Благовещенский собор Московского Кремля
Один из древнейших храмов Московского Кремля стоит на краю Соборной площади на бровке Боровицкого холма. Много веков...
Когда роды не удается провести через естественные родовые пути, приходится прибегать к операции. В связи с этим будущих мам волнуют многие вопросы. Какие есть показания к проведению кесарева сечения и когда операция проводится по неотложным показаниям? Что должна предпринимать роженица после оперативного родоразрешения и как проходит восстановительный период? И самое главное - будет ли здоровым малыш, родившийся путем операции?
Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. В настоящее время от 12 до 27% всех родов проводится с помощью кесарева сечения.
Решение о проведении оперативного родоразрешения врач может принять на различных сроках беременности, что зависит от состояния как матери, так и плода. При этом выделяют абсолютные и относительные показания к проведению кесарева сечения.
К абсолютным показаниям относятся состояния, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или связаны с очень большим риском для здоровья матери или плода.
В этих случаях врач обязан провести роды путем кесарева сечения и никак иначе, вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
В каждом конкретном случае при принятии решения о проведении операции кесарева сечения учитывается не только текущее состояние беременной и ребенка, но и течение беременности в целом, состояние здоровья матери до беременности, особенно при наличии хронических заболеваний. Также немаловажными факторами для принятия решения о кесаревом сечении являются возраст беременной, течение и исходы предыдущих беременностей. А вот желание самой женщины может быть учтено только при спорных ситуациях и только когда есть относительные показания к проведению кесарева сечения.
Абсолютные показания к кесареву сечению:
Узкий таз, то есть такое анатомическое строение, при котором ребенок не может пройти через тазовое кольцо. Размеры таза определяют еще при первом обследовании беременной, по размерам судят о наличии сужения. В большинстве случаев определить несоответствие размеров таза матери и предлежащей части ребенка возможно еще до начала родов, однако в некоторых случаях диагноз ставится уже непосредственно в родах. Существуют четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения, однако до вступления в роды ставится только диагноз анатомического сужения таза, что позволяет лишь с некоторой долей вероятности предположить клинически узкий таз - несоответствие размеров таза и предлежащей части (чаще головки) ребенка. Если во время беременности обнаруживается, что таз анатомически очень узкий (III-IV степени сужения), проводится плановая операция кесарева сечения, при II степени решение принимается чаще всего непосредственно во время родов, при I степени сужения роды чаще всего проводятся через естественные родовые пути. Также причиной развития клинически узкого таза могут явиться неправильные вставления головки плода, когда головка находится в разогнутом состоянии и проходит через костный таз своими наибольшими размерами. Так бывает при лобном, лицевом предлежании, в то время как в норме головка проходит через костный таз согнутой - подбородок малыша прижат к грудке.
Механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Механическим препятствием может быть миома матки, расположенная в области перешейка (участка, где тело матки переходит в шейку матки), опухоли яичников, опухоли и деформации костей таза.
Угроза разрыва матки. Это осложнение чаще всего возникает при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матке не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва. Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ и "поведением" рубца во время беременности и родов. Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в прошлом, приведшие к истончению стенки матки.
Предлежание плаценты. Так называют ее неправильное расположение, при котором плацента крепится в нижней трети матки, над шейкой матки, тем самым перекрывая плоду выход. Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для ребенка, так как в процессе открытия шейки матки плацента отслаивается от стенки матки. Поскольку предлежание плаценты может быть диагностировано по УЗИ до начала родовой деятельности, выполняется плановая операция кесарева сечения, чаще всего на сроке 33 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения, говорящие об отслойке плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты. Так называют состояние, когда плацента отделяется от стенки матки не после, а до родов или во время них. Отслойка плаценты опасна для жизни как матери (из-за развития массивного кровотечения), так и плода (из-за развития острой гипоксии). При этом всегда выполняется операция кесарева сечения по экстренным показаниям.
Предлежание и выпадение петель пуповины. Встречаются такие случаи, когда петли пуповины предлежат перед головкой или тазовым концом плода, то есть они будут рождаться первыми, или же петли пуповины выпадают еще до рождения головки. Такое может возникнуть при многоводии. Это приводит к тому, что петли пуповины прижимаются к стенкам таза головкой плода и прекращается кровообращение между плацентой и плодом.
К относительным показаниям относятся ситуации, при которых возможно проведение родов через естественные родовые пути, однако риск возникновения осложнений во время родов достаточно велик. В числе таких показаний:
Хронические заболевания матери. К ним относят сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, глаз, заболевания нервной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания. Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических болезней половых путей (например, генитального герпеса), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.
Беременность, наступившая после лечения бесплодия при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
Некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем. Прежде всего, это гестоз, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока.
Упорная слабость родовой деятельности, когда начавшиеся нормально роды по какой-либо причине затихают или долго идут без заметного прогресса, а медикаментозное вмешательство успеха не приносит.
Тазовое нредлежание плода. Чаще всего кесарево сечение выполняется, если тазовое предлежание сочетается с какой-либо другой патологией. То же самое можно сказать о крупном плоде.
При плановой операции кесарева сечения беременная поступает в родильный дом за несколько дней до предполагаемой даты операции. В стационаре проводится дополнительное обследование и медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Также оценивается состояние плода; проводится кардиотокография (регистрация сердцебиений плода), ультразвуковое исследование. Предполагаемая дата операции определяется исходя из состояния матери и плода, и, естественно, учитывается срок беременности. Как правило, плановая операция проводится на 38-40-й неделях беременности.
За 1-2 дня до операции беременную обязательно консультирует терапевт и анестезиолог, который обсуждает с пациенткой план обезболивания и выявляет возможные противопоказания к различным видам анестезии. Лечащий врач накануне родов разъясняет примерный план операции и возможные осложнения, после чего беременная подписывает согласие на проведение операции.
На ночь перед операцией женщине делается очистительная клизма и, как правило, назначают снотворное. Утром перед операцией снова очищают кишечник и затем ставят мочевой катетер. В день накануне операции беременной нельзя ужинать, в день операции нельзя ни пить, ни принимать пищу.
В настоящее время при проведении операции кесарева сечения наиболее часто проводится региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия. Пациентка при этом находится в сознании и может слышать и видеть своего ребенка сразу после рождения, приложить его к груди.
В некоторых ситуациях используется общее обезболивание.
Продолжительность операции, в зависимости от методики и сложности, в среднем составляет 20-40 минут. По окончании операции на нижний отдел живота кладется пузырь со льдом на 1,5-2 часа, что способствует сокращению матки и уменьшению кровопотери.
Нормальная кровопотеря при самопроизвольных родах составляет примерно 200-250 мл, такой объем крови легко восстанавливается подготовленным к этому организмом женщины. При кесаревом сечении кровопотеря несколько больше физиологической: средний объем ее составляет от 500 до 1000 мл, поэтому во время операции и в послеоперационный период производится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цельной крови - это зависит от количества потерянной во время операции крови и от исходного состояния роженицы.
Экстренная операция кесарева сечения выполняется в ситуациях, когда роды нельзя быстро провести через естественные родовые пути без ущерба для здоровья мамы и ребенка.
Экстренная операция подразумевает необходимую минимальную подготовку. Для обезболивания во время экстренной операции чаще, чем при плановых операциях, используют общий наркоз, поскольку при эпидуральной анестезии обезболивающее действие наступает лишь через 15-30 минут. В последнее время при экстренном кесаревом сечении широко используется и спинальная анестезия, при которой так же, как и при эпидуральной, делается укол в спину в поясничной области, но анестетик вводится непосредственно в спинно-мозговой канал, в то время как при эпидуральной анестезии - в пространство над твердой мозговой оболочкой. Спинальная анестезия начинает действовать в течение первых 5 минут, что обеспечивает возможность быстро начать операцию.
Если при плановой операции чаще делается поперечный разрез в нижней части живота, то во время экстренной операции возможен продольный разрез от пупка до лобка. Такой разрез обеспечивает более широкий доступ к органам брюшной полости и малого таза, что немаловажно в сложной ситуации.
После оперативного родоразрешения родильница в течение первых суток находится в специальной послеродовой палате (или палате интенсивной терапии). За ней осуществляют постоянное наблюдение медсестра отделения интенсивной терапии и врач-анестезиолог, а также акушер-гинеколог. На протяжении этого времени производится необходимое лечение.
В послеоперационный период в обязательном порядке назначаются обезболивающие препараты, частота их введения зависит от интенсивности болевых ощущений. Все препараты вводят только внутривенно или внутримышечно. Обычно обезболивание требуется в первые 2-3 суток, в дальнейшем от него постепенно отказываются.
В обязательном порядке для сокращения матки назначаются препараты для лучшего сокращения матки (Окситоцин) на протяжении 3-5 дней. Спустя 6-8 часов после операции (разумеется, с учетом состояния пациентки) молодой маме разрешают встать с постели под присмотром врача и медсестры. Перевод в послеродовое отделение возможен спустя 12-24 часа после операции. Ребенок в это время находится в детском отделении. В послеродовом отделении женщина сама сможет начать ухаживать за ребенком, кормить его грудью. Но в первые несколько дней ей потребуется помощь со стороны медицинского персонала и родственников (если в роддоме разрешены посещения).
В течение 6-7 дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедурная медсестра ежедневно обрабатывает послеоперационный шов антисептическими растворами и меняет повязку.
В первые сутки после кесарева сечения разрешается только пить воду с лимонным соком. На вторые сутки диета расширяется: можно есть каши, нежирный бульон, отварное мясо, сладкий чай. Полностью вернуться к нормальному рациону можно после первого самостоятельного стула (на 3-5-е сутки), из рациона исключаются продукты, не рекомендуемые при кормлении грудью. Обычно для нормализации функции кишечника примерно через сутки после операции назначается очистительная клизма.
Когда можно выписываться домой, решает лечащий врач. Обычно на 5-й день после операции производится ультразвуковое исследование матки, а на 6-й день снимаются скобки или швы. При благополучном течении послеоперационного периода выписка возможна на 6-7-е сутки после кесарева сечения.
Александр Воробьев, врач акушер-гинеколог, канд. мед. наук,
ММА им. Сеченова, г. Москва
Бывает, что беременность протекает с некоторыми нарушениями, из-за которых самостоятельно рожать женщине противопоказано. В подобных ситуациях врач может назначить плановые роды посредством кесарева сечения. Однозначного ответа, на каком сроке делают плановое кесарево сечение, нет, поскольку каждая беременность индивидуальна. Поэтому время проведения оперативных родов определяется гинекологом в индивидуальном порядке.
Плановое кесарево сечение – это заранее запланированное оперативное мероприятие, назначаемое беременным, имеющим противопоказания к естественному родоразрешению. Операция назначается, когда присутствуют абсолютные показания для ее проведения. Вопрос о необходимости родоразрешения именно таким способом решается гинекологом предварительно.
Женщина проходит тщательное обследование у гинеколога, окулиста, терапевта, эндокринолога и прочих врачей. Если специалисты придут к мнению о необходимости кесарева, то женщине назначается дата операции, примерно за неделю-полторы до которой пациентку кладут в роддом. Беременной необходимо заранее определиться с типом обезболивания. В ходе операции разрезают стенку брюшины и матку, а потом через проделанные разрезы производят извлечение ребенка.
Все чаще при плановом кесаревом сечении делают поперечный разрез, который является более косметическим, нежели вертикальный шов, пересекающий брюшину от пупка и до лобка. Подобные родоразрешающие операции в акушерской практике встречаются достаточно часто, спасая жизни тысячам младенцев.
Хоть родоразрешение посредством кесарево проводится часто, подобную операция нельзя считать нормой, потому как назначается она при наличии определенных показаний, которых достаточно много:
Во всех этих клинических случаях традиционно назначают плановое кесарево сечение. Хотя случается, что оперативное родоразрешение проводят по желанию самой роженицы, когда она боится сильных болей либо возможных осложнений. Но врачи всегда стараются отговорить пациентку от кесарева, если для него нет явных показаний.
Довольно часто врачи до последнего тянут проведением кесарева, поэтому женщин волнует, на какой неделе делают подобную операцию. Причиной подобной неопределенности является индивидуальность каждого случая и влияние множества факторов вроде состояния беременной, течения беременности, особенностей развития плода и пр. Хотя есть некоторые общепринятые нормы, на которые ориентируются врачи.
Нормой для проведения планового оперативного родоразрешения является срок 39-40 недель, т. е. период, максимально приближенный к естественным родам. Подобная приближенность необходима для минимизации респираторного дистресс-синдрома у родившихся малышей. Идеальным сроком считается время появления первых схваток, т. н. предвестников. Но подобные сроки общеприняты для нормально протекающих беременностей.
Если же беременность многоплодная, то на каком сроке проводится плановое кесарево? Женщинам, имеющим ВИЧ-инфекцию либо многоплодную беременность, плановое оперативное родоразрешение назначается в 38 недель. Если же выявлена моноамниотическая двойня, то операцию проводят в 32 недели. Но эти сроки ориентировочные. Окончательное время проведения зависит от различных дополнительных факторов вроде неправильного плацентарного предлежания и пр.
Абсолютных противопоказания для операционного родоразрешения не существует, ведь факторы, приводящие к назначению подобной операции довольно-таки серьезны и часто сопряжены с вопросом сохранения жизни ребенка либо матери. К числу вероятных противопоказаний можно отнести внутриутробную гибель плода, выраженную и длительно текущую плодную гипоксию, различные уродства или нежизнеспособность плода, высокую вероятность послеоперационных осложнений у родильницы и пр.
Сюда же входят ситуации, когда исключить мертворождение либо гибель ребенка в процессе родов нельзя. В подобных клинических ситуациях первостепенной задачей становится сохранение женского здоровья и максимально возможное снижение вероятности развития септических или инфекционных осложнений при оперативных мероприятиях, ведь мертвый ребенок может стать причиной опасной инфекции.
Если же показания к кесареву абсолютны, хотя имеет место инфекционный процесс, то проводитсяродоразрешение абдоминального типа, т. е. ребенка извлекают вместе с маткой.
Операция серьезная, поэтому необходима к ней тщательно подготовиться. Для этого женщину кладут в роддом примерно за неделю до назначенной даты, чтобы она прошла детальное обследование. Кроме того, в этот период оценивается внутриутробное состояние плода, а беременная окончательно определяется с типом анестезии. Чтобы избежать разного рода аллергических реакций, необходимо изучить наличие непереносимости либо гиперчувствительности к применяемым медикаментам.
В целом анестезия бывает нескольких разновидностей:
Помимо выбора анестезии, подготовка к плановому кесареву сечению включает тщательный сбор необходимых принадлежностей, которые понадобятся в роддоме после операции. Сюда относятся предметы гигиены, документы, вещи для родильницы и ребенка, деньги и пр. Некоторые мамочки стараются сбрить лобковую растительность дома самостоятельно. Но врачи делать этого не рекомендуют. Проблема в том, что после подобного бритья появляются воспаления, которые могут привести к развитию инфекции. Также перед операцией нужно подготовить питьевую воду, ведь после кесарева кушать ничего нельзя, а после наркоза обязательно будет сильная жажда.
Вне зависимости от того, во сколько недель делают операцию, необходимо заранее приобрести послеоперационный послеродовой бандаж. Ношение подобного бандажа с первых дней после кесарева способствует устранению болезненности и ускоряет процессы заживления шва. От качества проведенной подготовки к кесареву сечению зависит благоприятность исхода операции и отсутствие послеоперационных осложнений. Абсолютно все мамочки переживают перед плановой операцией, поэтому рекомендуется все волнующие вопросы заранее обсудить с врачом.
В операционной женщине выдается шапочка, а также бахилы. Чтобы избежать развития тромбоза, беременной перетягивают ноги специальными эластичными бинтами или надевают компрессионные чулки. Остальную одежду снимают и укладывают пациентку на стол. Затем, когда делают анестезию, женщину могут положить на бок (спинальное обезболивание) или попросить сесть (эпидуральная анестезия). После этого подключают инфузию, а на руку одевают манжету для контроля за АД.
Чуть ниже груди женщины устанавливается специальная ширма, чтобы отгородить область операционных мероприятий. Женщине устанавливают катетер, кожный покров живота обрабатывают специальным дезинфицирующим раствором и накрывают специальной стерильной тканью.
Как проходит плановое кесарево сечение? Когда анестезирующий препарат начнет действовать, беременной делают рассечение брюшины и маточной стенки, после чего аккуратно извлекают ребенка. Врач перерезает пуповину и передает малыша неонатологу для обработки, осмотра и оценки жизненных показателей. На все это отводятся незначительные сроки, занимающие порядка 10 минут. Если родильница чувствует себя удовлетворительно, то ребенка ей ненадолго прикладывают на грудь.
После чего извлекается плацента. Хирург тщательно обследует полость матки и при отсутствии отклонений зашивает ее стенку рассасывающимся материалом. Аналогично зашивается брюшная стенка. Чтобы не осталось обезображивающего рубца, врач делает косметический шов, который затем обрабатывается антисептическим средством и закрывается повязкой. От начала и до окончания оперативного родоразрешения успевает пройтипорядка получаса.
В некоторых случаях вероятны послеоперационные осложнения, носящие обычно устранимый и проходящийхарактер. Они затрагивают саму родильницу, но могут
коснуться и ребенка. Чаще всего встречаются такие проблемы:
К необратимым осложнениям можно отнести удаление матки или бесплодие. После кесарева большинство женщин утрачивает возможность естественных родов, что тоже нельзя исправить. Существует теория, что при кесаревом у младенцев происходит нарушение процессов выработки гормонов и белков, что может негативно отразиться на внеутробной адаптации и психической деятельности новорожденного. Но это лишь теория, которая окончательно не подтверждена.
Примерно сутки после кесарева родильница находится в ПИТ, где за ее состоянием ведется пристальное наблюдение. Сразу после операции на живот укладывается холод, чтобы ускорить маточное сокращение и прекратить кровотечение. Когда прекращается анестезирующий эффект, женщину начинают беспокоить сильные боли, для купирования которых пациентке вводятся обезболивающие препараты. Дополнительно вводится физраствор, чтобы восполнить утраченные объемы жидкости, и препараты для нормализации желудочно-кишечной деятельности.
Первые часы, как сделают кесарево, родильница должна лежать. Обычно в это время женщины отмечают слабость и озноб, легкую тошноту и головокружения. Здесь-то и пригодится заранее подготовленная вода, поскольку пациенток беспокоит сильная жажда. Сесть разрешается по прошествии 6-8 часов, а когда отпустят головокружения, можно сходить в туалет. Новорожденный все это время находится в неонатальном отделении, откуда его периодически приносят матери.
На следующий день родильницу переводят из ПИТ в отделение, где уход за малышом она осуществляет уже самостоятельно. Примерно через 3 дня пациентке прекращают делать обезболивающие инъекции, но шов продолжают обрабатывать ежедневно. Примерно на 5-6 сутки родильница сдает анализы, делает ультразвуковую диагностику рубца и органов брюшной и малотазовой области. При отсутствии осложнений на 7 сутки мамочка отправляется с малышом домой.
Дома также следует соблюдать определенные правила послеоперационной реабилитации. Помыться в душе разрешается по прошествии примерно полутора-двух недель, а в ванной – через полтора месяца. Половой покой и отказ от физических нагрузок соблюдается в течение 8 недель. Следующая беременность станет возможной только через пару лет, поэтому необходимо грамотно подойти к вопросу предохранения.
Кесарево сечение – вид оперативного вмешательства, в ходе которого плод извлекается из матки беременной женщины. Извлечение ребенка происходит через разрез на матке и передней брюшной стенке.
Статистические данные по кесареву сечению разнятся в разных странах. Так, согласно неофициальной статистике в России с помощью этой родоразрешающей операции на свет появляется около четверти (25 процентов ) всех младенцев. Эта цифра возрастает с каждым годом в связи c ростом кесарева сечения по желанию. В Соединенных Штатах Америки и большинстве стран Европы с помощью кесарева сечения на свет появляется каждый третий ребенок. Наиболее высокий процент этой операции зарегистрирован в Германии. В отдельных городах этой страны с помощью кесарева сечения рождается каждый второй ребенок (50 процентов ). Самый низкий процент зарегистрирован в Японии. В странах Латинской Америки этот процент равняется 35, в Австралии – 30, во Франции – 20, в Китае – 45.
Эта статистика идет вразрез с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ ). Согласно ВОЗ «рекомендованная» доля кесарева сечения не должна превышать 15 процентов. Это значит, что проведение кесарева сечения должно проводиться исключительно по медицинским показаниям, когда естественные роды невозможны или сопряжены с риском для жизни матери и ребенка. Кесарево сечение (с латинского «caesarea» – королевский, и «sectio» - разрез ) является одной из самых древних операций. Согласно легенде сам Юлий Цезарь (100 – 44 до нашей эры ) появился на свет, благодаря этой операции. Также существуют сведения, что при его правлении был принят закон, предписывающий в обязательном порядке в случае смерти роженицы извлекать из нее ребенка путем рассечения матки и передней брюшной стенки. С этой родоразрешающей операцией связано много мифов и легенд. Также существует множество древнекитайских гравюр, изображающих проведение этой операции, причем на живой женщине. Однако в большинстве своем эти операции заканчивались летально для роженицы. Основной ошибкой, которую допускали врачи, было то, что после извлечения плода они не зашивали кровоточащую матку. В результате этого женщина умирала от потери крови.
Первые официальные данные благополучного кесарева сечения датируются 1500 годом, когда проживающий в Швейцарии Якоб Нуфер осуществил эту операцию своей жене. Его жена в течение длительного времени мучилась затяжными родами и все никак не могла родить. Тогда Якоб, который занимался кастрированием свиней, получил разрешение от представителей власти города на извлечение плода с помощью разреза на матке. Ребенок, родившийся на свет в результате этого, прожил 70 лет, а мать родила еще нескольких детей. Сам же термин «кесарево сечение» был введен спустя менее 100 лет Жаком Гилльимо. В своих трудах Жак описал этот вид родоразрешающей операции и назвал ее «кесарево сечение».
Далее, по мере развития хирургии как отрасли медицины, этот вид оперативного вмешательства практиковался все чаще. После того как Мортон в 1846 применил эфир в качестве анестетика, акушерство вышло на новый этап развития. По мере развития антисептики смертность от послеоперационного сепсиса снизилась на 25 процентов. Однако оставался высокий процент смертельных случаев, обусловленных послеоперационным кровотечением. Чтобы устранить его, применялись различные методики. Так, итальянским профессором Порро было предложено после извлечения плода удалять и матку и тем самым предупреждать кровотечение. Такой метод проведения операции снизил смертность рожениц в 4 раза. Окончательную точку в этом вопросе положил Саумлнгер, когда впервые в 1882 году осуществил технику наложения серебряных проволочных швов на матку. После этого хирурги-акушеры лишь продолжали совершенствовать данную методику.
Развитие хирургии и открытие антибиотиков привело к тому, что уже в 50 годах 20-го века с помощью кесарева сечения на свет появлялось 4 процента детей, а спустя 20 лет – уже 5 процентов.
Несмотря на то, что кесарево сечение является операцией, со всеми возможными послеоперационными осложнениями, все большее количество женщин предпочитает эту процедуру из-за боязни естественных родов. Отсутствие в законодательстве строгих предписаний о том, когда следует проводить кесарево сечение, дает врачу возможность поступать по своему усмотрению и по желанию самой женщины.
Мода на кесарево сечение была спровоцирована не только возможностью «быстро» решать проблему, но и финансовой стороной вопроса. Все больше клиник предлагает роженицам оперативное родоразрешение с целью избежать боли и быстро родить. Берлинская клиника Шарите в этом вопросе пошла еще дальше. Она предлагает услугу так называемого «императорского рождения». По мнению врачей этой клиники рождение по-императорски дает возможность ощутить прелесть естественных родов без мучительных схваток. Отличием этой операции является то, что локальная анестезия позволяет видеть родителям момент появления малыша. В момент извлечения ребенка из утробы матери полотно, ограждающее мать и хирургов, опускают и тем самым дают матери и отцу (если он рядом ) возможность наблюдать рождение малыша. Отцу разрешают перерезать пуповину, после чего малыша кладут матери на грудь. После этой трогательной процедуры полотно поднимают, и врачи заканчивают операцию.
Необходимо отметить, что эти показания могут изменяться в течение беременности. Так, низко расположенная плацента может мигрировать в верхние отделы матки и тогда необходимость в операции исчезает. Аналогичная ситуация происходит и с плодом. Известно, что плод меняет свое положение на протяжении беременности. Так, из поперечного положения он может переходить в продольное. Иногда такие изменения могут происходить буквально за пару дней до родов. Поэтому необходимо постоянно мониторизировать (осуществлять непрерывное наблюдение ) состояние плода и матери, а перед назначенной операцией еще раз пройти ультразвуковое исследование.
Кесарево сечение необходимо, если присутствуют следующие патологии:
То как сформирован рубец, определяется послеоперационным периодом. Если после первого кесарева сечения у женщины были какие-то воспалительные осложнения (которые нередки ), то рубец может плохо затягиваться. Состоятельность рубца перед следующими родами определяется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ ). Если на УЗИ толщина рубца определяется менее 3 сантиметров, края его неровные, а в его структуре видна соединительная ткань, то тогда рубец считается несостоятельным и врач принимает решение в пользу повторного кесарева сечения. На это решение также оказывает влияние и много других факторов. Например, крупный плод, наличие многоплодной беременности (двойня или тройня ) или патологии у матери также будут в пользу кесарева сечения. Иногда врач, даже без наличия противопоказаний, но с целью исключить возможные осложнения, прибегает к кесареву сечению.
Иногда уже в самих родах могут появиться признаки неполноценности рубца, и возникает угроза разрыва матки. Тогда проводится экстренное кесарево сечение.
Распространенность полного предлежания плаценты составляет менее 1 процента от общего количеств родов. Естественные роды становятся невозможными, так как внутренний зев, через который должен проходить плод, перекрыт плацентой. Также при сокращении матки (которые наиболее интенсивно происходят в нижних отделах ) плацента будет отслаиваться, что повлечет за собой кровотечение. Поэтому при полном предлежании плаценты роды путем кесарева сечения являются обязательными.
При частичном предлежании плаценты выбор родов определяется наличием осложнений. Так, если беременности сопутствует неправильное положение плода или присутствует рубец на матке, то роды разрешаются оперативным вмешательством.
При неполном предлежании кесарево сечение осуществляется при наличии следующих осложнений:
Самыми распространенными причинами деформации костей таза являются:
При наличии узкого таза головка ребенка изначально не может войти в малый таз. Различают два варианта этой патологии – анатомически и клинически узкий таз.
Узким с анатомической точки зрения тазом называется тот таз, размеры которого более чем на 1,5 – 2 сантиметра меньше размеров нормального таза. При этом даже отклонение от нормы хотя бы одного из размеров таза приводит к осложнениям.
Размерами нормального таза являются:
Степени узкого таза
Размер истинной конъюгаты | Степени узости таза | Вариант проведения родов |
9 – 11 сантиметров | I степень узкого таза | Возможны естественные роды. |
7,5 – 9 сантиметров | II степень узкого таза | Если плод менее 3,5 кг, то естественные роды возможны. Если более 3,5 кг, то решение будет принято в пользу кесарева сечения. Велика вероятность осложнений. |
6,5 – 7,5 сантиметров | III степень узкого таза | Естественные роды невозможны. |
Менее 6,5 сантиметров | IV степень узкого таза | Исключительно кесарево сечение. |
Предлежание плода характеризует, какой конец, головной или тазовый, располагается у входа в малый таз. В 95 – 97 процентах случаев отмечается головное предлежание плода, при котором у входа в малый таз женщины располагается голова плода. При таком предлежании при рождении ребенка изначально появляется его голова, а потом остальные части тела. При тазовом предлежании рождение происходит наоборот (сначала ноги, а потом голова ), так как у входа в малый таз располагается тазовый конец ребенка. Тазовое предлежание не является безусловным показанием к кесареву сечению. Если у беременной отсутствуют другие патологии, ее возраст менее 30 лет, а размеры таза соответствуют предполагаемым размерам плода, то натуральные роды возможны. Чаще всего при тазовом предлежании решение в пользу кесарева сечения предпринимается врачом в индивидуальном порядке.
Подходы к проведению родов при наличии плода более 4 килограмм в разных странах неодинаковые. В странах Европы такой плод, даже при отсутствии других осложнений и благополучно разрешившихся предыдущих родах, является показанием к кесареву сечению.
Аналогично специалисты подходят и к ведению родов при многоплодной беременности. Сама по себе такая беременность часто протекает с различными аномалиями предлежания и положения плода. Очень часто близнецы оказываются в тазовом предлежании. Иногда один плод располагается в краниальном предлежании, а другой в тазовом. Абсолютным показанием к кесареву сечению является поперечное положение всей двойни.
Вместе с тем, стоит отметить, что как в случае крупного плода, так и в случае многоплодной беременности естественное родоразрешение часто осложняется разрывами влагалища, преждевременным отхождением вод. Одним из самых серьезных осложнений при таких родах является слабость родовой деятельности. Она может возникнуть как в начале родов, так и в процессе. Если слабость родовой деятельности выявляется перед родами, то тогда врач может перейти к экстренному кесареву сечению. Также рождение крупного плода чаще, чем в других случаях осложняется травматизмом матери и ребенка. Поэтому, как это часто бывает, вопрос о способе родов определяется врачом в индивидуальном порядке.
К внеплановому кесареву сечению в случае крупного плода прибегают, если:
Здоровью женщины могут угрожать не только патологии, вызванные беременностью, но и заболевания, не связанные с ней.
Проведения кесарева сечения требуют следующие заболевания:
Дистрофические изменения со стороны сетчатки также являются частым показанием к проведению кесарева сечения. Причиной этого являются перепады артериального давления, которые возникают в естественных родах. Из-за этого появляется риск отслоения сетчатки у женщин с близорукостью . Необходимо отметить, что риск отслоения наблюдается в случаях тяжелой миопии (близорукость от минус 3 диоптрий ).
Экстренное кесарево сечение проводится внепланово из-за осложнений, возникших в самих родах.
Патологиями, при выявлении которых проводится внеплановое кесарево сечение, являются:
Для того чтобы оценить все «за и против» кесарева сечения необходимо помнить, что в 15 – 20 процентах случаях этот вид оперативного вмешательства все же выполняется по жизненным показаниям. По данным ВОЗ 15 процентов – это те патологии, которые препятствуют естественным родам.
Естественные роды невозможны в следующих случаях:
Плюсом кесарева сечения также является возможность предотвратить такие осложнения естественных родов как разрывы промежности и матки.
Существенным плюсом для половой жизни женщины является сохранение половых путей. Ведь проталкивая через себя плод влагалище женщины растягивается. Хуже обстоит дело, если в родах производится эпизиотомия. При этой хирургической манипуляции производится рассечение задней стенки влагалища, для того чтобы избежать разрывов и легче вытолкнуть плод. После эпизиотомии дальнейшая половая жизнь существенно осложняется. Это связано как с растягиванием влагалища, так и с долго незаживающими швами на нем. Кесарево сечение максимально снизит риск опущения и выпадения внутренних половых органов (матки и влагалища ), растяжений мышц таза и непроизвольных мочеиспусканий, связанных с растяжениями.
Немаловажным плюсом для многих женщин является то, что сами роды проходят быстро и безболезненно, а запрограммировать их можно на любое время. Отсутствие болей является одним из самых стимулирующих факторов, ведь страх перед болезненными естественными родами есть практически у всех женщин. Кесарево сечение также ограждает рождающегося ребенка от возможных травм, которые он легко может получить при осложненных и затяжных родах. Наибольшему риску ребенок подвергается, когда в естественных родах применяются различные сторонние способы для извлечения ребенка. Это могут быть щипцы или вакуумная экстракция плода. В этих случаях ребенок часто получает черепно-мозговые травмы, которые впоследствии сказываются на его здоровье.
Минусы операции для женщины сводятся как к всевозможным послеоперационным осложнениям, так и к осложнениям, которые могут возникнуть во время самой операции.
Минусами кесарева сечения для матери являются:
Риск развития особенно высок при экстренных, внеплановых операциях. Из-за непосредственного контакта матки с нестерильной окружающей средой в нее попадают патогенные микроорганизмы. Эти микроорганизмы впоследствии являются источником инфекции, чаще всего - эндометрита .
В 100 процентах случаях при кесаревом сечении, как при других операциях, теряется довольно большой объем крови. Количество крови, которое теряет при этом женщина, в два, а то и в три раза превышает тот объем, который теряет женщина в естественных родах. Это становится причиной слабости и недомогания в послеоперационном периоде. Если женщина до родов страдала анемией (пониженным содержанием гемоглобина
), то это еще больше ухудшает ее состояние. Для того чтобы вернуть эту кровь, чаще всего прибегают к трансфузии (переливание донорской крови в организм
), что также сопряжено с рисками развития побочных эффектов.
Наиболее тяжелые осложнения связаны с проведением наркоза и действием анестетика на маму и малыша.
Длительный восстановительный период
После оперативного вмешательства на матке ее сократительная способность уменьшается. Это, а также нарушенное кровоснабжение (из-за повреждения сосудов при операции
) становится причиной длительного ее заживления. Длительный восстановительный период отягощается еще и послеоперационным швом, который очень часто может расходиться. Восстановление мышц не может быть начато сразу после операции, потому как в течение месяца – двух после нее всякие физические нагрузки запрещены.
Все это ограничивает необходимый контакт матери и ребенка. Женщина не сразу приступает к грудному кормлению, а уход за малышом бывает затруднительным.
Восстановительный период затягивается, если у женщины развиваются осложнения. Чаще всего нарушается перистальтика кишечника , которая является причиной длительных запоров .
У женщин после кесарева сечения риск повторной госпитализации в первые 30 дней в 3 раза выше, чем у женщин, родивших естественным путем. Связано это также с развитием частых осложнений.
Затяжной восстановительный период обусловлен и действием анестезии. Так, в первые дни после анестезии женщину беспокоят сильные головные боли , тошнота , иногда и рвота . Боль в месте введения эпидуральной анестезии ограничивает движения мамы и негативно сказываются на ее общем самочувствии.
Послеродовая депрессия
Помимо тех последствий, которые могут навредить телесному здоровью матери, существует психологический дискомфорт и большой риск развития послеродовой депрессии. Многие женщины могут страдать от того, что не самостоятельно родили ребенка. Специалисты считают, что виной тому прерванный контакт с ребенком и отсутствие непосредственной близости в родах.
Известно, что от послеродовой депрессии (частота которой растет в последнее время
) не застрахован никто. Однако, риск ее развития выше, как считают многие специалисты, у женщин, которые подверглись оперативному вмешательству. Депрессия связана как с длительным восстановительным периодом, так и с ощущением того, что была потеряна связь с малышом. В ее развитии участвуют как психоэмоциональные факторы, так и эндокринные.
При кесаревом сечении зафиксирован высокий процент ранней послеродовой депрессии, которая проявляется в первые недели после родов.
Трудности начала вскармливания после операции
После оперативного вмешательства возникают трудности со вскармливанием. Это связано с двумя причинами. Первая заключается в том, что первое молоко (молозиво
) становится непригодно для кормления ребенка из-за проникновения в него медикаментов для наркоза. Поэтому в первый день после операции ребенка не следует кормить грудью. Если женщина подверглась общему наркозу, то кормление ребенка отодвигается на несколько недель, поскольку анестетики, применяемые для общего наркоза, являются более сильными, а следственно и выводятся дольше. Вторая причина заключается в развитии послеоперационных осложнений, которые препятствуют полноценному уходу и кормлению ребенка.
Еще одним существенным минусом является слабая адаптация малыша к внешней среде после операции. При естественных родах плод, проходя через родовые пути матери, постепенно адаптируется к изменениям внешней среды. Он приспосабливается к новому давлению, свету, температуре. Ведь на протяжении 9 месяцев он находится в одном и том же климате. При кесаревом сечении, когда малыш резко извлекается из матки матери, такой адаптации нет. Ребенок в этом случае испытывает резкий перепад атмосферного давления, что, естественно, негативно сказывается на его нервной системе. Некоторые считают, что такой перепад является в дальнейшем причиной проблем с тонусом сосудов у детей (например, причиной банальной сосудистой дистонии ).
Еще одним осложнением для ребенка является синдром задержки фетальной жидкости. Известно, что ребенок, находясь в утробе матери, получает необходимый кислород через пуповину. Легкие же его заполнены не воздухом, а околоплодной жидкостью. При прохождении по родовым путям эта жидкость выталкивается и лишь небольшое ее количество удаляется с помощью аспиратора. У ребенка, появившегося на свет в результате кесарева сечения, эта жидкость часто остается в легких. Иногда она всасывается легочной тканью, но у ослабленных детей эта жидкость может стать причиной развития пневмонии .
Как и при естественных родах, при кесаревом сечении существует риск травмирования ребенка при затрудненном его извлечении. Однако риск травм в данном случае гораздо ниже.
Существует множество научных публикаций на тему того, что дети, рожденные в результате кесарева сечения, чаще страдают аутизмом , дефицитом внимания и гиперактивности, являются менее стрессоустойчивыми. Многое из этого оспаривается специалистами, потому как хоть роды и важны, считают многие, но все-таки являются лишь эпизодом в жизни ребенка. После родов следует целый комплекс по уходу и воспитанию, который определяет и психическое и телесное здоровье ребенка.
Несмотря на обилие минусов, кесарево сечение иногда – это единственно возможный способ извлечения плода. Он помогает снизить риск материнской и перинатальной смертности (смерть плода во время беременности и в течение первой недели после родов ). Также операция позволяет избежать множества трав, которые нередки при затяжных естественных родах. В то же время, проводиться она должна по строгим показаниям, только когда взвешены все за и против. Ведь любые роды – и естественные и путем кесарева сечения – несут в себе возможные риски.
Лечь в больницу необходимо за день – два до проведения операции. Если же у женщины это повторное кесарево сечение, то госпитализироваться необходимо за 2 недели до предполагаемой операции. В течение этого времяени женщина осматривается врачом, сдает анализы. Также подготавливается кровь необходимой группы, которой будут восполняться потери крови во время операции.
Перед проведением операции необходимо провести:
Общий анализ крови
Анализ крови делают в первую очередь для того, чтобы оценить уровень гемоглобина и эритроцитов в крови у роженицы. В норме уровень гемоглобина не должен быть менее 120 граммов на литр крови, тогда как содержание эритроцитов должно быть в пределах 3,7 – 4,7 миллионов в одном миллилитре крови. Если хоть один из показателей ниже, то это означает, что беременная женщина страдает анемией. Женщины с анемией хуже переносят операцию, и, как следствие, теряют много крови. Врач, зная об анемии, должен позаботиться о том, чтобы в операционной был достаточный объем крови необходимой группы для экстренных случаев.
Внимание придается и лейкоцитам , количество которых не должно превышать 9x10 9
Повышение лейкоцитов (лейкоцитоз ) говорит о воспалительном процессе в организме беременной, что является относительным противопоказанием к кесареву сечению. Если в организме женщины есть воспалительный процесс, то это увеличивает риск развития септических осложнений в десятки раз.
Биохимический анализ крови
Основной индикатор, которой больше всего интересует врача перед операцией – это глюкоза крови. Повышенный уровень глюкозы (в народе – сахара
) в крови говорит о том, что женщина, возможно, страдает сахарным диабетом . Это заболевание является второй после анемии причиной осложнений в послеоперационном периоде. У женщин, страдающих сахарным диабетом, чаще всего возникают инфекционные осложнения (эндометриты, нагноение ран
), осложнения в ходе операции. Поэтому если врач обнаружит высокий уровень глюкозы, он назначит лечение для стабилизации ее уровня.
Риск крупного (более 4 кг ) и гигантского (более 5 кг ) плода у таких женщин в десятки раз выше, чем у женщин, не страдающих этой патологией. Как известно крупный плод больше подвержен травматизму.
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи также проводится с целью исключить инфекционные процессы в организме женщины. Так, воспаление придатков, цервициты и вагиниты часто сопровождаются повышенным содержанием лейкоцитов в моче, изменением ее состава. Заболевания генитальной сферы являются основным противопоказанием к проведению кесарева сечения. Поэтому если признаки этих заболеваний выявляются в моче или в крови, врач может отложить операцию из-за повышенного риска гнойных осложнений.
УЗИ
Ультразвуковое исследование также является обязательным обследованием перед кесаревым сечением. Целью его проведения является определение положения плода. Очень важно исключить аномалии, несовместимые с жизнью, у плода, которые являются абсолютным противопоказанием к кесареву сечению. У женщин с кесаревым сечением в анамнезе УЗИ проводится для оценки состоятельности рубца на матке.
Коагулограмма
Коагулограмма – это метод лабораторного исследования, который изучает свертываемость крови. Патологии свертываемости также являются противопоказанием к кесареву сечению, поскольку из-за того, что кровь плохо сворачивается, развивается кровотечение. Коагулограмма включает такие показатели как тромбиновое и протромбиновое время, концентрацию фибриногена.
Также повторно определяют группу крови и ее резус-фактор .
Операция может быть проведена по различным методикам в зависимости от необходимого доступа к матке и к плоду. Существует три основных варианта хирургического доступа (разреза брюшной стенки ) к беременной матке.
Хирургическими доступами к матке являются:
При операции кесарева сечения существуют несколько вариантов доступа к плоду через стенку матки.
Вариантами разреза стенки матки являются:
Вариантами методики поперечного разреза в нижней части матки являются:
Основными показаниями для корпорального кесарева сечения являются:
Сходства и различия этапов операции кесарева сечения при разных методиках
Этапы | Методика поперечного разреза матки | Корпоральная методика | Истмикокорпоральная методика |
Первый этап:
|
|
|
|
Второй этап:
| Поперечный разрез нижней части матки. | Срединный разрез тела матки. | Срединный разрез тела и нижней части матки. |
Третий этап:
| Плод и послед извлекаются руками. При необходимости удаляется матка. | Плод и послед извлекаются руками. |
|
Четвертый этап:
| Матку зашивают швом в один ряд. | Брюшную стенку сшивают по слоям. | Матку зашивают швом в два ряда. Брюшную стенку сшивают по слоям. |
Затем скальпелем разрезается поперечно апоневроз (сухожилие ) прямых и косых мышц живота. При помощи ножниц апоневроз отделяют от мышц и белой (срединной ) линии живота. Верхний и нижний его края захватывают специальными зажимами и расслаивают до пупка и лобковых костей соответственно. Оголенные мышцы брюшной стенки раздвигают при помощи пальцев вдоль хода мышечных волокон. Далее осторожно производится продольный разрез брюшины (оболочки, покрывающей внутренние органы ) от уровня пупка до верхушки мочевого пузыря и визуализируется матка.
Далее следует рассечение самой матки. По методике поперечного разреза хирург определяет нахождение головки плода и делает небольшой поперечный надрез скальпелем в этой зоне. При помощи указательных пальцев расширяется надрез в продольном направлении до 10 – 12 сантиметров, что соответствует диаметру головки плода.
Затем скальпелем вскрывается плодный пузырь и отделяются пальцами плодные оболочки.
Чтобы уменьшить кровопотери и легче извлечь послед в матку шприцем вводятся лекарственные препараты, которые приводят к сокращению мышечного слоя.
К препаратам, способствующим сокращению матки, относятся:
Из брюшной полости удаляют салфетки и сшивают брюшину непрерывным швом сверху вниз. Далее послойно сшивают непрерывными швами мышцы, апоневроз и подкожную клетчатку. На кожу накладывают косметический шов тонкими нитками (из шелка, капрона, кетгута ) либо медицинские скобки.
Выбор метода обезболивания зависит от ряда факторов:
Этапами анестезии являются:
Полное мышечное расслабление достигается путем внутривенного введения миорелаксантов (лекарственные средства, расслабляющие мышечную ткань
). Основным миорелаксантом, который используют в акушерской практике, является сукцинилхолин. Миорелаксанты расслабляют всю мускулатуру организма, в том числе и маточную.
За счет полного расслабления дыхательных мышц, пациентка нуждается в искусственной аэрации легких (дыхание поддерживают искусственно
). Для этого в трахею вводится трахеальная трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции. Аппарат поставляет смесь кислорода и анестетика в легкие.
Основная анестезия поддерживается введением газообразных анестетиков (закиси азота, десфлюрана, севофлюрана
) и внутривенных нейролептиков (фентанила, дроперидола
).
Общая анестезия обладает рядом отрицательных эффектов на организм матери и плода.
Отрицательные эффекты общей анестезии
Используется два варианта региональной анестезии:
До начала операции беременной делают пункцию (прокол ) на уровне поясницы специальной иглой. Иглу углубляют до эпидурального пространства, где выходят все нервы из спинномозгового канала. Через иглу вводят катетер (тонкую гибкую трубочку ) и удаляют саму иглу. По катетеру вводятся обезболивающие препараты (лидокаин, маркаин ), которые подавляют болевую и тактильную чувствительность от поясницы до кончиков пальцев ног. Благодаря постоянному катетеру во время операции можно добавлять анестетик по необходимости. По завершении хирургического вмешательства катетер остается на пару дней для введения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
Спинальный метод анестезии
Спинальный метод анестезии, как и эпидуральный, приводит к потере чувствительности в нижней части тела. В отличие от эпидуральной, при спинальной анестезии игла вводится прямо в спинномозговой канал, куда поступает анестетик. В более 97 – 98 процентах случаев достигается полная потеря всякой чувствительности и расслабление мышц нижней части тела включая матку. Основным плюсом данного вида анестезии является необходимость в малых дозах анестетиков для достижения результата, что обеспечивает меньшее воздействие на организм матери и плода.
Существует ряд условий, при которых региональный метод анестезии противопоказан.
К основным противопоказаниям относятся:
Во время операции также могут возникнуть следующие осложнения:
Расстройства терморегуляции проявляются гипертермией и гипотермией. Злокачественная гипертермия характеризуется повышением температуры тела на 2 градуса Цельсия в течение двух часов. При гипотермии температура тела становится ниже 36 градусов Цельсия. Гипотермия, по сравнению с гипертермией, встречается чаще. Нарушения терморегуляции могут быть спровоцированы анестетиками (например, изофлюраном
) и миорелаксантами.
При кесаревом сечении также случайно могут повреждаться близкорасположенные к матке органы. Чаще всего повреждается мочевой пузырь.
Осложнениями в послеоперационном периоде являются:
Инфицирование послеоперационной раны, несмотря на все попытки снизить риск инфекций после операции, возникает в одном – двух случаях из десяти. При этом у женщины наблюдается повышение температуры, появляется резкая боль и покраснение в области раны. Далее из места разреза появляются выделения, а сами края разреза расходятся. Выделения очень быстро приобретают неприятный гнойный запах.
Воспаление внутренних органов распространяется на матку и органы мочевой системы. Частым осложнением после кесарева сечения является воспаление тканей матки или эндометрит. Риск развития эндометрита при этой операции в 10 раз выше по сравнению с естественными родами. При эндометрите также появляются такие общие симптомы инфекции как температура, озноб , резкое недомогание. Характерным симптомом эндометрита являются кровянистые или гнойные выделения из влагалища , а также резкие боли внизу живота. Причиной эндометрита является занесение инфекции в полость матки.
Инфекция может также затрагивать мочевыводящие пути. Как правило, после кесарева (как после и других операций ) возникает инфицирование мочеиспускательного канала. Связанно это с ведением катетера (тонкой трубки ) в уретру во время операции. Делается это с целью опорожнения мочевого пузыря. Основным симптомом в этом случае является болезненное, затрудненное мочеиспускание.
Опасность тромба заключается в том, что он может закупоривать кровеносный сосуд и прекращать доступ крови к тому органу, который кровоснабжается этим сосудом. Симптомы тромбоза определяются органом, где он произошел. Так тромбоз легочной артерии (легочная тромбоэмболия ) проявляется кашлем , затрудненным дыханием; тромбоз сосудов нижних конечностей – резкой болью, бледностью кожных покровов, онемением.
Профилактика тромбообразования при кесаревом сечении заключается в назначении специальных препаратов, разжижающих кровь и предотвращающих образование тромбов.
Механизм образования спаек связан с процессом рубцевания после операции. В ходе этого процесса выделяется вещество под названием фибрин. Это вещество склеивает мягкие ткани между собой, таким образом, восстанавливая поврежденную целостность. Однако склеивание происходит не только там, где необходимо, но и в тех местах, где целостность тканей не нарушалась. Так фибрин затрагивает петли кишечника, органы малого таза, спаивая их между собой.
После кесарева сечения спаечный процесс чаще всего затрагивает кишечник и саму матку. Опасность заключается в том, что спайки, затрагивающие маточные трубы и яичники , в дальнейшем могут стать причиной трубной непроходимости и, как следствие, бесплодия . Спайки, которые образуются между петлями кишечника, ограничивают его подвижность. Петли становятся как бы «спаяны» между собой. Этот феномен может стать причиной кишечной непроходимости . Даже если непроходимость не образуется, то спайки все равно нарушают нормальное функционирование кишечника. Следствием этого являются длительные, болезненные запоры.
Наибольшую опасность представляет собой общая анестезия. Известно, что более 80 процентов всех послеоперационных осложнений связано с наркозом. При этом виде анестезии риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений максимален. Чаще всего регистрируется угнетение дыхания, обусловленное действием анестетика. При затяжных операциях возникает риск развития пневмонии, связанный с интубацией легких.
И при общей, и при местной анестезии существует риск падения артериального давления.
Ежедневными нормами химического состава и энергетической ценности питания после кесарева сечения являются:
Этапами приготовления и правилами употребления бульона являются:
Питьевой режим после кесарева сечения
Рацион питания кормящей женщины предполагает сокращение количества употребляемой жидкости. Сразу после операции врачи рекомендуют отказаться от приема воды и начать пить спустя 6 – 8 часов. Норма жидкости в день на протяжении первой недели начиная со второго дня после операции не должна превышать 1 литр, не считая бульона. После 7 дня количество воды или напитков может быть увеличено до 1,5 литра.
В послеродовой период можно употреблять следующие напитки:
Продуктами, которые разрешено включать в меню при восстановлении после кесарева сечения, являются:
Факторами, которые провоцируют болевые ощущения после кесарева сечения, являются:
Еще одним фактором, который заставляет болеть шов, является кашель, возникающий по причине скопления слизи в легких после наркоза. Чтобы быстрее избавиться от слизи и при этом уменьшить болевые ощущения, женщине после кесарева сечения рекомендуется сделать глубокий вдох, а затем втянув живот – резвый выдох. Повторить упражнение следует несколько раз. Предварительно к области шва нужно приложить свернутое валиком полотенце.
Продуктами, вызывающими метеоризм, являются:
Уменьшить неприятные ощущения от вздутия в животе поможет следующее упражнение. Пациентке следует сидя в кровати совершать раскачивающиеся движения вперед и назад. Дыхание при раскачивании должно быть глубоким. Выпустить газы женщина может также лежа на правом или левом боку и массируя поверхность живота. При отсутствии стула продолжительное время следует попросить медицинский персонал поставить клизму.
Упражнениями, которые помогут справиться с болевыми ощущениями внизу живота, являются:
При наличии осложнений и невозможности провести поперечное сечение врачом может быть принято решение о корпоральном кесаревом сечении. В таком случае разрез проводится по передней брюшной стенке в вертикальном направлении от пупка до лобковой кости. После такой операции существует необходимость в прочном соединении тканей, поэтому косметический шов заменяют узловым. Выглядит такой шов более неаккуратно и с течением времени может стать более заметным.
Внешний вид шва меняется в процессе его заживления, который условно можно разделить на три этапа.
Фазами рубцевания шва после кесарева сечения являются:
Причинами, которые препятствуют налаживанию процесса кормления грудью, являются:
Упражнениями, которые могут выполняться через несколько дней после операции, являются:
Этапами выполнения гимнастики для тазовых мышц являются:
К упражнениям, которые помогут привести в норму мышцы пресса после кесарева сечения, относятся:
К быстрым способам уменьшения видимости шва после кесарева сечения относятся:
Препаратами, которые используются для уменьшения видимости шва после кесарева сечения, являются:
К обстоятельствам, от которых зависит восстановление менструации, относятся:
Сроками появления менструации являются:
Пациентками, у которых может быть задержка менструации после кесарева сечения, являются:
Проблемами при восстановлении месячных после кесарева сечения и их причинами являются:
После рождения ребенка нагрузка на нервную систему матери увеличивается. Чтобы обеспечить своевременное становление менструальной функции, женщина должна уделять достаточное время полноценному отдыху и избегать повышенной утомляемости. Также в послеродовой период необходимо провести коррекцию патологий эндокринной системы, так как обострение таких болезней вызывает задержку месячных после кесарева сечения.
В течение первых двух месяцев после операции женщина должна исключать половые контакты. Далее в течение года она должна принимать противозачаточные средства. Во время этого периода женщина должна проходить периодический ультразвуковой контроль, чтобы оценить состояние шва. Врач оценивает толщину и ткань шва. Если шов на матке состоит из большого количества соединительной ткани, то такой шов называется несостоятельным. Беременность при таком шве опасна и для матери, и для ребенка. При сокращениях матки такой шов может разойтись, что приведет к моментальной гибели плода. Наиболее точно оценить состояние шва можно не ранее, чем через 10 – 12 месяцев после операции. Полную картину дает такое исследование как гистероскопия. Проводится она с помощью эндоскопа, который вводится в полость матки, а врач при этом визуально осматривает шов. Если шов плохо заживает из-за неудовлетворительной сократительности матки, врач может порекомендовать физиопроцедуры для улучшения ее тонуса.
Только после того как шов на матке зажил, врач может «дать добро» на повторную беременность. В этом случае последующие роды могут пройти естественно. Важно, чтобы беременность протекала без затруднений. Для этого, перед тем как планировать беременность, необходимо вылечить все хронические инфекции, поднять иммунитет , и если есть анемия, то принимать лечение. Во время беременности женщина также должна периодически оценивать состояние шва, но уже лишь с помощью ультразвукового исследования.
После кесарева сечения повторная беременность может осложняться. Так, у каждой третьей женщины возникают угрозы прерывания беременности. Наиболее частым осложнением является предлежание плаценты. Это состояние отягощает течение последующих родов периодическими кровотечениями из половых путей. Часто повторяющиеся кровотечения могут быть причиной преждевременных родов.
Еще одной особенностью является неправильное расположение плода. Отмечено, что у женщин с рубцом на матке поперечное положение плода встречается чаще.
Наибольшую опасность при беременности представляет несостоятельность рубца, частым симптомом которой является боль внизу живота или боль в пояснице . Женщины очень часто не придают значения этому симптому, предполагая, что боль пройдет.
У 25 процентов женщин наблюдается задержка развития плода, и дети часто рождаются с признаками незрелости.
Такие осложнения как разрывы матки встречаются реже. Как правило, они отмечаются тогда, когда были произведены разрезы не в нижнем сегменте матки, а в области ее тела (корпоральное кесарево сечение ). В этом случае разрывы матки могут достигать 20 процентов.
Беременные с рубцом на матке должны прибыть в больницу на 2 – 3 недели раньше, чем обычно (то есть в 35 – 36 недель ). Непосредственно перед родами вероятно преждевременное излитие вод, а в послеродовом периоде – трудности отделения плаценты.
После кесарева сечения могут возникнуть следующие осложнения беременности:
Кесарево сечение является настоящим спасением тогда, когда самостоятельные роды либо невозможны, либо опасны для женщины и ее малыша. Эта операция позволяет малышу появиться не через природные физиологические пути, а через два разреза. Лапаротомия – вскрытие брюшной стенки, а гистеротомия – рассечение маточной стенки. Эти два искусственных отверстия и становятся выходом для малыша и плаценты.
В этой статье мы расскажем о том, как поэтапно проходят хирургические роды, что делают доктора до операции, в процессе оперативных родов и после них. Эта информация поможет женщинам быть более осведомленными в процессе подготовки к плановой операции.
В современной акушерской практике кесарево сечение как способ родоразрешения встречается примерно в 15% всех родов, а в некоторых регионах число оперативных родов достигает 20%. Для сравнения – в 1984 году доля хирургических родов составляла не более 3,3%. Такой рост популярности операции специалисты склонны связывать с общим снижением рождаемости, с ростом числа женщин, которые задумываются о первенце лишь после 35 лет, а также распространенностью ЭКО.
На долю плановых операций отводится примерно 85-90% всех чревосечений. Экстренные операции проводят достаточно редко, только по жизненным показаниям.
Если женщине предстоит кесарево сечение, то решение о сроках операции может приниматься как на ранних сроках, так и в конце срока вынашивания. Это связано с теми причинами, по которым самостоятельные роды невозможны. Если показания абсолютные, то есть неустранимые (узкий таз, более двух рубцов на матке и т. д.), то вопрос об альтернативах с самого начала не ставится. Понятно, что другого способа родоразрешения быть не может.
В иных случаях, когда основания для операции обнаруживаются позднее (крупный плод, патологическое предлежание плода и т. д.) решение о проведении оперативных родов принимают лишь после 35 недели беременности. К этому сроку становятся понятными размеры плода и его предположительный вес, некоторые детали его расположения внутри матки.
Многие слышали, что дети, которые появляются на свет на 36-37 неделе, уже вполне жизнеспособны. Это так, но риск медленного созревания легочной ткани у конкретного ребенка существует, а это может стать причиной развития дыхательной недостаточности после родов. Поэтому Минздрав во избежание ненужных рисков рекомендует проводить плановую операцию на сроке после 39 недели беременности. К этому сроку легочная ткань полностью созревает почти у всех детей.
К тому же считается более благоприятным родоразрешение, максимально приближенное к предполагаемой дате родов – для организма женщины стресс будет уменьшен, да и лактация начнется хоть и с небольшим опозданием по сравнению с физиологическими родами, но все-таки почти в срок.
Если нет показаний к более ранней операции, то направление в роддом в женской консультации выдается в 38 недель. За несколько дней женщина должна лечь в стационар и начать подготовку к предстоящим хирургическим родам. Подготовка – важный этап, от которого во многом зависит то, насколько успешно и без осложнений пройдет операция и послеоперационный период.
В день госпитализации у женщины берут необходимые анализы. К ним относятся общий анализ крови, анализ на определение и подтверждение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, а в некоторых случаях и коагулограмма для определения скорости свертываемости крови и других факторов гемостаза. Делают общий анализ мочи, проводят лабораторное исследование мазка из влагалища.
Пока лаборанты делают эти анализы, лечащий врач собирает полный и подробный акушерский анамнез своей пациентки – количество родов, абортов, выкидышей, наличие в анамнезе замершей беременности, другие операции на репродуктивных органах.
Также исследуют состояние малыша. Делают УЗИ для определения его расположения в матке, размеров, главным из которых является диаметр головки, рассчитывают предполагаемый вес малыша, определяют расположение плаценты относительно передней стенки матки, на которой и планируется проводить разрез. Проводят КТГ для определения частоты сердечных сокращений малыша, его двигательной активности и общего состояния.
Примерно за сутки женщина встречается с анестезиологом. Доктор выявляет наличие показаний и противопоказаний к определенным видам наркоза, вместе с женщиной планирует ее анестезию, не забыв рассказать, как она будет действовать, сколько по времени и каковы ее побочные эффекты. После того как пациентка подписывает информированное согласие на проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии, ей назначают средства премедикации.
С вечера предыдущего дня запрещено есть. Утром в день операции запрещено и есть, и пить. Женщине делают клизму для очищения кишечника, бреют лобок, переодевают в стерильную рубашку.
После подготовительных мероприятий женщину отводят в операционную. Там к назначенной операции все готово. Ее уже дожидаются хирургическая бригада и врач-анестезиолог, который, собственно, и начинает первый этап операции – обезболивание.
Обезболивание необходимо, поскольку операция является полостной и длится от 25 до 45 минут, а иногда и дольше. Первый этап – адекватное обезболивание. От него зависит то, насколько комфортно будет себя чувствовать пациентка и насколько легко будет работать хирургу.
Если было определено, что будет использоваться эпидуральная анестезия, то сама операция начнет несколько позже, поскольку с момента обезболивания до достижения соответствующего эффекта проходит примерно 15-20 минут. Женщину укладывают набок с поджатыми ногами (поза зародыша) или она садится на операционный стол, низко наклонив вперед голову и плечи, округлив спину.
Поясничный отдел позвоночника обрабатывается антисептиком, анестезиолог проводит люмбальную пункцию – тонкой специальной иглой делают прокол между позвонками, вводят катетер и по нему вводят в эпидуральное пространство позвоночника тестовую дозу анестетика. Через три минуты, если не происходит ничего внештатного, вводят основную дозу наркоза. Через 15 минут женщина начинает ощущать онеменение и покалывание в нижней части тела, перестает чувствовать ноги, низ живота.
Анестезиолог постоянно контролирует давление, сердцебиение и состояние пациентки, общается с ней. Он проводит тест на чувствительность сенсорную и моторную, после этого дает команду хирургической бригаде о готовности пациентки к операции. Перед лицом роженицы устанавливают ширму (созерцать происходящее женщине совершенно ненужно), и врачи приступают непосредственно к операции. Женщина находится в сознании, но не чувствует боли, поскольку лекарства внутри эпидурального пространства блокируют передачу нервных импульсов от нервных окончаний к головному мозгу.
Общий наркоз требует меньше времени. Женщину укладывают на операционный стол, фиксируют руки, вводят в вену катетер и по нему вводят анестетики. Когда пациентка засыпает, а происходит это в считаные секунды, анестезиолог вводит в трахею интубационную трубку и подключает пациентку к аппарату искусственной вентиляции легких. В ходе операции врач может добавлять или уменьшать дозы лекарственных препаратов. Врачи могут приступать к операции, в ходе которой роженица крепко спит и ничего не ощущает.
Нужно отметить, что существует множество методик проведения операции. Конкретную выбирает хирург в зависимости от ситуации, обстоятельств, анамнеза, показаний и собственных предпочтений. Существуют методики, при которых рассекается и ушивается потом каждый слой, есть методы, при которых рассечение тканей сведено к минимуму, и мышечную ткань просто вручную отводят в сторону. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным.
Низкий горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте считается наилучшим вариантом, поскольку такие швы лучше заживают, позволяют без проблем выносить последующую беременность и даже рожать второго ребенка естественным путем, если женщина этого захочет и не будет медицинских противопоказаний.
Каким бы ни был выбранный врачом метод родоразрешения, операция будет включать в себя основные этапы, о которых и расскажем подробнее.
Живот обрабатывают антисептиком, изолируют от других частей тела стерильной тканью и приступают к рассечению передней брюшной стенки. При вертикальном рассечении проводят нижнесрединную лапаротомию – делают разрез на четыре сантиметра ниже пупка и доводят его до точки, расположенной на четыре сантиметра над лобковым сочленением. При сечении горизонтальном, которое называется лапаротомией по Пфанненштилю, делают дугообразный надрез по кожной складке над лобком длиной от 12 до 15 сантиметров, при необходимости – длиннее.
Также может быть проведена лапаротомия по Джоэл-Кохен, при которой разрез проходит горизонтально ниже пупка, но значительно выше окололобковой складки. Такой разрез при необходимости можно удлинять специальными ножницами.
Мышцы аккуратно отодвигают, на время убирают в сторону и мочевой пузырь, чтобы случайно не ранить его. От ребенка врача отделяет всего лишь стенка матки.
Репродуктивный орган тоже могут рассекать по-разному. Если хирург – большой поклонник традиционной техники, он может сделать разрез по телу матки горизонтально, вертикально по срединной линии по методу Сангера либо лонный разрез по Фритчу, который проходит через всю матку – от одного ее края до другого.
Рукой или хирургическим инструментом врач вскрывает плодный пузырь. Если роды преждевременные, считается лучшим вариантом не вскрывать плодные оболочки, в них ребенку будет более комфортно появиться на свет, адаптация будет более легкой.
Наступает самый ответственный момент. При рождении ребенка физиологическим путем или во время хирургических манипуляций врачи одинаково волнуются, ведь вероятность травмирования плода при КС хоть и незначительная, но все-таки существует. Чтобы снизить такие риски, хирург вводит в матку четыре пальца правой руки. Если малыш расположен головкой вниз, ладонь врача подходит к затылочной части. Осторожно прорезывают головку в разрез на матке и выводят поочередно плечики. Если ребенок находится в тазовом предлежании, его извлекают за ножку или паховый сгиб. Если кроха лежит поперек, достают его за ножку.
Пуповинный канатик перерезают. Малыша отдают педиатру, неонатологу или медсестре детского отделения для взвешивания, установления прищепки на пуповину и других процедур. Если женщина не спит, то ей показывают ребенка, называют пол, вес, рост, могут приложить его к груди сразу после рождения. При хирургических родах под общим наркозом встречу мамы и малыша переносят на более позднее время, когда женщина придет в себя и оправится от анестезии.
Плаценту отсоединяют руками. Если она вросла, может потребоваться иссечение части эндометрия и миометрия. При тотальном врастании матку удаляют полностью. Также хирург проводит ревизию полости матки, проверяет, чтобы в ней ничего не осталось, проверяет проходимость цервикального канала шейки матки, если он непроходим, его расширяют вручную. Это нужно, чтобы лохии (послеродовые выделения) в послеродовом периоде могли беспрепятственно покинуть полость матки, не вызвав застоя и воспаления.
На разрезанные края матки накладывают однорядный или двухрядный шов. Предпочтительным считается двухрядный. Он более прочный, хотя времени на его наложение требуется несколько больше. У каждого хирурга своя техника наложения швов.
Главное, чтобы края раны были состыкованы как можно точнее. Тогда рубец на матке будет формироваться ровный, однородный, состоятельный, который не помешает выносить и следующую беременность.
Апоневроз принято ушивать отдельными шелковыми или викриловыми нитями либо проводить непрерывный шов. На кожу накладывают скобы или швы отдельные. Иногда кожу ушивают непрерывным косметическим швом, который получается очень аккуратным.
К сожалению, не во всех случаях беременность заканчивается физиологическими родами. Существует ряд причин, по которым естественные роды представляют серьезную угрозу здоровью и даже жизни как плода, так и самой роженицы. В таких случаях специалисты назначают женщине кесарево сечение. Поговорим о том, что это такое, в каких случаях оно является единственным возможным способом рождения ребенка, а когда противопоказано, какие виды бывают, какая анестезия применяется и т.д.
Кесаревым сечение называют метод родоразрешения, при котором ребенок извлекается из тела матери через надрез на стенке матки. Это полостная операция, в ходе которой врач при помощи специального медицинского инструментария делает надрез брюшной стенки, затем - надрез на маточной стенке, и после этого достает ребенка на свет. История кесарева сечения уходит в далекое прошлое. Говорят, что первым таким образом на свет появился сам Цезарь... Пару веков назад эта операция проводилась только лишь умершим женщинам с целью сохранения жизни ребенка. Чуть позднее кесарево стало применяться и у женщин, которые в ходе естественных родов столкнулись с какими-либо осложнениями, которые препятствовали благополучному рождению ребенка. Но если учесть, что тогда об антибактериальных препаратах и антисептических средствах люди понятия не имели, то становится очевидным тот факт, что кесарево в те времена в абсолютном большинстве случаев приводило к смерти роженицы. Сегодня, когда медицина развилась настолько, что вполне способна вылечить самые разные болезни и проводить самые сложные операции, кесарево сечение перестало быть опасным оперативным вмешательством. Более того, сегодня оно становится все более популярным. По статистике, больше 15-ти % всех беременностей заканчиваются не физиологическими родами. Это можно связать с тем, что многие женщины делают выбор в пользу кесарева, ложно считая, что эта операция окажется менее болезненной, чем роды естественным путем . Это неправильно. Природой женщине дана возможность производить на свет потомство только одним путем, и если естественные роды не запрещены акушером, то следует отдавать предпочтение им.
Любая медицинская манипуляция проводится при наличии показаний к ней. А уж полостная операция, которой и является кесарево сечение, тем более. Медиками принято делить показания к проведению этой операции на два типа:
Абсолютные.
Относительные.
Рассмотрим более подробно каждый из этих двух типов.
К абсолютным (витальным) показаниям относят такие состояние (как женщины, так и плода), при которых ведение родов естественным путем полностью исключается. К абсолютным показания к кесареву сечению относят:
Анатомическое сужение таза до 2-4 степеней. При данной патологии плод не сможет безопасно пройти через родовые пути матери. Это показание всегда приводит к плановой операции, потому что на протяжении всего периода вынашивания беременной проводят замеры таза, а ультразвуковая диагностика устанавливает размеры головки плода - самой объемной части тела. Если головка плода оказывается больше, чем возможно для безопасных родов, то врач назначает кесарево сечение.
Разрыв матки (как угрожающий, так и начавшийся). Разрыв стенки матки в большинстве случаев происходит по двум причинам: вторая беременность после кесарева, которая наступила раньше, чем спустя два года после операции, и полостные вмешательства, в результате которых на маточной стенке сформировался неполноценный рубец.
Эклампсия беременной. Это состояние еще называют поздним токсикозом или гестозом беременных. Крайне опасное состояние, при котором у женщины повышается артериальное давление до критических отметок, а лабораторные исследования обнаруживают в моче белок.
Предлежание плаценты. В норме плацента крепится либо к передней стенке матки, либо к задней, что встречается гораздо чаще. Если же плацента прикрепилась неправильно, то рождение ребенка естественным путем оказывается невозможным, потому что плацента будет перекрывать родовые пути.
Отслойка плаценты. При нормальных обстоятельствах отслойка плаценты начинается уже после того, как ребенок родился, в последнем этапе родов. В некоторых случаях отслойка происходит раньше, чем это должно было случиться. В таких случаях назначается экстренная операция. Заподозрить эту патологию можно по наличию влагалищных выделений коричневого цвета.
Ярко выраженная варикозная болезнь вен роженицы. В ходе естественных родов состояние вен будет страдать, что в итоге может привести к их тромбозу.
Наличие образований, которые закрывают родовые пути. Сюда относятся миоматозные узлы больших размеров, кисты яичников и прочие.
Деформация костных тканей костей таза вследствие механических повреждений или какого-либо заболевания.
Серьезные почечная и/или печеночная недостаточности.
Наличие у роженицы тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечные пороки .
Неправильное устойчивое положение плода в полости матки. К концу беременности плод занимает свою окончательную позицию. В норме ребенок лежит головкой вниз, а лицом "смотрит" маме в живот. Но когда плод занял поперечную позицию, оказался в полном или ножном ягодичном предлежании, или же повернулся лицом "наружу", то врач назначает кесарево.
Внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
К относительным показаниям к проведению кесарева относят такие случаи, когда существует риск того, что физиологические роды окажут негативное воздействие на состояние здоровья матери и/или ребенка. Есть общепринятый список относительных показаний, однако в любом случае выбор в пользу естественных родов или кесарева остается за узким специалистом.
Относительными показаниями могут быть:
Сужение таза 1-2-ой степеней.
Беременность, срок которой составляет более 42-ух недель при условии отсутствия начала родовой деятельности и незрелой шейке матки.
Вес плода более 4.3 кг.
Наличие хронических заболеваний у роженицы.
Герпетическая инфекция. Кесарево поможет предотвратить заражение ребенка.
Заболевания глаз. Например, миопия с серьезным повреждением глазного дна.