Столбнячный токсин. Столбняк - что это такое: симптомы, лечение и профилактика заражения

Столбняк – это инфекционная патология, вызываемая бактерией Clostridium tetani. Заболевание характеризуется тяжелым поражением ЦНС (центральной нервной системы), отличается множественными судорогами скелетной мускулатуры, асфиксией (удушьем), опистотонусом (характерным выгибанием спины). Заболевание зачастую протекает тяжело и грозит многими осложнениями, летальность составляет 25%.

Как можно заразиться столбняком

Патология является зооантропонозным заболеванием, т.е. представляет опасность не только для человека, но и для животных. Заражение происходит при наличии открытой раны на теле путем попадания в пораженное место болезнетворной бактерии. Clostridium tetani относится к биологическому ряду спорообразующих палочковидных бактерий. Сама по себе бацилла не представляет опасности, угрозу несут выделяемые ею столбнячные токсины, к которым организм человека имеет высокую восприимчивость.

Заражение возможно при несоблюдении мер антисептики во время обработки ран, ожогов, обморожений. Заболеванию подвержены дети из-за высокого уровня травматизма, новорожденные малыши при несоблюдении правил асептики во время перерезки пуповины, взрослые после серьезных ранений лица, конечностей и др. Непосредственный способ передачи инфекции от больного человека здоровому невозможен.

Пути передачи инфекции

Бактерии, вызывающие патологию, живут в кишечнике человека, травоядных животных, грызунов, птиц, выделяются в окружающую среду с фекалиями в виде спор. Способ инфицирования заболеванием – контактный. Споры болезнетворных бактерий могут длительное время находиться в почве, водоемах, покрывать любые поверхности, проникать с пылью в помещения. Затем при наступлении благоприятных условий спора становится активной, в этом состоянии она выделяет ядовитые вещества, которые даже в очень малых дозах являются опасными для организма.

Возбудитель столбняка

Столбнячная палочка, имеет несколько десятков жгутиков, по форме напоминает теннисную ракетку. Это грамположительная, анаэробная бактерия, споры которой обладают высокой устойчивостью к нагреванию, заморозке, кипячению (гибнет через два часа). Клостридии переходят в вегетативную форму при наступлении благоприятных анаэробных условий в присутствии стафилококковой флоры. Clostridium tetani «любит» размножаться в глубоких ранах благодаря возможности создания там условий отсутствия кислорода. Специфический столбнячный токсин имеет две составляющие:

• Экзотоксин (тетаноспазмин) – сильный яд, который вызывает нарушения в работе нервных клеток, приводящие к угнетению механизма торможения двигательной активности мышц. Тетаноспазмин благодаря циркуляции крови и нервным отросткам проникает в ЦНС, вызывая рефлекторные неконтролируемые сокращения мышц лица, конечностей, сердца и других органов. В начальной стадии воздействия столбнячного токсина поражаются преимущественно периферические синапсы, что приводит к появлению тетанических судорог. Кроме того, блокада нейронов ретикулярных образований ствола мозга приводит к повышению температуры, обезвоживанию.

Цитотоксин (тетанолизин или тетаногемолизин) играет второстепенную роль в развитии столбняка. Вещество способствует разрушению эритроцитов крови, повреждает ткани сердечной мышцы, что может привести к местному некрозу.

Классификация форм заболевания

Существует несколько разновидностей классификаций патологии в зависимости от места и обстоятельств инфицирования, проявляемой в процессе развития заболевания клинической картины и сопутствующих причин. Существенным фактором является распространенность инфекции по телу, вовлечение одной или нескольких систем организма в патологический процесс.

В зависимости от пути заражения

Клостридия не может проникнуть через неповрежденные кожные покровы, поэтому основной фактор заражения – травма различного характера. Специалисты различают несколько видов столбняка по способу инфицирования:

• Посттравматический (раневой, послеоперационный, ожоговый, послеродовой, послеабортный, столбняк новорожденных).
• Столбняк, развившийся из-за воспалительных процессов в организме (опухоли, язвы и т.д.).
• Криптогенного характера, при котором в анамнезе больного отсутствует информация о каких-либо повреждениях. Зачастую это означает, что заражение произошло вследствие полученной микротравмы (например, бытовой или производственной).

По локализации

Часто заболевание начинается с подергивания мышц в месте травмы, затем происходит генерализация судорог. Исходя из распространенности инфекции по организму, выделяют:

местный столбняк, при котором первоначально наблюдаются судороги и тянущие боли в месте инфицирования (паралитический столбняк Розе).

генерализованная форма, при которой поражаются центральная нервная система (энцефалитический бульбарный столбняк Бруннера).

По тяжести протекания

Различают четыре формы протекания в зависимости от тяжести заболевания. Их характеристики:

Как проявляется

В зависимости от количества микроорганизмов и токсина в организме инфекция может протекать и скрыто, и молниеносно. Развитие патологии включает несколько характерных стадий:

1. Инкубационный период столбняка длится 1-20 дней (может продолжаться несколько месяцев). В некоторых случаях эта стадия протекает бессимптомно, в других – больной чувствует легкое напряжение мышц, тремор в области раны.
2. Начальный период продолжается до 2 дней, характеризуется возникновением тянущих болей в очаге инфицирования (к этому времени рана может уже полностью затянуться). Далее появляется тризм (судорожное сжатие жевательных мышц), вследствие чего больной практически не в состоянии открыть рот.
3. Период разгара длится около 8-12 дней, иногда продолжается до 2-3 недель. Длительность стадии зависит от наличия прививок в анамнезе, сроков начала лечения. Разгар развития патологии характеризуется стандартными признаками столбняка: тризм, «сардоническая улыбка», опистотонус. Возникают и распространяются по всему телу тетанические судороги с разной частотой и продолжительностью, температура тела поднимается до 40-42 ºС. Вследствие постоянного напряжения мышц даже между приступами у больного наблюдаются проблемы с самостоятельным мочеиспусканием, дефекацией, дыханием, глотанием. Из-за этого возможно развитие таких заболеваний, как бронхит, пневмония, отек легких, инфаркт миокарда, сепсис.
4. Стадия выздоровления может длиться до 2 месяцев. В это время постепенно снижается количество и сила судорог. Период опасен возникновением и развитием осложнений.

Первые признаки столбняка

Инкубационный период заболевания зависит от распространенности инфекции в организме, локализации травмы, степени активности спор болезнетворных бактерий, местного иммунитета и сопротивляемости организма в целом. Стадия может проходить бессимптомно или с присутствием продромальных признаков. Тяжесть заболевания, сопутствующие осложнения и прогноз зависят от инкубационного периода – считается, что чем быстрее развивается столбняк, тем сложнее больному перенести патологию.

Продромальные признаки инфекции

К первичным симптомам столбнячной инфекции относят общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, озноб, потоотделение, боли в горле и пояснице. У пациента может наблюдаться субфебрильная лихорадка, нарушение сна, зевота и потеря аппетита. Кроме того, в месте предполагаемого заражения возможно возникновение тупых, тянущих болей, мышечного напряжения.

Специфические симптомы

Существует триада симптомов столбняка, сочетание которых характерно исключительно для этой патологии. Типичные признаки:

• Тризм – судорожное сокращение жевательных мышц, при котором больной не может разжать челюсти; симптом возникает вследствие раздражения лицевого нерва.
• Дисфагия – затруднение глотательного рефлекса, болезненные ощущения из-за слабого тонуса мышц глотки.
• «Сардоническая улыбка» – специфический спазм мимических мышц, при котором выражение лица пациента выглядит как сочетание смеха и ужаса (губы растянуты в улыбке, уголки рта опущены, лоб напряжен, глаза сужены).

К перечисленным признакам присоединяется ригидность (напряжение) затылочных мышц (без других менингеальных симптомов), опистотонус. Между приступами расслабление мышц не наступает, что делает течение болезни изматывающим для пациента. Судороги возникают с разной продолжительностью и частотой в ответ на любой внешний раздражитель (свет, звук), поэтому пациентов на время лечения помещают в шумоизоляционный стерильный бокс. С течением патологии сила судорог нарастает, они охватывают диафрагму и межреберные мышцы, что провоцирует затруднение дыхания.

Опистотонус мышц

При тяжелом течении патологии судороги распространяются по телу в нисходящем направлении, развивается опистотонус – специфическое сильное напряжение мышц спины и конечностей, при котором больной выгибается в дугообразное положение, опираясь на затылок и пятки. Судороги со временем усиливаются, пациент при этом не теряет сознание, испытывает сильнейшие боли и страх, наблюдается чрезмерная потливость и слюнотечение, вследствие чего больной страдает от обезвоживания.

Осложнения столбняка и прогноз

Течение заболевания, как правило, очень тяжелое и сопровождается развитием осложнений. Во время болезни и после излечения у пациента могут развиться следующие патологии:

• переломы позвоночника и костей;
• разрывы связок и сухожилий, вывихи;
• отрывы мышц от костей;
• компрессионные деформации позвоночника;
• бронхиты, пневмонии, отек легких, эмболия легочных артерий;
• инфаркт миокарда, коронарный спазм;
• паралитические поражения черепно-мозговых нервов;
• расстройства кровообращения;
• сепсис.

Выживаемость пациентов

Прогноз в отношении больных столбняком неутешительный – по разным данным летальность колеблется от 25 до 70% (значительную часть этой цифры составляют представители непривитого населения планеты). Особенно высок процент смертности среди детей младенческого возраста вследствие их слабой сопротивляемости заболеванию. Зависит этот показатель от своевременной диагностики и должного лечения, наличия сопутствующих заболеваний и прививочного анамнеза.

Диагностика

Физикальный осмотр позволяет быстро диагностировать заболевание. При надобности врач направляет пациента сделать соскоб из места ранения, мазок из слизистой влагалища, глотки или носа для выделения столбнячного токсина и выполнения биологической пробы мышам. На ранних стадиях заболевания следует отличать столбняк от гингивита, заглоточных абсцессов, воспаления суставов нижней челюсти, периостита. При столбнячной инфекции у детей следует исключить вероятность родовых травм, менингита, эпилепсии и бешенства.

Лечение столбняка

Пациент, у которого диагностировали столбняк, подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение. Лечением данной патологии занимается анестезиолог-реаниматолог. Кормление зачастую производится с помощью желудочного зонда (при парезах желудочно-кишечного тракта – парентеральным способом). Во избежание развития пневмонии и появления пролежней пациента часто переворачивают. Лечение столбнячной инфекции включает следующие этапы:

• обезвреживание токсина (с помощью специальной сыворотки);
• очищение раны от возбудителей инфекции (вскрытие и обеззараживание);
• устранение судорог, снижение температуры, поддержание работы органов и систем, борьба с обезвоживанием организма.

Нейтрализация токсина

Для обезвреживания токсина применяется внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки (зачастую вместе с инъекцией противостолбнячного иммуноглобулина) в следующих дозах:

новорожденному ребенку – 20 000–40 000 МЕ;

детям старшего возраста – 80 000–100 000 МЕ;

взрослым – 100 000–150 000 МЕ.

Вскрытие и обработка раны

Для устранения столбнячной палочки в пораженном месте под наркозом делают большие надрезы, очищают очаг инфекции от мертвых тканей. Рану не зашивают для постоянного поступления кислорода (аэрации), накладывают специальный перевязочный материал, который меняют раз в несколько часов. Для дальнейшего заживления раны применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Симптоматическое лечение

Для устранения тетанического напряжения применяются противосудорожные препараты, миорелаксанты, нейроплегические, наркотические, седативные препараты и нейролептики (например, диазепам). Эффективным средством считается смесь хлорпромазина, дифенгидрамина, тримеперидина и скополамина гидробромида. Также широкое применение для лечения столбняка в тяжелой форме нашли фентанил, дроперидол, оксибутират натрия, барбитураты, периферические миорелаксанты курареподобного действия. При лабильной нервной системе используются α- и ß-блокаторы.

Если больному трудно дышать, ему проводят интубацию с последующим подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. При необходимости пациенту ставят газоотводную трубку, осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. При выраженном ацидозе и обезвоживании применяется инфузионное введение растворов гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина, бикарбоната натрия, реополиглюкина. Во избежание присоединения вторичных инфекций проводится антибиотикотерапия. Существует мнение об эффективности применения гипербарической оксигенации.

Профилактические мероприятия

Столбнячная инфекция представляет серьезную опасность для разных слоев населения, поэтому профилактика имеет большое значение для предотвращения роста заболеваемости. Существует несколько видов мероприятий для предупреждения заражения столбняком детей и взрослых. Экстренная профилактика столбняка включает в себя введение АС-анатоксина (для формирования собственного иммунитета организма) и противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина (пассивная иммунизация) в следующих случаях:

• ранения, травмы конечностей, желудочно-кишечного тракта, других органов;
• ожоги, обморожения;
• язвы, гангрены и др.

Плановая вакцинация

Самым эффективным методом профилактики являются прививки от столбняка, которые делаются согласно плану: 7 раз детям (с 3 месяцев до 18 лет), взрослым − каждые 5-10 лет. Плановая иммунизация проводится столбнячным анатоксином, который входит в состав АКДС-вакцины (против коклюша, дифтерии и столбняка), АДС-М (столбняк+дифтерия), АС-анатоксина.

Неспецифическая профилактика

Сюда входят правильная гигиена при поражениях кожных покровов, своевременная и грамотная обработка ран. Дезинфекция при обработке ран включает следующие правила:

1. Очистка пораженного места от загрязнения, промывка раны раствором фурациллина, перекисью водорода или другими средствами.
2. Удаление влаги тампоном.
3. Обработка кожи вокруг раны спиртовым раствором йода или зеленкой.
4. Наложение стерильной повязки.

Видео

Столбняк классифицируется в медицине как острое инфекционное заболевание, которое имеет контактный механизм передачи возбудителя. Возбудителем рассматриваемого заболевания является столбнячная палочка, способная проникать в организм человека через повреждения на кожных покровах (например, прокол, рана, ожог и так далее).

Столбнячные палочки, ведя свою жизнедеятельность в человеческом организме, выделяют токсины. Они являются настоящими биологическими ядами и с ними связано проявление заболевания. Если говорить о столбняке кратко, то он характеризуется поражением центральной нервной системы, проявляется общими судорогами и выраженным напряжением мышц.

Формы столбняка

В медицине принято условное деление рассматриваемого заболевания на формы, определение каждой из них зависит от тяжести течения столбняка.

Легкая форма

Признаки столбняка появляются и прогрессируют в течение 5-6 дней, при этом, температура тела остается в пределах нормы или слегка повышается. У больного присутствует затрудненное открывание ротовой полости (тризм), напряжение мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»), но все это выражается умеренно.

Среднетяжелая форма

Признаки заболевания активно прогрессирую в течение 3-4 суток, больного беспокоят , которые могут происходить несколько раз в сутки. При всем при этом температура тела у больного столбняком повышается, но никогда не становится критично высокой.

Тяжелая форма

Признаки столбняка прогрессируют стремительно и проявляются в полную мощь уже в первые 2 суток с момента инфицирования. У больного ярко выражены нарушение глотания, тонуса мышц, дыхания и мимики, несколько раз в час его беспокоят судороги (они всегда интенсивные). При течении столбняка с тяжелой форме у больного отмечается учащенное сердцебиение, выраженное потоотделение и повышение температуры вплоть до 40 градусов.

Очень тяжелая форма

Она характеризуется:

• стремительным нарастанием признаков патологии;
• практически постоянными судорогами (несколько раз в течение 3-5 минут);
• гипертермией, причем, с критическими показателями (40 градусов и выше);
• учащенным сердцебиением;
• выраженной ;
• синюшностью кожных покровов;
• угрозой остановки дыхания.

Существует еще один вариант деления рассматриваемого заболевания на формы – по пути проникновения столбнячной палочки в организм. Выглядит деление следующим образом:

• столбняк травматический, когда возбудитель попадает в организм человека при травматических повреждениях кожного покрова;
• столбняк, являющийся результатом воспалительных и разрушающих целостность кожного покрова процессов – например, если произошло попадание инфекции в рану при повреждении кожи по причине какой-либо специфической болезни;
• столбняк невыясненной этиологии, когда определить путь инфицирования невозможно.

Стоит выделить еще несколько форм рассматриваемого заболевания:

1. Местный столбняк . Встречается в медицинской практике крайне редко, чаще диагностируется у ранее привитых пациентов. Для него будут характерными местные нарушения – спазм и легкие подергивания мышц конкретно в месте ранения, незначительное повышение температуры (либо температура тела остается в пределах нормы), отсутствие общих судорог. Местный столбняк, без надлежащей медицинской помощи, нередко перерастает в общую форму заболевания.
2. Головной столбняк Розе . Это одна из разновидностей местного столбняка, тоже диагностируется крайне редко и чаще встречается при ранении головы или лица. Классическими проявлениями рассматриваемого вида столбняка считаются:
   • затрудненное открывание рта (тризм);
   • признаки повреждений черепных нервов;
   • «сардоническая улыбка»;
   • напряжение затылочных мышц.
3. Головной столбняк Бруннера . Это очень тяжелая форма рассматриваемого заболевания, при которой имеются поражения мышц лица, шеи и глотки – прекращают работать в нормальном режиме нервы, регулирующие деятельность всех внутренних органов, подвергаются неблагоприятному воздействию нервные центры, которые «отвечают» за деятельность дыхательной системы. Прогноз такой формы столбняка крайне неутешительный.
4. Столбняк новорожденных . Инфицирование происходит при проникновении столбнячной палочки через пупочную ранку. Общие проявления заболевания не будут отличаться от симптомов, характерных для взрослых пациентов. Отмечаются местные изменения в пупочной ранке – она становится мокрой, приобретает ярко выраженный красный цвет, из нее может выделяться гнойное содержимое.

Причины развития столбняка

Хорошо известно, что механизм передачи возбудителя – механический, то есть столбнячная палочка может проникнуть в организм человека только через повреждения кожных покровов. Наибольшую опасность представляют глубокие повреждения кожи и слизистых, проколы, так как вся жизнедеятельность столбнячной палочки (рост, размножение) происходит без доступа воздуха.

Также инфицирование может произойти при несоблюдении правил асептики и антисептики – например, при проведении каких-либо медицинских процедур или оперативных вмешательствах.

Классические симптомы столбняка

Для начального периода столбняка будут характерными следующие симптомы:

• тупая тянущая боль в месте, где в рану проникла инфекция;
• судорожное сокращение, либо мощный спазм жевательных мышц, что приводит к невозможности открыть рот;
• чрезмерное напряжение мимических мышц, что проявляется «сардонической улыбкой»: морщинистый лоб, растянутые губы, суженные глаза, опущенные уголки рта;
• судорожный спазм мышц глотки, что приводит к затрудненному глотанию.

Обратите внимание : именно сочетание «сардонической улыбки», затрудненного глотания и затруднения в открывании рта является признаком столбняка, ни для каких других патологий такое «трио» не характерно.

Если же заболевание уже активно прогрессирует, то для него будут присущи совсем другие симптомы:

• напряжение мышц конечностей и туловища, которое отличается интенсивной болью, но не захватывает кисти и стопы;
• отсутствие расслабления мышц во сне;
• четко прорисовываются контуры крупной мускулатуры, особенно хорошо видно это у мужчин;
• на 4 день болезни брюшные мышцы становятся чрезмерно твердыми, нижние конечности к этому времени чаще всего вытянуты, а движения ими сильно ограничены;
• дыхательная система работает с нарушениями, что характеризуется поверхностным и учащенным дыханием;
• затруднена дефекация (опорожнение прямой кишки), потому что мышцы промежности сильно напряжены;
• практически не отходит моча;
• при положении больного на спине его голова максимально запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью – опистотонус;
• внезапно возникают судороги, которые могут длиться от нескольких секунд до десятков минут;
• пациент издает сильные крики и стоны по причине интенсивного болевого синдрома;
• температура тела высокая, отмечается повышенное потоотделение и обильное выделение слюны.

Диагностические мероприятия

Вообще, столбняк диагностируется только при осмотре пациента – слишком характерны симптомы этого заболевания. После того, как диагноз поставлен, врач обязательно проводит эпидемиологический анамнез – когда и как проникла инфекция в организм, если имеются раны, то чем были нанесены и как давно были получены, имеется ли вероятность попадания в рану почвы, стекла или ржавчины.

Лабораторные исследования крови больного позволяют выделить столбнячную палочку.

Лечение столбняка

Существует четкий алгоритм действий при диагностировании столбняка:

Кроме этого, нередко врачи сразу назначают курс антибактериальных лекарственных препаратов, что помогает предупредить развитие воспалительных процессов непосредственно в месте проникновения инфекции и в легких. Кормят больных через специальный зонд, либо путем введения питательных веществ в вену.

Народная медицина в лечение столбняка

Сразу предупреждаем: ни в коем случае нельзя игнорировать признаки рассматриваемого заболевания и доверять рецептам из категории «народная медицина»! Обязательно нужно сначала получить квалифицированную медицинскую помощь, а уже затем, в восстановительный период, можно применять и народные рецепты.

Средства для приема внутрь

Ванны в восстановительном периоде после столбняка

Очень эффективными будут ванны с добавлением целебных растений. Можно приготовить ромашковую ванну – полкилограмма цветов заливаются водой так, чтобы сырье было полностью покрыто, кипятятся 10 минут и добавляются в теплую ванну. Неплохим эффектом обладают и сосновые ванны, для которых нужно шишки и веточки сосны залить водой в пропорции 500 грамм сырья на литр воды, проварить в течение 10 минут и настоять, накрыв полотенцем, 12 часов. Для приема одной ванны понадобится полтора литра уже готового народного средства.

Обратите внимание: после перенесенного столбняка пациент обязательно наблюдается у своего лечащего врача. Обратитесь за консультацией к этому специалисту по поводу целесообразности применения народных средств.

Возможные осложнения столбняка

Заболевание достаточно серьезное, представляет опасность для всех систем и органов человека. Неудивительно, что возможно развитие некоторых осложнений:

• с отеком легких;
• образование в крупных и мелких кровеносных сосудах;
• травмирование костей, суставов и мышечной ткани в момент судорог;
• перелом позвоночника;
• разрывы и отрывы мышц от позвоночника;
• ухудшение подвижности мышц и суставов;
• изменение формы и изгибов позвоночника;
• полная или частичная потеря нервной проводимости на отдельных участках тела.

Профилактические мероприятия

Существует два типа профилактики столбняка:

1. Неспецифическая профилактика . Заключается в предотвращении ранений и травмирований кожных покровов в быту и на производстве, правильная обработка операционных блоков, чтобы предотвратить инфицирование во время оперативных вмешательств. Подразумевается и тщательная хирургическая обработка ран.
2. Специфическая профилактика . Проводится плановое введение , что позволяет организму быстро вырабатывать вещества против токсинов – это будет ответом на повторное введение анатоксинов.

Кроме этого, проводится и экстренная профилактика при любых травмах и ранениях, при которых вероятность инфицирования столбнячной палочкой слишком высока. Экстренная профилактика включает в себя:

• первичную обработку раны врачом;
• проведение специфической иммунопрофилактики.

Обратите внимание: иммунитета против столбняка не вырабатывается, поэтому экстренная профилактика проводится при каждом поступлении в травматологическое отделение.

Столбняк – опасное заболевание, которое является угрозой жизни человека. Только квалифицированная медицинская помощь повышает шансы на спасение пациента.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Столбняк (tetanus) является острым инфекционным бактериальным заболеванием человека и теплокровных животных, протекающим с явлениями поражения нервной системы в виде генерализованных судорог и тонического напряжения скелетной мускулатуры. Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия — строго специфичные симптомы столбняка. Заболевание часто заканчивается смертельным исходом.

Больной столбняком для окружающих не опасен

Возбудитель столбняка

Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) — бактерия вездесущая. Она является условно-патогенным микроорганизмом, обитает в кишечнике животных и человека, где живет и размножается. С фекалиями бактерии попадают в почву, загрязняя землю огородов, садов и пастбищ.

Присутствие кислорода и низкая температура окружающей среды являются факторами образования спор, которые проявляют колоссальную устойчивость во внешней среде. Они не разрушаются при 2-х часовом нагревании при температуре 90 °C, в сухом виде сохраняют жизнеспособность при нагревании до 150 °C, до полугода живут в морской воде.

Рис. 1. На фото возбудители столбняка.

Возбудитель столбняка является спорообразующей бактерией. В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, чрезвычайно устойчивые к целому ряду химических факторов, дезинфицирующим средствам и антисептикам. В виде спор Clostridium tetani сохраняются многие годы.

При благоприятных условиях (в условиях отсутствия свободного кислорода и достаточной влажности) споры прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин тетаноспазмин и экзотоксин гемолизин. Столбнячный экзотоксин является сильнейшим бактериальным ядом, по силе уступающим лишь токсину, выделяемому спорообразующей палочкой клостиридией ботулизма (ботулотоксину). Нагревание, воздействие солнечного света и щелочная среда губительным образом действуют на экзотоксин.

Рис. 2. На фото спороносные бактерии столбняка. Они имеют вид палочек с закругленными концами (фото слева). В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, по внешнему виду напоминающие ракетки (фото справа).

Рис. 3. На фото бактерия столбняка. Бактерия имеет до 20-и длинных жгутиков, в результате чего обладает хорошей подвижностью.

Распространённость и уровень заболеваемости

От столбняка ежегодно умирает до 400 тыс. человек. Распространенность заболевания на планете Земля неравномерная. Жаркий и влажный климат, отсутствие профилактической работы и медицинской помощи — основные причины распространения заболеваемости. В таких регионах смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики столбняка, ежегодно умирает около ¼ заболевших. Это связано с тяжелыми осложнениями заболевания, вызванными столбнячным токсином, не совместимыми с жизнью.

Рис. 4. Темно красным и красным цветом обозначены уровни заболеваемости (очень большой и большой, соответственно) за период с 1990 по 2004 годы.

Эпидемиология столбняка

Бактерии столбняка являются постоянными обитателями кишечника травоядных животных (кров, лошадей, овец). Выделяясь во внешнюю среду вместе с фекалиями, микробы обсеменяют почву. Чаще всего столбняком болеют пожилые люди. В регионах, где у детей проводится активная иммунизация, заболевание развивается крайне редко.

Воротами инфекции являются:

• травмы, ссадины и занозы кожных покровов,
• глубокие пиодермии в виде фурункулов и карбункулов,
• повреждения кожи при пролежнях, трофических язвах и гангрене,
• обширные ранения в военное время,
• ожоги и отморожения,
• постродовые и постоперационные раны, повреждения кожи в результате инъекций,
• пупочная рана новорожденных,
• укусы ядовитых животных и пауков.

Иногда выявить входные ворота инфекции не удается.

Условием развития бактерий столбняка является бескислородная среда. Таковыми являются колотые раны и раны, имеющие глубокие карманы.

Рис. 5. Травмы, ссадины и занозы кожных покровов являются основными входными воротами для бактерий.

Больной человек не является распространителем инфекции.

Патогенез столбняка

Попадая через поврежденные кожные покровы, споры бактерий столбняка прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин. Экзотоксин тетаноспазмин является высокомолекулярным протеином, состоящим из 3-х фракций — тетаноспазмина, тетаногемолизина и протеина.

Нейротоксин тетаноспазмин — самый мощный из всех экзотоксинов. Токсин проходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, по периневральным путям и прочно закрепляется в клетках нервной системы. Тетаноспазмин блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны и импульсы, которые спонтанно возникают в мотонейронах, начинают беспрепятственно проводиться к поперечнополосатой мускулатуре, в которой возникает тоническое напряжение . Вначале напряжение мышц фиксируется на стороне пораженной конечности. Далее напряжение мышц затрагивает противоположную сторону. Далее — туловище, шею и голову. Тоническое напряжение межреберных мышц и мышц диафрагмы приводит к нарушению вентиляции легких, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что усугубляет развитие метаболического ацидоза. Блок нейронов области ствола мозга приводит к угнетению работы парасимпатической нервной системы. Поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке.

Рис. 6. На фото признаки столбняка у ребенка — судороги (слева) и опистонус (справа).

Признаки и симптомы столбняка

Признаки и симптомы столбняка в инкубационный период

Инкубационный период при заболевании длится от 5 до 14 дней. Колебания составляют от 1 дня до 1 месяца. Столбняк почти всегда начинается остро. Период продрома отмечается редко. Его основными проявлениями являются беспокойство и раздражительность, бессонница, зевота и головная боль. В области повреждения кожных покровов возникают тянущие боли. Повышается температура тела. Снижается аппетит.

Чем дальше от центральной нервной системы расположен очаг повреждения, тем длиннее инкубационный период. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает более тяжело. Короткий инкубационный период отмечается при травмах шеи, головы и лица.

Рис. 7. На фото «сардоническая улыбка» при столбняке. При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели.

Признаки и симптомы столбняка в начальный период

Столбняк почти всегда начинается остро. Его первым симптомом является тоническое сокращение жевательных мышц, характеризующеюся невозможностью открыть рот. Тризму часто предшествует «утомляемость жевательных мышц». При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели ). В результате сокращения глоточных мышц развивается дисфагия . Продолжительность начального периода составляет 1 — 2 дня.

Рис. 8. Первым симптомом столбняка является тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»).

Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия являются строго специфичными симптомами столбняка

Признаки и симптомы столбняка в период разгара заболевания

Длительность периода разгара заболевания составляет от 8 до 12 дней. В случаях тяжелого течения — от 2 до 3 недель.

В период разгара заболевания появляются симптомы раздражения скелетных мышц. Гипертонус мышц сопровождается сильной болью. Преобладают разгибательные рефлексы, что проявляется ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад, переразгибанием позвоночника (), выпрямлением конечностей. Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что способствует развитию метаболического ацидоза. При судорогах повышается температура тела, отмечается повышенное выделение слюны и тахикардия. Спазм мышц промежности проявляется затруднениями мочеиспускания и акта дефекации. Судороги длятся от нескольких секунд до одной минуты. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи и профилактических прививок смертность от столбняка достигает 80%. При применении вакцинирования и оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи смертность составляет 17 — 25%.

Рис. 9. На фото опистонус (переразгибание позвоночника) у больного столбняком.

Рис. 10. На фото опистонус у ребенка.

У больного столбняком менингеальные симптомы отсутствуют, а сознание остается ясным в течение всего периода заболевания.

Признаки и симптомы столбняка в период выздоровления

Период выздоровления при столбняке длится 3 — 4 недели. В некоторых случаях — 8 недель. Уже на 10-й день заболевания отмечается улучшение самочувствия больного. Появляются признаки инфекционно-токсического миокардита и астеновегетативного синдрома.

Степени тяжести и распространенности столбняка

• Легкая форма заболевания протекает около 2-х недель. Больные с такой формой заболевания имеют частичный иммунитет от столбняка. Гипертонус мышц, тетанические судороги и дисфагия выражены слабо. Судороги редкие, либо отсутствуют.
• Среднетяжелая форма столбняка протекает с явлениями типичных симптомов заболевания. Каждые 1 — 2 часа у больного появляются судороги. Их длительность небольшая — 15 — 30 секунд.
• При тяжелой форме столбняка отмечается высокая температура тела, приступы судорог частые — каждые 5 — 30 минут, их продолжительность составляет 1 — 3 минуты. Развивается гипоксия и сердечная слабость. Присоединяется пневмония.
• Особенно тяжело протекает энцефалическая форма заболевания (головной бульбарный столбняк Бруннера), при котором поражаются продолговатый мозг и верхний отдел спинного мозга. Заболевание развивается при травмах и ранениях шеи и головы. В судорогах участвуют глотательные, дыхательные и мимические мышцы. Инкубационный период при бульбарном столбняке короткий. Летальность чрезвычайно высока.
• Очень редко наблюдается местный столбняк . Его разновидностью является лицевой паралитический столбняк (головной столбняк Розе), который развивается при травмах и ранениях шеи и головы, иногда при отитах. Характеризуется тризмом (сокращением жевательных мышц), параличом мышц, которые иннервируются черепными нервами (либо одним, либо несколькими). Чаще всего при заболевании страдает nervus facialis (лицевой нерв).

Рис. 11. На фото лицевой паралитический столбняк.

Осложнения столбняка

• Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии. Увеличивается продукция слизи. Нарушается дренажная функция бронхов. На фоне застойных явлений возникают бронхиты и пневмонии, осложняющиеся отеком легких. Развивается тромбоз легочных артерий.
• Большая сила мышц в период сокращения приводит к тому, что они могут оторваться от места прикрепления, происходит перелом тел позвонков, вывихи суставов, разрывы мышц и сухожилий конечностей и передней брюшной стенки, развиваются компрессионная деформация позвоночника и мышечные контрактуры.
• Обширные ранения нередко осложняются абсцессами и флегмонами.
• Более поздние осложнения проявляются в виде деформации позвоночника, контрактуры мышц и временных параличей черепных нервов.

После выздоровления больного длительное время беспокоит общая слабость, ослабление сердечно-сосудистой деятельности и скованность скелетной мускулатуры.

В регионах, где отсутствует профилактическая работа и надлежащая медицинская помощи смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики заболевания, ежегодно умирает до 25% больных. Это связано с тяжелыми осложнениями столбняка не совместимыми с жизнью.

Рис. 12. На фото столбняк у ребенка. Вверху — опистонус, внизу — тетанические судороги.

Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко. Причины их возникновения неизвестны.

Диагностика столбняка

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез при диагностике столбняка имеет первостепенное значение. Бытовые травмы, ожоги, отморожения, криминальные аборты и оперативные вмешательства чаще всего являются причиной заболевания.

Клинические симптомы столбняка в период разгара заболевания позволяют без затруднений поставить диагноз. Тризм, дисфагия и «сардоническая улыбка» вначале заболевания, гипертонус скелетных мышц, периодические тетанические судороги и опистонус — опорные диагностические признаки заболевания.

Рис. 13. На фото столбняк у взрослых.

Лабораторная диагностика

Второстепенное значение имеет лабораторная диагностика. Токсин столбняка невозможно определить даже в период появления симптомов заболевания. Обнаружение антитоксических антител свидетельствует о прививках в прошлом. Экзотоксин не вызывает иммунного ответа, поэтому роста титра антител не происходит.

Для диагностики заболевания применяется микроскопия мазков, гистологическое исследование материала и посевы отделяемого ран на питательные среды.

Клостридии — подвижные грамположительные спорообразующие анаэробные палочки. Открытие клостридий принадлежит Л.Пастеру (1861).

По экологическим признакам выделяют 3 группы клостридий: возбудители бродильных процессов, возбудители гнилостных процессов, которые являются сапрофитами, и патогенные виды.

В настоящее время известно 15 видов патогенных клостридий. Наибольшее значение в патологии человека имеют C. botulinum - возбудитель ботулизма, C. tetani - возбудитель столбняка, C. perfringens - возбудитель газовой гангрены, пищевых токсикоинфекций и некротического энтерита, C. hystoliticum - возбудитель газовой гангрены, C. difficile - возбудитель псевдомембранозного колита, развивающегося на фоне антибиотикотерапии.

Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя. В основе патогенеза лежит действие токсина возбудителя на ЦНС. Клинически проявляется приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.

История и распространение

Столбняк известен с древних времен. Четкое описание его клинической картины было дано Гиппократом. Была известна и связь болезни с ранениями. Возбудитель открыт в 1883 г. Н.Д.Монастырским и почти одновременно А.Николайером, в чистой культуре выделен С.Китазато. Им же совместно с Э.Берингом в 1890 г. был выделен столбнячный токсин и приготовлена антитоксическая сыворотка для лечения больных.

Столбнячный анатоксин, использованный для вакцинации против столбняка, Г.Рамон в 1926 г. получил, воздействуя формалином на токсин. В прошлом в связи с массовым травматизмом столбняк был наиболее распространен во время войн. Несмотря на проведение вакцинопрофилактики, по данным ВОЗ, ежегодно от столбняка умирают около 1,5 млн человек, преимущественно новорожденных в развивающихся странах.

Этиология столбняка

Возбудитель столбняка Clostidium tetani - крупная грамположительная палочка, имеющая жгутики. Она является облигатным анаэробом. При доступе кислорода образует споры, обладающие чрезвычайно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. В сухом виде споры погибают при 155 °С через 20 мин, в 1 % растворе сулемы сохраняет жизнеспособность в течение 8-10 ч.

Столбнячная палочка имеет жгутиковый и соматический антигены. По жгутиковому антигену выделяют 10 сероваров возбудителя. В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает 3 токсические субстанции. Патогенность возбудителя и все клинические проявления болезни связаны с тетаноспазмином, представляющим собой белок с молекулярной массой 150 000, который является сильнейшим ядом, уступающим по токсичности только ботулотоксину.

Эпидемиология

Источником возбудителя являются многие виды животных (особенно жвачных), у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Возбудитель также может находиться в кишечнике человека. Однако продуцируемый токсин не всасывается. Попадая с испражнениями в почву, споры столбнячной палочки сохраняются в ней годами, а при благоприятных температурных условиях, отсутствии кислорода или потреблении его аэробной флорой они прорастают, что приводит к накоплению спор. Таким образом, почва служит естественным резервуаром возбудителя.

Заражение происходит при проникновении возбудителя в ткани при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах (чаще сельскохозяйственных), вместе с частицами почвы, инородными телами. Нередко причиной заражения являются мелкие травмы ног. Возможно возникновение столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов. Иногда входные ворота инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

Восприимчивость к столбняку высокая. В странах с умеренным климатом отмечается летняя сезонность (сельскохозяйственный травматизм).

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается.

Патогенез и патоморфология столбняка

Попадая в организм через повреждения наружных покровов, споры возбудителя остаются в месте входных ворот. В анаэробных условиях (некротические ткани, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кислород) споры прорастают и начинается интенсивная выработка столбнячного токсина, который фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них и посредством ретроградного аксонального транспорта достигает ЦНС.

Механизм действия связан со связыванием токсина с синаптическими белками (синаптобревином и целлюбревином) и подавлением действия глицина и гамма-аминомасляной кислоты, тормозящих передачу нервных импульсов. Поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, в частности вставочные нейроны эфферентных полисинаптических дуг, оказывающих тормозное действие. В результате возникает поток неконтролируемых нервных импульсов к мышцам, что приводит к их тоническому напряжению.

На этом фоне периодически появляются генерализованные судорожные приступы, обусловленные усилением не только эфферентной, но и афферентной импульсации на звуковые, световые, тактильные и другие виды раздражителей. При столбняке в процесс вовлекаются также столовая часть мозга и блуждающий нерв. Развивающиеся во время приступа судорог тканевый ацидоз и гипоксия способствуют усилению судорожного синдрома, ухудшают сердечную деятельность. Смерть наступает от асфиксии, паралича сердечной мышцы или вторичных осложнений.

Патоморфологические специфические изменения при столбняке отсутствуют. Обнаруживают переломы костей, в частности компрессионные переломы позвонков, разрывы мышц и сухожилий, дистрофические и некротические изменения в ткани мозга, часто пневмонию.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.