Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
Под недугом, поражающим слои желудка, понимается доброкачественная или злокачественная опухоль желудка, которые по-разному влияют на здоровье как детей, так и взрослых. В последнее время динамика развития опухолей снизилась. Для недуга характерны такие основные признаки, как общая слабость, резкое похудение, чувство дискомфорта при переваривании пищи, непроходимость привратника, состояние депрессии. В медицине существует множество диагностических способов (биопсия, эндоскопия), которые помогут вовремя выявить новообразование.
По своей природе опухоли быстро развиваются, имея определенные факторы развития и степень разрастания. Реже встречаются доброкачественные образования (миомы, фибромы и т. д.), представленные в виде полипов. В остальных случаях развиваются злокачественные новообразования, такие как рак. Заболевание чаще диагностируется у мужчин, женщины страдают в 1,5 раза реже. При этом среди пациентов больше встречают людей возрастом от 50 лет, среди малышей возможны редкие случаи.
По статистике уровень развития опухолей в последние 10 лет снизился . В качестве факторов развития такого явления врачи называют своевременное выявление и лечение опухолей. Придерживаются мнения, что это связано с очисткой организма от Хеликобактер пилори. Бактерия с легкостью вызывает язвенное заболевание, которое со временем перерастает в опухоли желудка.
В зависимости от степени дифференцировки опухоли делят на два типа. К первому типу относят доброкачественные опухоли желудка, имеющие два подвида - эпителиальный и не эпителиальный. К эпителиальному типу относятся полипы и тубулярная аденома желудка, которые имеют разную форму и размеры. При наличии большого количества полипов говорят о развитии полипоза. Для недуга характерно появление таких проявлений, как и при гастрите. Больные страдают от резких болевых ощущений, которые распространяются на всю область живота. Доброкачественные опухоли желудка данного типа вылечивают только с помощью операции, поскольку только так организм очищается от ненужных наростов.
Ко второму подвиду относится миома, липома желудка, фиброма, гемангиома, хористома, которые реже всего диагностируются у пациентов. Чаще встречается миома. При исследовании миомы акцентируют внимание на анамнезе и клинических данных. Течение болезни, появление симптомов зависят от того, какой участок поразил недуг. Болевые ощущения в эпигастральной зоне усиливаются, если пациент меняет положение тела. Благодаря рентгену определяют степень развития недуга, его форму.
В классификации, кроме доброкачественных опухолей, выделяют злокачественное образование, которое делится на два типа. К эпителиальному типу относят раковые опухоли, занимающие первое место среди онкологических недугов. По статистике, онкологическая симптоматика чаще проявляется у мужчин, чем у женщин. Проявления напрямую зависят от того, какая стадия и форма развития недуга, какова причина развития. Выделяют такие подвиды недуга: экзофитные разрастания, уплощенные и язвенные. Экзофитная и язвенная формы недуга, распространяясь на соседние органы, ведут к срастанию опухолей между собой. Например, скирр, меланома, бластома распространяются по слизистой оболочке быстрыми темпами, захватывая крупный желудочный участок.
Еще одним типом являются злокачественные не эпителиальные проявления, среди которых чаще выделяется саркома. Болезнь распространяется в 1,5 раза реже у женщин, чем у мужчин. При этом появляются различные виды сарком, которые отличаются болевыми ощущениями, переходящими в левое подреберье. Опухоль становится очень большой, что затрудняет лечебный процесс.
Проблема факторов развития опухолей желудка не изучена до конца. Однако выделяют предрасполагающие факторы, к которым относят:
У каждого типа патологии симптомы проявляются по-разному. Большая часть доброкачественных опухолей протекает бессимптомно, а выявляют их при обследовании других недугов. Если полипы имеют крупный размер, пациент ощущает ноющие боли после принятия пищи, появляется тошнота и рвота, в которой заметны кровяные прожилки. К проявлениям относят отрыжку, изжогу, слабость, головокружения, запоры, сменяющиеся на поносы.
Симптомы злокачественного недуга возникают на фоне общего здоровья или развиваются вместе с другой патологией, например, хроническим гастритом. На первых этапах у пациента снижается аппетит, после приема пищи начинается боль и чувство перенасыщения. Человек быстрыми темпами теряет вес, у него извращается вкус, в результате чего появляется большая непереносимость некоторых продуктов. Для дальнейших этапов характерно развитие раковой интоксикации, усиление болевых ощущений, увеличение лимфоузлов, частые рвотные позывы. При раковых опухолях регионарная система лимфоузлов перестает нормально функционировать. Чем дальше развивается недуг, тем больше разрастаются регионарные лимфоузлы.
В тяжелых случаях может развиться перитонит.
В тяжелых случаях стенки желудка могут прорастать опухолью, в результате чего развивается перитонит. Опухоли желудка перекрывают пищевой проход, что в дальнейшем служит фактором непроходимости кома пищи в привратнике. Непроходимость привратника может привести к серьезным осложнениям. Кроме того, может появляться распадающаяся опухоль, которая кровоточит и несет угрозу для жизни пациента. Часто встречаемый тип злокачественных опухолей - нейроэндокринная форма, при которой у человека изменяются вкусовые предпочтения. При нейроэндокринном типе наблюдается диарея, сравнимое похудание, повышенный или пониженный уровень инсулина.
Полип - доброкачественная опухоль из эпителиальной ткани, растущая в просвет органа. Термин «полип» возник для определения образований на слизистой носовых ходов. Первое описание макроскопического состояния полипа желудка сделал Оматус Люсинатус в 1557 г. На основании клинического обследования диагноз полипа желудка впервые поставил Образцов - при исследовании промывных вод желудка. В 1912 г. Хосреф, оперируя эту больную, нашёл у неё полип. Впервые при гастроскопии полип обнаружил Шиндлер в 1923 г. В настоящее время к полипам желудка относят регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки.
Частота заболевания. Полипы желудка диагностируются:
Локализация. Антральный отдел - 58,5% всех полипов желудка, тело желудка - 23,2%, кардия - 2,5%. На уровне пищевода и двенадцатиперстной кишки от 0,01 до 0,18% случаев.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Если несколько полипов формируются в пределах одного сегмента органа - множественные полипы, если в двух и более сегментах органа - полипоз. Около 50% полипов желудка протекают бессимптомно.
Причины образования полипов.
Классификация полипов
Анатомическая классификация полипов.
Морфологическая классификация полипов (ВОЗ).
Аденомы. Представляют собой разрастания железистого эпителия и стромы. У папиллярных аденом железистый эпителий в виде отдельных тяжей, у тубулярных аденом - в виде ветвящихся структур, пронизывающих весьполип. Обычно имеют ровную поверхность, мягкую консистенцию, цвет зависит от изменений в слизистой оболочке, покрывающей полип (чаще воспалительного характера): может быть красноватого, ярко-красного цвета, пятнистой окраски - эрозии с налётом фибрина.
При захвате полипы смещаются вместе со слизистой, из которой они исходят, при этом образуется складка в виде псевдоножки. При подтягивании и смещении полипа он свою форму не меняет. Кровотечение при биопсии неактивное. Аденомы могут быть гиперпластическими, когда есть атипия (например, кишечный эпителий). Аденоматозные полипы относят к предраковым заболеваниям.
Воспалительные (гиперпластические) полипы. Составляют 70-90% всех полипов желудка. Развиваются в результате гиперплазии фиброзных и лимфоидных структур из подслизистого слоя или из собственной пластинки слизистой оболочки. Определяется лимфоидная, гистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Чаще располагаются на слизистой антрального отдела или нижней трети тела желудка. Часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки (луковицы), при которой нарушается функция привратника, что приводит к рефлюксу жёлчи, а жёлчь вызывает воспалительные изменения слизистой желудка и формирование эрозий. Выглядят в виде округло-цилиндрических возвышений на слизистой оболочке на широком основании с уплощённой верхушкой, в области уплощения или эрозия, или беловато-серая рубцовая ткань. Консистенция плотная.
Полипы Пейтц-Егерса. Множественные полипы, внешне мало чем отличающиеся от аденом, но имеют плотную консистенцию. Имеют богато разветвлённую гладкомышечную строму, которая пронизывает весь полип. Слизистая полипа имеет обычную железистую структуру. Располагаются чаще на границе антрального отдела с телом желудка.
Подслизистые (неэпителиальные) опухоли желудка
Часть опухолевидных образований может быть не полипами, а подслизистыми опухолями и другими образованиями. Растут они из неэпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злокачественными. Макроскопическая диагностика подслизистых опухолей затруднена в связи с идентичностью эндоскопических признаков эпителиальных, неэпителиальных и воспалительных новообразований. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет 48-55%.
Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется характером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, техникой эндоскопического обследования, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка: чем больше нагнетается воздуха и сильнее растягиваются стенки, тем рельефнее и чётче опухоль. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.
В типичных случаях подслизистые опухоли представляют собой новообразования округлой формы (от уплощённой до полусферической в зависимости от глубины расположения) с очерченными границами. Могут быть разных размеров - от небольших (1-2 см) до значительных (10-20 см). Последние занимают бьльшую часть органа, и тщательная ревизия их невозможна.
Поверхность подслизистых опухолей зависит от характера покрывающей её слизистой оболочки. Она может быть ровной и складчатой. При инструментальной «пальпации» слизистая над опухолями больших размеров обычно подвижна, а при наличии воспалительных изменений спаяна с тканью опухоли и неподвижна. Слизистая небольших подслизистых опухолей малоподвижна.
Слизистая оболочка над опухолями обычно не изменена, но могут отмечаться воспалительные (отёк, гиперемия) и деструктивные (кровоизлияния, эрозии, изъязвления) изменения. Нередко обнаруживают втяжения слизистой, обусловленные её сращением с тканью опухоли. Основание подслизистых опухолей плохо дифференцируется в связи с наличием складок слизистой оболочки. При нагнетании воздуха складки расправляются и основание опухоли контурируется лучше. При инструментальной «пальпации» можно определить консистенцию и подвижность опухоли.
На основании визуальных данных очень трудно определить морфологическую структуру (липома, миома) и доброкачественность опухоли. Макроскопически доброкачественные опухоли (с неизменённой слизистой оболочкой, выраженным основанием) могут оказаться злокачественными и, наоборот, злокачественные по виду опухоли - доброкачественными. Имеются, однако, признаки, благодаря которым при эндоскопическом исследовании можно с определённой долей вероятности утверждать о доброкачественности опухоли:
Фиброма. Исходит из подслизистого слоя желудка. Очень плотной консистенции. При пальпации выскальзывает из-под пальпатора (нет сращения со слизистой). Положительный симптом шатра. Биопсия не даёт представления о характере подслизистой опухоли.
Липома. Исходит из подслизистого или субсерозного слоёв. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в основном при липомах, расположенных в подслизистом слое. При пальпации мягкая, при контакте с инструментом не ускользает. Если опухоль придавливается пальпатором, в ней образуется вдавление. При биопсии - неизменённая слизистая.
Лейомиома. Чаще конической формы. Окраска слизистой над ней нередко интенсивно-красная (просвечивает опухоль). Консистенция мягкая. По её поверхности иногда удаётся проследить радиарную исчерченность в виде узких полос красноватого цвета - сосуды (опухоль хорошо кровоснабжается). Нередко опухоль прорастает слизистую оболочку - тогда при биопсии удаётся установить её морфологическую структуру. Кровотечение при биопсии активное.
Ксантома. Опухоль состоит из липофагов. Опухоль желтоватой окраски. Форма различная, чаще неправильно-округлая или овальная. Над поверхностью слизистой оболочки выступает незначительно. Размеры от точечных до 0,6-1,0 см. При биопсии активно кровоточит.
Биоптат всегда подтверждает морфологическую структуру. Ксантомы на слизистой двенадцатиперстной кишки требуют особого внимания, т.к. их можно спутать с карциноидом, который озлокачествляется значительно чаще.
Эктопированная поджелудочная железа. Всегда располагается в антральном отделе на задней стенке или большой кривизне, ближе к привратнику. Внешним видом напоминает воспалительный полип, в отличие от которого в зоне уплощённой вершины нет эрозий или фиброзно изменённых тканей. Отличительным признаком является отверстие в центре верхушки, соответствующее рудиментарному протоку. При захвате биопсийными щипцами вершины опухоли она свободно смещается в виде хоботка, отпущенная она вновь втягивается в вершину опухоли, не сохраняя форму хоботка.
Карциноид. Это опухоль, занимающая промежуточное место между доброкачественными и злокачественными опухолями. Исходит из ткани базальной мембраны слизи стой оболочки. Прокрашивается серебром - аргентофильная опухоль ЖKT. Имеет округлую или коническую форму, основание широкое, отграниченное от окружающих тканей. Окраска обычно пятнистая за счёт чередования белесовато-красноватых тонов. Имеет наклонность к раннему эрозированию и метастазированию. Истинный характер точно устанавливается на основании биопсии.
Лимфофолликулярная гиперплазия. Гиперплазия в лимфоидном аппарате слизистой оболочки или подслизистого слоя. Образования округлой формы на широком основании. Размеры могут быть от точечных до 0,3-0,4 см. Консистенция плотная. Слизистая в пределах гранулём инфильтрирована. При биопсии лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация с примесью желез кишечного типа. Цвет серовато-белесоватый или серовато-желтоватый.
Метастазы меланомы в слизистую желудка. Имеют округло-цилиндрическую форму, напоминают воспалительный полип, в отличие от которого в области уплощённой вершины слизистая синевато-дымчатого или коричневого оттенка. При биопсии кровоточивость обычная или снижена. Отмечается фрагментация. Консистенция плотная. Истинный характер устанавливается на основании биопсии.
Доброкачественная опухоль желудка – это новообразование, которое не имеет признаков злокачественного процесса. В некоторых случаях остается небольшой риск перерождения при отсутствии соответствующего лечения. Доброкачественные новообразования желудка составляют до 5% от числа всех опухолевых заболеваний желудка, могут развиваться из эпителия, нервной ткани, жировых структур или сосудистых. Рост может быть быстрый или замедленный. По направлению роста выделяют опухоли, движущиеся в сторону просвета желудка, в сторону органов брюшной полости и новообразования, которые разрастаются внутри стенки. По локализации они с одинаковой частотой возникают в теле желудка, антральном отделе или в других местах.
По происхождению все новообразования, локализованные в области желудка, разделяют на две большие группы: эпителиальные и неэпителиальные.
Среди первой группы встречаются аденомы и полипы (одиночные или группами). Разница в том, что полипы – это выросты в просвет органа, они обычно округлой формы и имеют широкое основание, могут располагаться на ножке. Развитие полипов ассоциировано с возрастными изменениями – чаще встречаются в возрасте после 40 лет, болезнь поражает мужчин чаще, чем женщин. Гистологически полип представляет собой разросшиеся железистые и эпителиальные ткани с соединительнотканными элементами и развитой сетью сосудов.
Аденомы – это истинные доброкачественные новообразования, состоящие преимущественно из железистой ткани. В отличие от полипов, аденома может чаще перерождаться. Но встречаются реже, чем полипы.
Неэпителиальные опухоли встречаются редко. Они формируются в стенке желудка и могут состоять из самых разных тканей.
К неэпителиальным новообразованиям относят:
В отличие от полипов, которые чаще встречаются у мужчин, опухоли неэпителиальной природы чаще диагностируют у женщин. У всех подобных новообразований есть отличительные особенности: как правило, они имеют четкий контур, гладкую поверхность, округлую форму. Могут разрастаться до значительных размеров.
Особо выделяют неэпителиальную опухоль лейомиому – она встречается с более высокой частотой, чем другие новообразования из этой группы. Эта опухоль может вызывать желудочные кровотечения или потенцировать образование язв за счет прорастания в слизистую оболочку желудка. Все неэпителиальные новообразования отличаются достаточно высоким риском онкологического перерождения – малигнизации.
Симптомы опухоли желудка , как правило, слабо выражены. Если новообразование не растет, то практически не проявляется и никак не наблюдается. Очень часто доброкачественные опухоли определяют по косвенным признакам или выявляют случайно при эндоскопическом обследовании.
Клиническая картина включает в себя:
При абсолютно спокойном течении могут наблюдаться боли тупого и ноющего характера, локализованные, как правило, в эпигастрии. Боль нередко возникает после приема пищи. Достаточно часто больные ассоциируют эти симптомы с гастритом.
При опухолях достаточно большого размера могут наблюдаться более выраженные проявления . Появляется тяжесть, возникают приступы тошноты, появляется частая отрыжка. В рвотных массах и стуле больные обнаруживают примеси крови. В лабораторных анализах определяют пониженный гемоглобин. Пациенты испытывают слабость и головокружения. Вне зависимости от сохранности нормального аппетита начинается потеря веса. Всего различают более сотни видов доброкачественных новообразований – с разным течением и клинической картиной. Выраженность симптомов зависит от локализации, размера и скорости роста опухоли. Классической клинической картиной, позволяющей заподозрить опухоль, считается кровотечение, сопровождаемое общими нарушениями работы ЖКТ.
На сегодняшний день все причины образования доброкачественных опухолей желудка неизвестны. Поэтому правильно говорить о факторах риска – факторах, которые провоцируют патологические процессы, приводящие к появлению новообразований. В их числе наличие других заболеваний ЖКТ.
Наиболее актуальная теория гласит, что полипы появляются в результате нарушений естественной регенерации слизистой желудка. Поэтому полипы часто развиваются на фоне гастрита. Аденомы чаще сопровождаются атрофическим гастритом. При этом отмечено, что более 70% всех новообразований развивается в нижней трети желудка – то есть в зоне с пониженной концентрацией соляной кислоты.
Причиной развития неэпителиальной опухоли могут быть эмбриональные нарушения или наличие хронических заболеваний. Так как конкретных причин выявить не удается, не существует и специфической профилактики доброкачественных опухолей. Нельзя забывать и о наследственной предрасположенности – пациентам, чьи родственники имели новообразования желудка, необходимо даже при отсутствии каких-либо симптомов заболевания желудка выполнять эндоскопическое исследование. В любом случае, при подозрении на наличие полипа или полиповидного образования желудка следует обратиться к хирургу.
Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
Стаж 40 лет
Диагностика опухолей желудка состоит из трех основных этапов: сбор анамнеза, осмотр, рентгенографическое и эндоскопическое исследование. Также назначают анализ крови, который позволяет выявить снижение уровня гемоглобина, то есть анемию, характерную для опухолей, вызывающих кровотечение. Доброкачественность новообразования определяют по таким признакам: размер, наличие перистальтики (при инструментальном исследовании), форма. Нечеткие контуры, быстрый рост и отсутствие перистальтики свидетельствуют о том, что полип малигнизируется.
Для уточнения диагноза используют ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопию, которая позволяет визуально оценить состояние слизистой и в режиме реального времени увидеть форму и размер опухолей, локализованных на слизистой. Этот метод позволяет оценить риск малигнизации – визуально невозможно отличить злокачественную опухоль ранней стадии от доброкачественной, требуется биопсия. При подозрении на онкологию при проведении ФГДС берут пробу для гистологического исследования в лаборатории – биопсия позволяет точно определить характер новообразования.
Так как неэпителиальные опухоли бывают самые разнообразные, то нередко поставить окончательный диагноз удается только после операции.
Исследование опухолей, расположенных вне слизистой, возможно теми же средствами: на рентгенографии видны контуры, а эндоскопическое исследование в сочетании с ультразвуковым метолом (эндо-УЗИ) позволяет определить зоны сдавливания, которые появляются при росте опухолей внутри стенок желудка или в сторону внутренних органов.
Лечение доброкачественной опухоли желудка бывает только хирургическое. Консервативные методы неэффективны. Операцию могут отложить при небольшом размере опухоли и отсутствии опасности озлокачествления. Но в большинстве случаев показано хирургическое удаление – с помощью современных технологий операция безопасна. Раннее удаление особенно важно провести в случае, когда не удается достоверно определить характер опухоли – злокачественные новообразования необходимо убрать на ранней стадии.
Существует несколько методов удаления доброкачественной опухоли, которые применяются в настоящее время:
Эндоскопическая операция показана при обнаружении полипов, которые видны при диагностике и расположены одиночно. Если полип небольшой, достаточно коагуляции. Для новообразований размером более 5 мм применяют электроэксцизию – полип затягивают за ножку, а затем удаляют электрокоагулятором. При полипах более крупного размера проводят подслизистую резекцию образования (через эндоскоп).
Реже встречаются лимфома, лейомиосаркома и липосаркома. Группу доброкачественных новообразований составляют аденоматозные, гиперпластические и ювенильные полипы, а также лейомиомы и липомы. Очень редко встречаются гастриномы, карциноиды, сосудистые опухоли, фибромы и плоскоклеточный рак.
В странах Восточной Азии, Латинской Америки и в республиках бывшего Советского Союза заболеваемость раком желудка в 8 раз выше, чем в США, причем среди иммигрантов в США из этих регионов уровень заболеваемости сохраняется. В странах с высоким риском рака желудка, например в Японии, заболевание зачастую выявляют на ранних стадиях благодаря специально разработанным программам массовых обследований. Однако в Западной Европе и США, где риск заболеть раком желудка невысок, его в большинстве случаев диагностируют уже на сравнительнопоздней стадии.
Патологическая анатомия
Ранний рак желудка не проникает в мышечную оболочку органа. В зависимости от внешнего вида различают три типа.
При распространенном раке желудка опухоли прорастают в мышечную оболочку. Различают три типа этого рака.
Факторы риска
В некоторых группах населения риск заболеть раком желудка выше. Например, распространенность этого заболевания в Японии в 10 раз выше, чем в США. При этом в Японии рак желудка в 30% случаев выявляется на ранней стадии, тогда как в США этот показатель составляет всего 5%. У японцев, переселившихся в регионы с низкой заболеваемостью раком желудка, риск заболеть остается таким же высоким, как и в Японии. Однако среди их потомков во втором и в третьем поколении этот риск постепенно снижается, приближаясь к показателю для коренного населения.
Некоторые особенности питания, например повышенное употребление соли и нитратов, по-видимому, способствуют возникновению рака желудка. Снижает этот риск диета, богатая фруктами и овощами, а также ежедневный прием аспирина и других препаратов, подавляющих активность цикло-оксигеназы-2.
При заболеваниях, предрасполагающих к развитию ахлоргидрии, таких как болезнь Аддисона-Бирмера и атрофический гастрит, вызванный другими причинами, риск рака желудка повышен. Причины этого пока не ясны, но, возможно, низкая концентрация кислоты дает возможность размножаться в желудке бактериям, способным превращать содержащиеся в пищевых продуктах амины в канцерогенные нитрозамины.
Резекция желудка, как полагали 15 и более лет назад, повышает риск развития рака из культи удаленного органа. Однако последние исследования показали, что этот риск меньше, чем предполагалось изначально. Практически у всех таких больных развивается хронический гастрит с гипо- или ахлоргидрией, что, как уже говорилось выше, может повышать риск развития рака желудка.
Инфекция, вызванная Helicobacter pylori, также повышает риск рака желудка. Хроническая инфекция Helicobacter pylori вызывает атрофический гастрит с последующим развитием кишечной метаплазии эпителия и затем рака. По-видимому, штаммы, экспрессирующие белок CagA, обладают большим канцерогенным потенциалом.
Ранний рак желудка обычно протекает бессимптомно, и, как правило, его обнаруживают во время ЭГДС, предпринятой по иному поводу. Иногда наблюдаются неопределенные симптомы, например неприятные ощущения в эпигастрии и тошнота.
В Северной Америке большинство больных обращаются к врачу с жалобами, характерными для распространенного рака желудка.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью традиционно является первым исследованием, которое проводится при подозрении на рак желудка. При этом можно обнаружить объемное образование, изъязвление, неровность контуров слизистой, нарушение растяжимости стенок желудка; иногда выявить каких-либо характерных нарушений не удается. При любых выявленных нарушениях для подтверждения диагноза проводят ЭГДС с биопсией.
Учитывая, что большинству больных с неприятными ощущениями в эпигастрии, потерей веса, кровотечением или рвотой при неубедительных рентгенологических признаках рака желудка или их отсутствии все равно показано эндоскопическое исследование, наиболее рентабельный подход, возможно, заключается в том, чтобы начинать обследование с ЭГДС.
При эндоскопии можно оценить внешний вид поражения, произвести биопсию и щеточный соскоб для цитологического исследования, а также определить рН желудочного содержимого. При язвенных поражениях берут 6-8 биопсий из краев язвы, что с вероятностью 95% обеспечивает получение положительного результата в том случае, если это действительно злокачественная опухоль. Кислый рН желудочного содержимого говорит о том, что клетки желудка способны (декретировать соляную кислоту. С другой стороны, нейтральный рН еще не означает ахлоргидрии. Эндоскопическое УЗИ дает возможность точно определить глубину инвазии опухоли, а следовательно, стадию заболевания. Этот метод позволяет выявить ранний рак желудка, при котором возможно провести эндоскопическую резекцию слизистой.
Сывороточный уровень РЭА повышен примерно у одной трети больных распространенным раком желудка, однако диагностической ценности это не имеет. Как и при раке толстой кишки, регулярное измерение РЭА после хирургического лечения может помочь при выявлении рецидивов и примерной оценки степени метастатического поражения.
Уровень гемоглобина и гематокрит могут быть нормальными, но на поздней стадии обычно снижены из-за кровотечений и прогрессирования опухолевого процесса. При атрофическом гастрите (как предрасполагающем к раку желудка заболевании) анемия может быть макроцитарной.
Повышенная активность ЩФ может указывать на метастазы в печень. Для подтверждения того, что причиной повышенной активности ЩФ является поражение печени, определяют активность 5"-нуклеотидаз - в этом случае она также повышена.
КТ живота проводят для выявления метастазов в печень, увеличенных лимфоузлов и для оценки распространенности первичной опухоли. Если по результатам биопсии, взятой во время эндоскопического исследования, диагноз поставить не удается, проводят аспирационную биопсию опухоли под контролем КТ или УЗИ. При повышенной активности ЩФ для выявления метастазов в печень под контролем КТ или УЗИ проводят чрескожную биопсию печени.
Прогноз при раке желудка неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость равняется 18,6%. Без лечения медиана продолжительности жизни при распространенном раке желудка с метастазами в печень составляет 4-6 мес, при карциноматозе брюшины - 4-6 нед. Однако, если опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем (ранний рак желудка) и нет метастазов в лимфоузлы, 5-летняя выживаемость превышает 90%. К сожалению, в США у большинства больных на момент постановки диагноза опухолевый процесс уже распространился на соседние органы, имеются метастазы в регионарные лимфоузлы либо отдаленные метастазы.
В настоящее время возможность излечения дает только операция. Примерно 20% больных неоперабельны из-за поздней стадии заболевания или высокого операционного риска. Остальным больным примерно в половине случаев выполняют резекцию желудка или гастрэктомию и в половине - паллиативные операции по поводу кровотечения или стеноза привратника. Результаты лечения значительно лучше, если эти операции дополняются лимфаденэктомией.
И химиотерапия, и лучевая терапия сами по себе при раке желудка неэффективны. Если состояние больного позволяет провести хирургическое вмешательство, то максимально полное удаление опухоли на первом этапе повышает эффективность последующих химио- и лучевой терапии. Адъювантная химиотерапия с использованием фторурацила, митомицина, доксорубицина, иринотекана и цисплатина улучшает общую выживаемость больных. Адъювантная лучевая терапия сама по себе долговременную выживаемость не повышает, однако в сочетании с химиотерапией улучшает результаты лечения.
Питание . При раке желудка нужно уделять самое пристальное внимание питанию больных. Субтотальная резекция желудка и гастрэктомия ведут к нарушениям, связанным с усвоением питательных веществ (см. гл. 28). Тем, кто перенес эти операции, необходимо дополнительно принимать витамины, особенно В 12 , и микроэлементы, особенно кальций и железо.
Последующее наблюдение . Больные, перенесшие радикальную операцию, раз в несколько месяцев должны проходить врачебный осмотр и сдавать анализы, чтобы исключить рецидив заболевания. Потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз привратника - т. е., симптомы, наблюдавшиеся при постановке диагноза, - могут указывать на рецидив. В первые 1-2 года после операции каждые 3-6 мес проводят общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени и уровень РЭА, а после этого срока - каждые 6-12 мес. В первые 5 лет после операции раз в год показана также ЭГДС для исключения местного рецидива опухоли.
К другим злокачественным опухоля м этой локализации относятся лимфома, лейомиосаркома, липосаркома и карциноиды. Из них чаще всего встречаются первичные лимфомы желудка. Желудок может также поражаться вторично за счет диссеминированной лимфомы, первичный очаг которой расположен вне желудка, или метастазов из других органов.
MALT-лимфома низкой степени злокачественности развивается из лимфоидной ткани слизистой желудка, которая чаще всего появляется при инфекции, вызванной Helicobacter pylori. Успешное искоренение Helicobacter pylori в 70-80% случаев приводит к исчезновению опухоли, особенно при ее поверхностной локализации в пределах слизистой желудка. Изредка после антибактериальной терапии MALT-лимфомы низкой степени злокачественности дают рецидивы, но даже в этих случаях могут подвергаться спонтанному регрессу и не требовать хирургического вмешательства. При MALT-лимфомах с высокой степенью злокачественности или при их глубокой инвазии в стенку желудка лечение должно быть таким же, как при других В-клеточных лимфомах.
Полипы желудка и доброкачественные опухоли . Под термином «полип» понимают любое выпячивание в просвет полого органа, поэтому он не всегда подразумевает гистологическую характеристику. На практике, однако, полипом обычно называют образование, происходящее из эпителиальной ткани.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) образуются из интерстициальных клеток Кахала и иногда их обнаруживают при ФЭГДС. Они отличаются от других мезенхимальных опухолей экспрессией протоонкогена c-kit, кодирующего рецептор тирозинкиназы. GIST - обычно доброкачественные и асимптомные опухоли, но иногда могут стать причиной диспепсии, также они могут изъязвляться и вызывать желудочно-кишечное кровотечение.
Встречаются различные виды полипов. Гиперпластические полипы и кистозные железистые полипы дна желудка встречаются часто и не относятся к клинически значимым. Аденоматозные полипы встречаются редко и могут озлокачествляться, их необходимо удалять эндоскопически.
Иногда у пациентов с длительной пернициозной анемией обнаруживают карциноидные опухоли в дне и теле желудка. Эти доброкачественные опухоли происходят из ECL или других эндокринных клеток; карциноидные опухоли часто множественные. Большие (>2 см) карциноиды могут метастазировать и их необходимо удалять. Изредка обнаруживают небольшие узелки эктопической панкреатической экзокринной ткани. Эти панкреатические участки можно ошибочно принять за желудочную неоплазию, они обычно не вызывают симптомов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование наиболее эффективно.
Наиболее часто поражающая мужчин в возрасте до 50 лет злокачественная опухоль желудка во многих случаях протекает бессимптомно и диагностируется на поздних стадиях развития патологии.
Болезнь, вызывающая смерть в каждом пятом случае диагностированного рака, начинается незаметно, с дискомфорта, который пациент воспринимает как признак гастрита. Перерождение клеток слизистой быстро затрагивают соседние ткани, вызывая необратимое состояние, поражение близлежащих органов и смерть.
Злокачественная опухоль желудка является пятой по частоте причиной смерти россиян, у которых диагностировалась новообразование. Напрямую поражение раком связывают с бактерией Хеликобактер Пилори, которая обнаруживается у 95% заболевших; риск новообразований у инфицированных бактерией больных в 12 раз выше, чем у незараженных. В развитых странах поражаемость населения бактерией -10-15 %, в менее развитых и государствах третьего мира – 100.
По данным ВОЗ, уменьшение поражения слизистой бактерией Хеликобактер напрямую связано со снижением диагностирования рака желудка у населения развитых стран. Эта бактерия официально признана фактором No1вызывающим новообразования в органе, одной из основных причин развития заболевания.
Клинические исследования показали, что поражаемость раком желудка напрямую связана с уровнем жизни – заболевание наиболее часто поражает социально незащищенные слои населения. Реже - диагностируется у представителей средних и высших слоев населения. Это объясняется следующим:
К внешним причинам, которые приводят к злокачественному перерождению слизистых, относят:
Возникновение рака желудка напрямую связывается с:
Ещё по теме: Заброс в желудок желчи: каковы причины?
Фактор наследственности прямо прослеживается в случаях с диффузным видом рака. Клинические исследования указывают на то, что в семьях больных этой патологией риск заболевания ближайших родственников составляет 80%, наиболее часто болезнь возникает у лиц, имеющих вторую группу крови (в ряде регионов – первую).
Хеликобактер Пилори не имеет ярко выраженного болезнетворного воздействия, но длительная колонизация бактерией слизистых человека вызывает прогрессирующее воспаление тканей и мутирование клеток, делая их способными к перерождению. Сочетание деструктирующего влияния бактерии с наследственной предрасположенностью создает благоприятные условия для развития новообразований. Процесс дестабилизации организма занимает 30-40 лет, что еще раз подтверждает, что рак желудка зависит от сформированной в детском и юношеском возрасте предрасположенности к заболеваниям ЖКТ.
Мощным фактором профилактики заболевания является выявление и лечение в детском и юношеском возрасте лиц, страдающих от воспалений, вызванных Хеликобактер Пилори.
Признаки, указывающие на развитие новообразований, в начале болезни выражены нечетко:
Но рак желудка даже на ранней стадии сигнализирует рядом симптомов, которые должен уметь распознать квалифицированный врач. Эти признаки заболевания были впервые описаны Л. Савицким как синдром малых признаков рака. Это:
Предшествовать жалобам, включенным в синдром малых признаков по Савицкому, может длительное воспаление слизистой желудка (иногда патология возникает на фоне полного здоровья). Больной в таких случаях акцентирует внимание врача на хорошо знакомых симптомах, развитие новых симптомов недомогания связывается с уже имеющейся патологией.
Полностью симптоматика проявляется при сформированном новообразовании, это:
Ещё по теме: Обострение язвы желудка
Развивающаяся опухоль прогрессирует быстро, основными направлениями движения метастаз являются:
Развитие и метастазирование рака желудка может рассматриваться как осложнение некоторых болезней:
В зависимости от локализации новообразования в органе, симптомы, манифестирующие патологию, могут отличаться:
Развиваться болезнь может с разной интенсивностью, проходя четыре стадииС каждой стадией возрастает вероятность выявления рака и снижается возможность его излечения. То, сколько живут больные после диагностирования злокачественных изменений, зависит от стадии, развития патологи. Различают:
Опухоль может захватывать орган различными путями, внедряясь в ткани или выталкивая их. Форма рака тоже бывает различной – согласно гистологии, различают диффузную и полипообразную форму поражения.