Н1N1, получил из-за того, что он также был обнаружен у свиней. Правда, случаев заражения человеком от животных не было зарегистрировано, что не помешало в 2009 году вызвать настоящую истерию в обществе. В некоторых государствах были произведены массовые забои свиней, а в США объявлено чрезвычайное положение. Заражение гриппом происходит исключительно от человека к человеку.

В 2009 году была зарегистрирована последняя на сегодняшний день вспышка «свиного гриппа», которая в итоге не принесла столь же колоссальных потерь, как когда-то «Испанка». Очередная активность вируса Н1N1 наблюдается в настоящее время. От того, насколько грамотно граждане отнесутся к предупреждению заболевания, своевременному лечению и профилактике осложнений и последующего распространения зависит опасность свиного гриппа как для каждого человека в отдельности, так и для всего населения.

Клиническая картина свиного гриппа

Свиной грипп вызывает штамм вируса А(H1N1), в особо тяжелых случаях приводящий к летальному исходу. Как показывают исследования, данный тип вируса наиболее опасен для человеческого организма.

Грипп характеризуется очень коротким инкубационным периодом – временем, которое проходит после непосредственного заражения человека до появления первых признаков болезни. В отличие от прочих видов ОРВИ первые симптомы заболевания появляются уже на 1-2 сутки после контакта с вирусоносителем.

Для свиного гриппа характерно тяжёлое течение заболевания. Попадая на слизистую оболочку органов дыхания, вирус вызывает гибель эпителиальных клеток в течение нескольких часов, размножаясь с невероятной скоростью. В это время у больного отмечается лихорадка с подъёмом температуры до фебрильных значений – 38,7-40°С. Высокая температура держится от 3-х и более дней, плохо поддаваясь купированию.

Симптомы свиного гриппа у человека

Основными симптомами, характерных для гриппа отмечаются:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• сухой кашель;
• озноб;
• потливость;
• слезотечение;
• ощущение сухости во рту и органах дыхания, першение в горле;
• боли в суставах, в мышцах;
• загрудинные боли;
• слабость, вялость, отсутствие аппетита.

Насморк для свиного гриппа не характерен.

Для гриппа штамма А/H1N1 характерным признаком являются появление тошноты и рвоты, расстройства стула, боли в животе .

Наиболее опасным вариантом развития заболевания является присоединение пневмонии уже на 2-3 день после начала заболевания. Несвоевременно оказанная квалифицированная врачебная помощь может привести к присоединению опасных для жизни осложнений вплоть до летального (смертельного) исхода.

Как отличить свиной грипп от обычного

Клинически отличить грипп, вызванный штаммом А/Н1N1, от других форм невозможно. Слишком похожи симптомы и клиническая картина. Главное отличие – свиной грипп протекает более тяжело, присоединение осложнений наступает раньше и они имеют более тяжелые проявления и последствия.

Особо следует отметить, что самолечение при свином гриппе может оказаться совершенно неэффективным. Последствия будут трагическими.

Диагностика свиного гриппа H1N1

Произвести дифференциальную диагностику «свиного» и обычного «сезонного» типов гриппа на основании только клинической картины практически невозможно. Для определения штамма вирусного возбудителя необходимо серотипирование вируса в лабораторных условиях.

Абсолютное большинство случав заражения происходит от человека к человеку. В первую очередь, распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, на втором месте – контакт с предметами, которыми пользовался носитель вируса. Именно поэтому основная рекомендация медиков в период эпидемии – минимизация пребывания в местах скопления людей и ношение защитных масок. Особую тщательность следует соблюдать, выполняя правила личной гигиены.

Как защититься от вируса свиного гриппа

Защититься от опасного вируса можно и нужно. Как утверждает современная медицина, своевременно проведенная вакцинация от данного штамма с высокой степенью вероятности позволяет избежать заражения.

Однако опытные иммунологи не рекомендуют проводить вакцинацию против штамма свиного гриппа в период эпидемии. Иммунная система человека способна адекватно отреагировать на вакцину не ранее, чем через две недели. А за это время имеется риск заражения воздушно-капельным путем при контакте с любым носителем инфекции. Так что не стоит рисковать здоровьем, получив двойной удар в виде введенной вакцины и обычной формы заражения.

Как защититься от свиного гриппа раз уже поздно вакцинироваться

Что же делать, если вы не успели сделать прививку от гриппа? Врачи разработали ряд рекомендательных мероприятий, которые позволяют минимизировать риск заражения штаммом гриппа. К ним относятся как средства механической защиты, так и использование рецептов консервативной и народной медицины.

Как не заразиться свиным гриппом: профилактика

1. Марлевая повязка. Находясь в общественном месте (транспорт, работа, учебные учреждения, развлекательные центры и т.д.), носите защитную марлевую повязку. Для повышения безопасности каждое утро смачивайте ткань 1 каплей эфирного масла чайного дерева или лаванды.
2. Выходя из дому, обрабатывайте носовые проходы оксолиновой мазью. Защитный слой препарата предупреждает проникновение вируса через слизистую оболочку носа, поскольку обладает способностью обволакивать ее. Этот же аптечный препарат эффективен для уничтожения штаммов.
3. Целебное домашнее масло для обработки носа. При отсутствии оксолиновой мази рекомендуется самостоятельно приготовить защитное масло. В 15 мл любого растительного елея (оливковое, виноградных косточек, миндальное, тыквенное, ореховое, подсолнечное, кукурузное и пр.) добавляют 3-4 капли чистых эфиров, обладающих противовирусными свойствами, например, чайное дерево, мята перечная, кедр, кипарис, сосна, ель, пижма, пихта, розмарин, лимон. Готовым составом смазывают слизистую носовых проходов перед каждым выходом на улицу. Внимание! Убедитесь, что у вас нет индивидуальной непереносимости определенного эфира.
4. Ароматерапия. Перечисленные эфирные масла рекомендуется применять для ароматизации помещений. Лечебные компоненты за считанные минуты очищают воздух от патогенной микрофлоры и вирусов. Используйте аромакурительницы, добавляя в верхнюю чашу лампы воду с 6-7 каплями эфиров на каждые 15 кв. площади комнаты. Целесообразно ношения специальных керамических украшений – аромакулонов, которые перед выходом из дома «заправляют» 1-2 каплями антибактериального эфироля (подробнее читайте в статье ).
5. Луковичные культуры. По отзывам опытных фитотерапевтов, фитонциды и обладают мощнейшими противовирусными, антибактериальными и антисептическими характеристиками. Помимо этого биоактивные соединения луковых повышают иммунитет, защищая организм от заражения. Посему в ежедневный рацион обязательно следует включать свежий лук (1 корнеплод в день) или чеснок (3-5 зубков в сутки). Добавляйте острые овощи в витаминные салаты или ешьте в качестве приправы к пище.
6. Молоко-антивирус. Народные целители рекомендуют ежедневно в период опасности заболеть гриппом употреблять антивирусный напиток на основе цельного молока, который активизирует защитные силы организма и повышает местный иммунитет. Ингредиенты напитка стимулируют слизистые оболочки носоглотки и усиливают продуцирование иммунной системой Т-лимфоцитов, ответственных за уничтожение инфекционных агентов, в том числе, и вирусов. Каждое утро после еды выпивают лечебное средство, приготовленное по следующему рецепту: вскипятить 0,3 л молока (желательно использовать деревенское), добавить в него 3 истолченных в ступе чесночных зубка и кофейную ложку сухого молотого имбирного корня, слегка остудить жидкость и растворить десертную ложку натурального меда (малиновый, липовый, лесной, шалфейный, луговой, высокогорный). Этот же напиток используют для лечения ОРВИ и простуды.
7. Продукты, рекомендованные для включения в ежедневное меню: клюква, грибы, индюшачье и куриное мясо. Хинная и лимонная кислоты, входящие в состав кислых ягод, разрушают вирусы естественным способом. Грибы – природный источник кальциферола (витамины группы D), необходимого вещества для здоровья иммунной системы. Легкоусваиваемый белок из диетического мяса и грибов необходим для поддержания здоровья клеток иммунной системы.

Важно знать: указанные выше профилактические меры не дают никаких гарантий, а лишь способствуют укреплению организма и усиливают его защитные свойства против штамма вируса гриппа. В случае появления высокого риска заражения свиным гриппом, а так-же лицам не привившимся осенью от вируса А(H1N1) настоятельно рекомендуем профилактические меры с использованием фармакологических средств.

Профилактика свиного гриппа: препараты

Профилактика гриппа штамма А/Н1N1 («свиной») ничем не отличается от профилактических мероприятий по предупреждению заражения прочими «сезонными» штаммами гриппа.

Здоровый человек со здоровым иммунитетом в нормальных условиях не нуждается в приёме дополнительных фармакологических средств. Сбалансированное питание, полноценный отдых, физкультура, отказ от вредных привычек помогут справиться с любой инфекцией. Людям с ослабленной иммунной системой, находящихся в группе риска и среди неблагоприятного эпидемиологического окружения, медикаментозная профилактика поможет избежать если не самого заражения гриппом, то хотя бы облегчить его течение и предупредить возникновение осложнений.

Препараты для профилактики свиного гриппа

Если эпидемия гриппа уже «бушует», а вакцинация вовремя не была произведена, то ещё не поздно обезопасить себя от заражения гриппом с помощью некоторых препаратов:

1. Противовирусные препараты. В первую очередь – Тамифлю и его аналоги. Но это весьма дорогостоящий препарат и принимать его только в профилактических целях смогут позволить себе не все. Ремантадин и Амантадин для борьбы со свиным гриппом бесполезны. Арбидол и Ингавирин более доступны, их эффективность при лечении собственно гриппа не доказана, но они вполне справляются с поставленными задачами в качестве профилактических средств.
2. Поливитамины. При недостаточном поступлении витаминов с пищей, что вполне объяснимо в зимне-весенний период, когда рацион обеднён растительными продуктами, можно принимать комплексные таблетированные витамины. Лучше всего подбирать мультивитамины, содержащие все витаминные группы. Они не спасут от самого факта заражения, но помогут укрепить иммунитет для борьбы с инфекцией.
3. Иммуномодуляторы, иммунокорректоры. Приём этой группы препаратов можно посоветовать людям с ослабленным иммунитетом, что характерно для жителей мегаполисов, и находящимся в неблагоприятной эпидемиологической обстановке, например, когда в семье уже есть заболевший. Среди средств, укрепляющих иммунитет, можно выделить Кагоцел, Интерферон, Виферон, Анаферон. Принимать иммуномодуляторы необходимо только после предварительной консультации у терапевта, иначе вместо помощи можно нанести вред своему организму.
4. Адаптогены. Большое количество препаратов, изготовленных из сырья растительного происхождения: родиола розовая, лимонник, женьшень, шиповник, чесночные таблетки. Эти средства также будут способствовать укреплению собственных защитных сил, помогать организму в борьбе с инфекцией.

Даже если не принимать противовирусные препараты с профилактической целью, то во время вспышки гриппа лучше приобрести их заранее, чтобы в случае заражения начать лечение немедленно, не дожидаясь ухудшения состояния.

Чем и как лечить свиной грипп в 2016 году

Лечение гриппа направлено на борьбу с вирусной инфекцией, с интоксикацией организма, на восстановление баланса, на стимуляцию иммунитета, проводится симптоматическая корректирующая терапия.

Грипп является вирусной инфекцией, поэтому лечение антибиотиками совершенно бесполезно!

Какие противовирусные препараты принимать при свином гриппе

Среди противовирусных препаратов наибольшую эффективность показали ингибиторы нейраминидазы. Самое популярное лекарство этого класса – Тамифлю (не путать с Терафлю!). К другим препаратам этой группы относятся Занамивир и Осельтамивир , но они менее распространены в нашей стране.

Широко распространенный и популярный Арбидол менее эффективен, но вполне может применяться для лечения гриппа при отсутствии Тамифлю и в профилактических целях.

Клиническая практика показала, что штамм вируса А/Н1N1 не восприимчив к противовирусным препаратам группы адамантов (Амантадин, Ремантадин), поэтому лечение этими лекарствами бесполезно.

Профилактика пневмонии во время гриппа

Наряду с противовирусной терапией необходимо большое внимание уделить предупреждению развития пневмонии, как наиболее опасного и тяжелого осложнения, в тяжёлых случаях приводящих к смерти пациента. С этой целью больному назначают курс противовоспалительной терапии, корректоры иммунитета. Из жаропонижающих лучше всего применять парацетамол и ибупрофен (использование аспирина и лекарств, содержащих ацетилсалициловую кислоту, не рекомендуется). Для купирования расстройства стула, болей в животе, тошноты и рвоты показано симптоматическое лечение. Для предупреждения присоединения вторичной инфекции необходима антибактериальная терапия. Антибиотики не окажут какого-либо влияния на основное вирусное заболевание, но будут очень полезны для профилактики пневмонии или других заболеваний, вызываемых бактериями.

Когда нужно обращаться за медицинской помощью

Лучше всего обращаться за медицинской помощью сразу же при появлении первых признаков гриппа. Именно об этом свидетельствует интервью академика РАМН, вирусолога Д. К. Львова (смотрите видео ниже):

Так как проведение полноценной лабораторной диагностики в некоторых случаях невозможно, а дожидаться результатов анализа просто нет времени, начинать принимать противовирусные препараты нужно с первых часов заболевания. Самолечение недопустимо. Бесконтрольный приём лекарственных препаратов может привести не к облегчению состояния больного, к ухудшению течения заболевания.

Своевременный прием противовирусных препаратов – жизненная необходимость. В качестве лекарственной терапии обычно используются внутривенные или внутримышечные инъекции препаратов на основе осельтамивира. В качестве комбинированной терапии на ряду с указаниями лечащего врача целесообразно использовать рецепты нетрадиционной медицины, причем, желательно, чтобы их одобрил наблюдающий вас терапевт или педиатр.

Как защититься от вируса гриппа если рядом болеет человек

Если кто-либо из ваших домочадцев заболел свиным гриппом, то предотвратить заражение поможет тщательное соблюдение следующих мер:

1. пациент должен иметь отдельную посуду, полотенца, любые предметы личной гигиены;
2. регулярно обрабатывайте предметы посуды кипятком;
3. носите дома марлевую повязку;
4. очищайте воздух в комнате больного, поставив рядом с изголовьем кровати блюдце с нарезанным чесноком или луком (овощи менять на новую порцию каждые 2-3 часа);
5. санируйте помещение с помощью эфирных масел;
6. систематически пользуйтесь оксолиновой мазью;
7. трижды в день употребляйте по столовой ложке меда, обладающего противовирусными, антисептическими, иммуномодулирующими и противомикробными свойствами;
8. не пренебрегайте использованием фармакологических средств защиты от вируса «свиного гриппа» (в случае высокого риска заражения).

Прием иммуномодуляторов, в том числе и растительного происхождения, должен проводиться под врачебным контролем. Самоназначение средств, стимулирующих иммунитет, недопустимо, поскольку неграмотно выбранные препараты, несоблюдение сроков приема и определенных дозировок могут вместо ожидаемой пользы привести к сбою в работе иммунной системы. А это чревато снижением способности противостоять чужеродным агентам, постоянно атакующим организм человека.

Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).

Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.

На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.

На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.

Причины свиного гриппа

Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).

В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейроаминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А.

Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.

«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Передается болезнь воздушно-капельным путем .

Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.

Патогенез свиного гриппа

Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.

Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.

Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.

По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом А/H1N1/09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.

В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.

Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенографии органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно «жёстких» параметров вентиляции.

Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении лёгких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение лёгких определяют как «вирусный пневмонит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин «вирусная пневмония».

На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.

При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений:
1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом, с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пневмоцитами;
2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы лёгких;
3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвеолярное пространство и подслизистую основу и интерстициальным отёком.

Клиническая картина (симптомы) свиного гриппа

Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.

Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).

По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.

При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.

Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.

Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.

Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.

В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Диагностика свиного гриппа

Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

Лечение свиного гриппа

В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.

Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).

Антивирусная терапия свиного гриппа

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.

Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют

Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.

В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 < 95%),
– наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Особенностями тяжёлого течения респираторной вирусной инфекции являются: быстрое развитие (в первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности, выраженная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), рефрактерность к проводимой комплексной терапии, высокий риск баротравмы (пневмоторакса) при проведении ИВЛ.

Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжёлым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) лёгких, ЭКГ. Проводят стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжёлую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в 1 мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт. ст.), а также другая органная недостаточность (ОПН, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.

Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.

Лечение острой дыхательной недостаточности при свином гриппе

В ОРИТ всем пациентам сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5–7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить основанием к использованию неинвазивной ИВЛ через носоротовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2.

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст., снижение SpО2 < 90% и нарушение сознания на фоне инсуфляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Как правило, паренхиматозное повреждение лёгких при гриппе A/H1N1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счёт уменьшения лёгочного объёма, потери сурфактанта, интерстициального отёка. Паренхиматозное повреждение может также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции повреждённых отделов лёгких. Основной патофизиологический механизм нарушения оксигенации при паренхиматозном повреждении связан с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, развитием шунта.

Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Регионарное перерастяжение лёгочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии повреждённых альвеол, спадающихся на выдохе (травма ателектазами); 2) при избыточном перерастяжении лёгких в конце вдоха за счёт большого дыхательного объёма или высокого ПДКВ.

Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевой отёк и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в «рекрутируемых альвеолах» с помощью ПДКВ; б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управлением по давлению (не больше 30–35 см вод. ст.).

При ОРДС на фоне вирусной пневмонии более предпочтительным вариантом, вероятно, является использование принудительной вентиляции с управлением по давлению, поскольку по сравнению с объёмной вентиляцией более эффективно лимитируется максимальное растяжение во всех вентилируемых единицах до установленного уровня независимо от региональных изменений в лёгких. Другими возможными преимуществами вентиляции с управлением по давлению являются более высокое среднее давление (за счёт более высокой начальной скорости инспираторного потока и быстрого достижения заданного давления) и лучшее соответствие инспираторного потока запросу пациента (если сохраняются самостоятельные попытки дыхания).

В связи с риском перерастяжения лёгочной ткани при тяжёлом повреждении лёгких и необходимостью ограничения подаваемого объёма (давления) можно считать допустимым снижение уровня насыщения гемоглобина кислородом (SрО2) до 88%. Напряжение кислорода в артериальной крови должно поддерживаться в пределах 55–60 мм рт. ст., чтобы минимизировать эффект лёгочной вазоконстрикции, а значения рН – не ниже 7,2 (на фоне возможной гиперкапнии). Этот уровень рН коррелирует с увеличением РаСO2 до 70–80 мм рт. ст. («допустимая гиперкапния»). Между тем, эта тактика должна проводиться с крайней осторожностью, особенно у больных с патологией ЦНС и нестабильной гемодинамикой (при инотропной поддержке или нарушениях сердечного ритма).

Точная концентрация в подаваемой воздушной смеси кислорода, при которой он становится токсичным, неизвестна. Допустимым принято считать уровень FiO2 0,5–0,6.

При тяжёлом повреждении лёгких в основном используют принудительную и принудительно-вспомогательную вентиляцию, например режимы CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Этот подход гарантирует выполнение большей части работы по обеспечению вентиляции аппаратом ИВЛ. Использование триггерной вентиляции (например, AssistCMV) и режимов ИВЛ, поддерживающих самостоятельное дыхание (SIMV + PS, BIPAP), позволяет больному инициировать дополнительные вдохи, что может помочь в обеспечении требуемого уровня СO2 и улучшить комфорт пациента. В тех случаях, когда имеются критические значения показателей газообмена и механики дыхания, а также наблюдается десинхронизация работы аппарата с дыханием пациента, предпочтение в респираторной поддержке должно быть отдано принудительной ИВЛ с адекватной седацией и/или использованием миорелаксантов.

Проведение седации или миоплегии также необходимо при использовании неестественного дыхательного паттерна (длительный вдох) или при высоком пиковом давлении. Если повреждение лёгких не очень тяжёлое или отмечается положительная динамика в состоянии больного, применяют вспомогательную вентиляцию лёгких с постепенным снижением вентиляционной поддержки, чтобы пациент брал на себя часть работы по обеспечению вентиляции. При частичной поддержке, как правило, наблюдается меньшее пиковое давление и требуется меньше седативных препаратов.

Дыхательный объём и ПДКВ должны быть подобраны таким образом, чтобы давление плато не превышало 30–35 см вод. ст. (или инспираторного давления в случае использования вентиляции с управлением по давлению). Для поддержания такого давления может возникнуть необходимость снижения дыхательного объёма до 5–6 мл/кг вместо традиционно используемых 8–10 мл/кг. Подбор частоты дыхания, как правило, осуществляется по уровню РаСО2. Начальная частота дыхания обычно составляет 12–18 в 1 мин.

Увеличение частоты и, соответственно, минутной вентиляции приводит к увеличению выведения СO2. В определенный момент, однако, происходит задержка элиминации газа («воздушная ловушка») вследствие неадекватного времени выдоха. В этой ситуации при вентиляции с контролем по давлению снижается минутная вентиляция, а при вентиляции, управляемой по объёму, повышается давление в дыхательных путях. Как правило, возникновение ауто-ПДКВ отмечается при частоте дыханий более 20 в минуту.

Выбор оптимальной величины ПДКВ, исходя из возможности нежелательных эффектов этого режима, основывается на показателях газообмена (PaO2, PaCO2, SpO2), достижении наивысшей величины статической податливости лёгких или уровне доставки кислорода тканям. Можно использовать так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно необходимо выполнить манёвр рекрутирования альвеол и установить инспираторное давление (давление выше ПДКВ) таким образом, чтобы дыхательный объём составлял приблизительно 6–8 мл/кг.

Манёвр рекрутирования альвеол проводят, устанавливая ПДКВ на уровне 20 см вод. ст. и инспираторное давление – 20 см вод. ст. (от уровня ПДКВ) в режиме принудительной вентильной вентиляции с управлением по давлению на 2–3 мин (предпочтительно использовать режимы вентиляции с управлением по давлению). При отсутствии эффекта можно использовать более высокие уровни давления (Ppic до 60 см вод. ст., ПДКВ 20–25 см вод. ст.). Затем устанавливают определенный уровень инспираторного давления (дыхательный объём 6–8 мл/кг) и, постепенно изменяя ПДКВ (шаг 1–2 см вод. ст.), определяют уровень ПДКВ, когда лёгочно-торакальный комплайнс или же показатели оксигенации будут наибольшими. Значения ПДКВ, оптимальные с позиции механики дыхания и оксигенации, могут не совпадать. При необходимости применения высокого уровня ПДКВ в целях избегания перерастяжения лёгких необходимо поддерживать SpO2 на уровне 88–90% (РаО2 60–65 мм рт. ст.). Влияние ПДКВ на газообмен проявляется медленно, иногда в течение нескольких часов. В то же время даже кратковременное снижение давления в дыхательных путях может привести к критическому ухудшению оксигенации. Следует избегать неоправданно длительной разгерметизации контура и снижения давления в дыхательных путях, даже при выполнении необходимых лечебных процедур (бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева).

Показаниями к проведению манёвра «открытия» альвеол являются:
критическая гипоксемия,
отсутствие достаточного эффекта от проведения оптимизации респираторного паттерна и/или применения нереспираторных методов лечения ОДН;
период после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, переинтубация, аспирации секрета и др.);
использование в качестве метода оптимизации ПДКВ.

Оптимальный эффект от проведения манёвра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.

Следует также подчеркнуть, что при проведении длительной ИВЛ значительно возрастает риск развития пневмоторакса.

Абсолютными противопоказаниями для выполнения манёвра «открытия» лёгких являются:
пневмо-/гидроторакс,
буллёзные изменения в лёгких,
высокий риск развития и/или рецидива пневмоторакса,
отсутствие современных аппаратов ИВЛ,
недостаточный мониторинг,
выраженная гиповолемия.

К приёмам, которые улучшают оксигенацию, можно отнести инвертирование отношения времени вдоха и выдоха. Удлинённое инспираторное время (без развития ауто-ПДКВ) может увеличивать среднее альвеолярное давление без изменения максимального альвеолярного давления. Считается, что удлинение инспираторного времени приводит к увеличению времени смешивания газа в альвеолах, улучшению вентиляции плохонаполняемых альвеолярных единиц, рекрутированию части альвеол.

Действие этого приёма и его влияние на исход острого повреждения лёгких до конца не изучены.

Известно, что если экспираторное время становится неадекватным (коротким), развивается аутоПДКВ, резко снижается венозный возврат.

Внутреннее (ауто-) ПДКВ, однако, оценить сложно. При неадекватной установке длительности вдоха оно может влиять на параметры вентиляции.

При объёмной вентиляции ауто-ПДКВ увеличивает пиковое давление, а при вентиляции с контролем по давлению – уменьшает дыхательный объём.

Кроме того, увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 (или время вдоха более 1,5 с) крайне некомфортно для больного. Обычно в этих случаях требуются дополнительная седация и миоплегия пациентов, если к ним не прибегали ранее. В связи с этим увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 применять нецелесообразно.

Определённое улучшение газообмена может быть достигнуто за счёт периодической смены положения тела вентилируемого (прон-позиция) путём переворачивания его на живот (на 4–12 ч) и обратно на спину.

Имеется положительный опыт в использовании экстракорпоральной оксигенации, ВЧИВЛ и оксида азота при критических нарушениях газообмена на фоне вирусной пневмонии. Улучшение показателей оксигенации (на 4–6 ч) можно достичь и путём использования сурфактанта, хотя эффективность этого метода лечения при ОРДС другой этиологии не доказана. Тем не менее при сохраняющейся рефрактерной гипоксемии, повидимому, всё же следует рассмотреть возмозность использования этого дополнительного метода поддержания оксигенации.

Таким образом, у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии при гриппе A/H1N1/2009 ИВЛ первоначально наиболее целесообразно проводить в режиме принудительной вентиляции лёгких с управлением по давлению (PCV, SIMV (PC), BIPAP) с выставлением адекватного уровня ПДКВ (при необходимости до 15–20 см вод. ст. и выше) под контролем показателей газообмена и механики дыхания. Следует настраиваться на длительную вентиляцию лёгких (2–4 недели).

Упрощение режима ИВЛ необходимо осуществлять постепенно, сначала за счёт снижения FiО2, затем – проградиентного уменьшения ПДКВ.

С учётом длительности вентиляции пациентам может быть выполнена трахеостомия.

Решение об операции лучше принимать на 7–10-е сутки, когда, с одной стороны, становится понятным дальнейшее течение процесса, а с другой – происходит некоторая стабилизация газообмена.

Предпосылки для подключения режимов вспомогательной вентиляции. Перед началом процесса отлучения от аппарата ИВЛ должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений.

При принятии решения о прекращении ИВЛ обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность лёгких к адекватной оксигенации артериальной крови без поддержки аппаратом (РаO2 более 60 мм рт. ст. при FiO2 < 0,3, SрО2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в минуту при величине поддержки давлением не более 8–10 см вод. ст.).

Перевод на самостоятельное дыхание.

Под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание может занимать более 40% общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа чрезвычайно велика.

Инициация перевода на спонтанное дыхание (использование вспомогательной вентиляции и режимов самостоятельного дыхания с постепенным уменьшением доли аппаратной поддержки) может быть начата только при РаO2 более 60 мм рт. ст., a SрO2 выше 95% на фоне вентиляции воздушно-кислородной смесью с FiO2 0,3–0,4 и снижения ПДКВ до 10–12 см вод. ст.

Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объём в литрах. Быстрое повышение значения индекса > 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.

Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.

Глюкокортикостероиды

В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.

Антибактериальная терапия при свином гриппе

С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.

У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.

В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.

Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09

Профилактика свиного гриппа

Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.

Специфическая профилактика

В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.

Каждый холодный сезон нас «радует» различными эпидемиями вирусов, этот год нас снова заставляет обеспокоиться из-за вспышек заболевания свиного гриппа, или научно говоря грипп A(H1N1). Чтобы обезопасить себя и своих близких более детально разберем это заболевания.

Справка
Свиной грипп - разновидность гриппа А, вызванный вирусом H1N1. Впервые о нем громко заявили ученные в 2009 году, когда были выявлены первые случаи заболевания, в Мексике быстро распространяющиеся по всему земному шару. Именно об этом заявила ВОЗ в 2009 году.

Немного истории

Вирус гриппа A(H1N1) был знаком человечеству еще в прошлом веке, первые случаи болезни были зарегистрированы еще в 1918 году, тогда болезнь несла агрессивный характер и унесла многие жизни.

Затем заболевание напомнило о себе в 1976 году в Мексике, на тот момент заболели 217 человек, один из них умер, через 2 месяца болезнь отступила загадочным образом.

Многие СМИ утверждали, что свиной грипп это происки фармацевтической промышленности для улучшения своей финансовой базы, однако эта гипотеза подтверждения не получила.

Кто он вирус свиного гриппа

Как правило, вирус поражает свиней, без явных признаков инфицирования, редко вызывая у них смерть. Такая особенность затрудняет диагностику больных хрюшек, что опасно для человека, который ухаживает или обрабатывает мясо больного животного.

Справка
Мутация вирусов птичьего, свиного и человеческого гриппа усилила патогенность и контагиозность(заразность) инфекции, благодаря чему возникает пандемия.

Вследствие мутации инфекция стала передаваться от человека к человеку, что представляет большую угрозу для человечества.

Как можно заразиться

Пути передачи в основном:

• воздушно-капельное, через кашель, чиханье;
• путем контакта, через предметы, которыми пользовался больной человек.

Вирус передается от больных свиней человеку и от человека к человеку.

Симптомы болезни

Согласно наблюдениям Института Роберта Коха (RKI) симптомы свиного гриппа очень схожи с клиническими проявлениями простого гриппа и других инфекционных болезней. При гриппе A(H1N1) очень уязвимы верхние дыхательные пути.

Симптомы свиного гриппа:

• внезапно высокая температура, сопровождающаяся ознобом;
• чихание, насморк, покраснение глаз;
• кашель, боли в горле;
• головные и мышечные боли;
• усталость, разбитость;
• тошнота, рвота;
• потеря аппетита;
• диарея, является характерным признаком вируса A(H1N1);
• отдышка;
• у детей развиваются тяжелое расстройство дыхания, развивается цианоз (синюшностью носогубного треугольника), потеря сознания, галлюцинации, обезвоживание, отказ от пищи и т.д.

Итак, чтобы не доводить ситуацию до тяжелого течения следует внимательно прислушаться к своему организму. В случае, если у вас наблюдаются минимум 2 симптома из вышеперечисленных необходимо сразу посетить врача.

Группа риска

Свиной грипп инфекция, которая может привести к тяжелым осложнениям у следующих лиц из группы риска:

• беременные женщины;
• людей с хроническими заболеваниями легких;
• людей с хроническими заболеваниями почек, печени,сердца;
• людей с неврологическими патологиями, болезнь Альцгеймера и т.д.;
• людей с ВИЧ инфекцией;
• людей со сниженным иммунитетом;
• людей с сахарным диабетом;
• младенцев;
• пожилых людей.

Лечение

Свиной грипп должен лечиться только под наблюдением врача. Самолечение чревато большими проблемами вплоть до летального исхода.
Для терапии болезни используют:

• изолирование больного;
• противовирусное лечение – Тамифлю, Занамивир и т.д.;
• жаропонижающие препараты – Анальгин, Парацетамол и т.д;
• противовоспалительные препараты – Ибупрофен, Нурофен и т.д.;
• дезинтоксикационое лечение;
• витаминотерапия.

Профилактика

• Главным образом если в семье есть случай заболевания свиным гриппом проводится, наблюдение за теми, кто был в контакте с больным.
• Полная обработка всех предметов и помещения где находился заболевший человек.
• Введение карантина в садах, школах, больницах и т.д.
• В случае эпидемий рекомендуется ношение медицинских масок, соблюдение гигиены, а именно мытье рук после посещения общественных мест.
• Закаливание, витаминотерапия.
• Частое проветривание помещений и влажная уборка.
• В случае появления первых признаков немедленно обращайтесь к врачу.
• В момент появления опасных инфекций человечество ищет главным образом пути защиты, к таким видам относят вакцину.

Справка
Привинтивная медицина нашла способ защиты в виде вакцины, которая была разработана в конце сентября 2009 года и лицензирована в Великобритании.

В первую очередь вакцинируются лица из повышенной группы риска. ВОЗ рекомендует прививания в начале сезона возможных вспышек гриппа.

В заключение хочу отметить, не занимайтесь самолечением, отличить симптомы свиного гриппа и обычного под силу только медицинским работникам. Необоснованное лечение может усугубить ситуацию, а порой привести к летальному исходу. Берегите себя и своих родных! Будьте здоровы!

Регулярные вспышки свиного гриппа происходят в течение всего года, особенно осенью и зимой, и известны редкие случаи передачи заболевания от животного человеку. Однако в предыдущие годы число случаев передачи вируса свиного гриппа от человека человеку было очень ограниченным.

Как возник новый вирус свиного гриппа?

Свиньи могут быть переносчиками разных типов вируса гриппа: свиного, птичьего и вируса гриппа человека. Иногда одно животное может одновременно страдать от нескольких типов вируса, что позволяет генам этих различных вирусов смешиваться в организме животного и создавать новый вирус гриппа. Давно известно, что свиньи могут быть потенциальным источником нового вируса гриппа, опасного для человека.

Текущая вспышка свиного гриппа в Мексике в апреле 2009 года вызвана новым вирусом, который является сочетанием генов вирусов человеческого, птичьего и свиного гриппа. Именно из-за того, что этот вирус новый и является результатом смешения генов различных вирусов, очень сложно создать эффективную против него.

Чем отличается текущая вспышка свиного гриппа от предыдущих?

Вспышка свиного гриппа в апреле 2009 года относится к подтипу H1N1.Теперь этот вирус передается от человека человеку. Поскольку этот вирус новый, у подавляющего большинства людей нет к нему иммунитета. Обычно вирусы гриппа, хотя и быстро мутируют, все же сохраняют общие черты со штаммами, распространенными в предыдущие годы, поэтому у людей сохраняется некоторая степень защиты от них. Но этот вирус свиного гриппа настолько отличается от всех предыдущих, что здравоохранительные органы опасаются, что организм большинства людей не сможет выработать к нему иммунитет. Именно поэтому этот вирус так быстро распространяется.

По информации на 16.10.09 по данным региональных бюро ВОЗ общее количество лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей, вызванных пандемическим вирусом (H1N1)2009 в мире составляет более 387 тыс., включая 4820 случаев с летальным исходом. В РФ зафиксировано более 800 случаев.

Что такое пандемия?

Пандемия это эпидемия заболевания, которая охватывает огромные географические пространства. Наиболее известный случай пандемии это эпидемия вируса гриппа, известного как «испанка», в 1918 году. Эта пандемия также была вызвана вирусом подтипа H1N1, который распространился во многих частях света и унес жизни миллионов людей.

Эксперты ВОЗ разработали шестиуровневую шкалу предупреждений о пандемии .

Фаза 1. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа людей. Субтип вируса гриппа, который вызвал случаи заболеваний у людей, может присутствовать у животных. Если вирус присутствует у животных, считается, что риск заражения или заболевания человека низкий.
Фаза 2. Не выявлено новых субтипов вируса гриппа у людей. Однако субтип вируса гриппа, циркулирующий среди животных, может представлять существенный рискa заболевания людей.
Фаза 3. Выявлен случай /случаи/ заражения людей новыми субтипами вируса, но не обнаружено передачи вируса от человека к человеку, или очень редко наблюдается передача при близких контактах.
Фаза 4. Маленькие группы с ограниченной передачей вируса от человека к человеку, но распространение очень ограничено. Предполагается, что вирус не до конца адаптировался к человеческому организму.
Фаза 5. Большие группы зараженных, но передача вируса от человека к человеку ограничена. Предполагается, что вирус значительно лучше адаптировался к человеческому организму, но еще не полностью приобрел способность к распространению /существенный риск пандемии/.
Фаза 6. Пандемия: увеличившееся и поддерживающееся на высоком уровне распространение инфекции в общей популяции.

Достиг 6 уровня, т.к. он зафиксирован на огромной территории и среди очень большого количества людей.

Однако у большинства заболевших грипп протекает достаточно легко, напоминая симптомами обычный грипп, и проходит самостоятельно, при простом симптоматическом лечении. Поэтому количество летальных исходов по сравнению с количеством заболевших невелико.

Тяжелые формы грипп может принимать в некоторых группах риска:

1. у беременных женщин

2. у маленьких детей

3. у очень пожилых людей

4. у пациентов с сопутствующими заболеваниями (астма, заболевания легких, сахарный диабет и др.)

Каковы симптомы свиного гриппа?

Симптомы свиного гриппа очень схожи с симптомами обычного сезонного гриппа человека, с которым каждый сталкивался в холодное время года. К симптомам свиного гриппа относятся следующие симптомы:

Насморк;

Головная боль;

Боль и ломота в теле;

Усталость;

Вялость;

Затрудненное дыхание.

У некоторых заболевших отмечалась также тошнота и диарея.

ВОЗ выпустила руководство по применению препаратов при лечении пациентов, инфицированных вирусом пандемического гриппа H1N1. Руководство разработано в результате консенсуса, достигнутого международной группой экспертов, изучивших все имеющиеся результаты исследований безопасности и эффективности противовирусных препаратов. Особое значение придается применению осельтамивира и занамивира с целью предотвращения развития тяжелой болезни и наступления смерти, уменьшения потребности в госпитализации и сокращения длительности пребывания в больницах. Как сообщает пресс-служба ВОЗ, в настоящее время пандемический вирус чувствителен к обоим этим препаратам (известным как ингибиторы нейраминидазы), но устойчив ко второму классу противовирусных препаратов (ингибиторам М2). Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдаются типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступает через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Здоровые пациенты с болезнью, протекающей без осложнений, не нуждаются в лечении противовирусными препаратами, говорится в сообщении ВОЗ. Применяя индивидуальный подход к пациенту, решения о назначении лечения необходимо принимать на основе клинической оценки и знаний о присутствии вируса в конкретных сообществах. В районах широкой циркуляции вируса в сообществах врачи, принимая пациентов с гриппоподобным заболеванием, должны допускать, что причиной болезни является пандемический вирус. При принятии решений о лечении не следует дожидаться лабораторного подтверждения инфекции H1N1. Эти рекомендации подкрепляется сообщениями из всех мест, где возникли вспышки болезни, о том, что вирус H1N1 быстро становится преобладающим штаммом. Немедленно приступать к лечению серьезных случаев заболевания. Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации. Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста. Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение также как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Учитывая то, что беременные женщины являются группой повышенного риска, ВОЗ рекомендует предоставлять им противовирусное лечение как можно скорее после появления симптомов. В то же время наличие сопутствующих нарушений здоровья не позволяет достоверно прогнозировать все или даже большинство случаев развития тяжелой болезни. Во всем мире около 40% случаев тяжелой болезни в настоящее время происходит среди ранее здоровых детей и взрослых, обычно в возрасте до 50 лет. У некоторых из этих пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение их клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов. Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, разрушающей легочные ткани и не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточности многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды терапии. Применение противовирусных препаратов у детей. ВОЗ рекомендует незамедлительное противовирусное лечение детей с тяжелой или ухудшающейся болезнью и детей, подвергающихся риску развития более тяжелой или осложненной болезни. Эта рекомендация относится ко всем детям в возрасте до пяти лет, так как эта возрастная группа подвергается повышенному риску развития более тяжелой болезни. Все другие здоровые дети старше пяти лет нуждаются в противовирусном лечении только в случаях затянувшейся или ухудшающейся болезни. Признаки опасности у всех пациентов. Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны в отношении признаков опасности, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая то, что развитие болезни может быть очень быстрым, необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией H1N1 любых из следующих признаков опасности: нехватка дыхания при физической активности или в покое; затруднение дыхания; посинение; кровянистая или окрашенная мокрота; боль в груди; изменение психического состояния; высокая температура на протяжении более 3 дней; низкое артериальное давление. У детей признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть.

Вероятность гриппа велика, если присутствуют некоторые или все из этих симптомов:

Высокая температура*
кашель

насморк или заложенный нос
ломота в теле
головная боль
озноб
чувство усталости
иногда понос и
*Важно отметить то, что не у каждого заболевшего гриппом будет высокая температура.

Что я должен делать, если я заболел?

Если вы заболели с проявлением гриппоподобных симптомов в эпидемический по сезон, вы должны оставаться дома и избегать контактов с другими людьми, ожидая оказания медицинской помощи. У большинства людей с гриппом (H1N1)2009 проявляются легкие заболевания, и они не нуждаются в медицинской помощи или в препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.

Однако, люди, более предрасположенные к появлению осложнений после гриппа должны проконсультироваться со своим лечащим врачом о необходимости обследования при наличии симптомов гриппа в течение данного сезона. К таким категориям людей относятся:

Дети до 5 лет, но особенно дети до 2 лет
Люди от 65 лет и старше
Беременные женщины
Люди, у которых имеется:
-
- Заболевания крови (включая заболевание ненормальный эритроцит)
- Хроническое заболевание лёгких [включая астму или хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ)
- Диабет
- Заболевание сердца
- Почечные расстройства
- Расстройства печени
- Неврологические расстройства (включая нервную систему, мозг или спинной мозг)
- Нейромышечные расстройства (включая мышечную дистрофию и сложные склерозы)
- Ослабленная иммунная система (включая людей, больных )

Развитие тяжелого заболевания возможно и у здоровых людей по причине гриппа, поэтому любой, кто обеспокоен своим здоровьем, должен проконсультироваться со своим врачом.
Здесь перечислены тревожные симптомы, при которых любой человек должен немедленно получить медицинскую помощь.

Какие существуют тревожные симптомы?

Учащенное или затрудненное дыхание
Кожа серого цвета или с синеватым оттенком
Отказ от достаточного количества питья

Нежелание просыпаться или отсутствие активности
Возбужденное состояние, при котором ребенок сопротивляется, когда его берут на руки

У взрослых

Затрудненное дыхание или одышка
Боль или сдавливание в груди или брюшном отделе
Внезапное головокружение
Спутанность сознания
Сильная или непрекращающаяся рвота
Некоторое облегчение симптомов гриппа, которые позже возобновляются, сопровождаясь жаром и усилившимся кашлем

Есть ли лекарства против гриппа (H1N1) 2009?

Да. Есть противовирусные препараты, которые врач может прописать как для применения против сезонного гриппа, так и гриппа (H1N1)2009. Данные препараты могут быстро поставить вас на ноги, а также могут предотвратить серьёзные осложнения. В течение данного сезона гриппа противовирусные препараты применяются в основном для лечения людей с тяжелой формой заболевания, в том числе тех, которым необходима госпитализация; а также для лечения людей, у которых имеется наибольший риск возникновения серьёзных осложнений после гриппа. Ваш лечащий врач решит, нужны ли противовирусные препараты для лечения вашего заболевание. До настоящего времени у большинства людей, больных гриппом (H1N1)2009, проявлялась лёгкая форма заболевания, и они не нуждались в медицинской помощи и противовирусных препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.

Как долго я должен оставаться дома, если я заболел?

CDC рекомендует, чтобы вы оставались дома по крайней мере 24 часа после исчезновения высокой температуры, кроме случаев обращения за медицинской помощью.
Ваша высокая температура должна пройти без применения жаропонижающего средства. Вы должны оставаться дома и не ходить на работу, в школу, не отправляться в поездку, не ходить в магазин, не посещать общественные мероприятия и публичные собрания.

Что я должен делать во время болезни?

Держитесь подальше от окружающих насколько это возможно, чтобы не заразить их. Если вам надо выйти из дома, например, чтобы получить медицинскую помощь, надевайте маску для лица, если она у вас есть, или прикрывайте рот при кашле или чихании платком. Также чаще мойте руки во избежание распространения гриппа среди окружающих.

Источник - Роспотребнадзор.